急性Lisfranc損傷的診治：我們還能做些什么？

顧文奇，施忠民

Lisfranc 損傷是足踝創(chuàng)傷中的重要損傷類型，尤其近年來隨著全民健身的普及，體育運(yùn)動所致的Lisfranc損傷發(fā)病率較前有所提高；另外，隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，各類高能量Lisfranc 損傷的發(fā)生率也逐年增加，為診療帶來一定的挑戰(zhàn)。Lisfranc 損傷類型多樣，涉及骨性和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)眾多，尤其是低能量的輕微損傷，常規(guī)X線檢查很難發(fā)現(xiàn)細(xì)微的撕脫骨折或跖列間分離，其漏診率極高[1]。然而一旦漏診，便可能導(dǎo)致中足不穩(wěn)及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致畸致殘率高。Lisfranc 損傷的治療難度較大，尤其是高能量損傷，常導(dǎo)致骨折移位，甚至多發(fā)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及軟骨破壞，手術(shù)復(fù)位及固定難度大、要求亦高。此外，高能量損傷還可能合并嚴(yán)重的軟組織損傷甚至開放傷，進(jìn)一步加大了治療難度，若手術(shù)時機(jī)及方案選擇不當(dāng)，便可能導(dǎo)致傷口感染、皮瓣壞死等災(zāi)難性后果，嚴(yán)重影響最終治療效果。雖然手術(shù)仍是目前治療不穩(wěn)定型Lisfranc 損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對于高能量損傷，尤其是復(fù)合體損傷或開放性損傷，即使獲得正確的診治，最終療效亦不樂觀，預(yù)后仍欠佳。鑒于此，本文將對Lisfranc 損傷的診療現(xiàn)狀進(jìn)行述評，并展望未來可能的發(fā)展方向，以進(jìn)一步提高此類損傷的臨床療效。

1 分型系統(tǒng)的優(yōu)化

Lisfranc 損傷的機(jī)制各不相同，主要分為低能量及高能量損傷兩大類，相應(yīng)的分型系統(tǒng)也各不相同。低能量的輕微損傷常由中足扭傷所致，影像學(xué)常表現(xiàn)為第1、2 跖骨基底部間隙增寬。Nunley 分型是既往最常用的輕微損傷分型系統(tǒng)[2]，其主要根據(jù)負(fù)重位X 線片上第1、2 跖骨基底部間隙及有無內(nèi)側(cè)縱弓塌陷進(jìn)行分型。最近，Haraguchi 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，跖跗關(guān)節(jié)輕微損傷并不是簡單的第1、2 跖骨基底部間隙增寬，還可表現(xiàn)為對應(yīng)的跖楔關(guān)節(jié)，甚至舟楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并提出了相應(yīng)的新分型系統(tǒng)，然而臨床上目前尚未得到廣泛推廣。高能量損傷的分型系統(tǒng)發(fā)展至今已多次優(yōu)化改良，但無論是Hardcastle 分型還是Myerson 分型，其主要針對的是韌帶型損傷所致的跖跗關(guān)節(jié)脫位，且分型主要基于冠狀面的移位，不能涵蓋所有的高能量損傷類型。

目前，Chiodo 和Myerson[4]提出的三柱分型理論已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，該分型系統(tǒng)主要基于解剖學(xué)及功能學(xué)，簡單明了，且涵蓋大部分的損傷類型，適用范圍更廣。盡管如此，此分型系統(tǒng)仍然存在一定的局限性。首先，三柱分型忽視了損傷機(jī)制及能量，針對不同損傷機(jī)制及暴力強(qiáng)度，其治療選擇及預(yù)后可能大相徑庭，因此，該分型系統(tǒng)在一定程度上限制了治療指導(dǎo)和預(yù)后判斷的作用。其次，中足損傷機(jī)制復(fù)雜，累及范圍可能較廣泛，而三柱分型系統(tǒng)只局限于狹義的跖跗關(guān)節(jié)，即跖骨與楔骨及骰骨間的對應(yīng)關(guān)系，而未涵蓋楔骨間關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)及可能同時受累的跗橫關(guān)節(jié)，忽視了“中足復(fù)合體”這一概念[5]。再次，作為單平面分型，三柱分型系統(tǒng)無法評估三維的立體損傷情況，而矢狀位的穩(wěn)定性對于跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，尤其是內(nèi)側(cè)柱，若矢狀位存在不穩(wěn)，則可能導(dǎo)致足弓塌陷甚至整個中足穩(wěn)定性的丟失，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，損傷平面亦是分型時需要考慮的重要方面[6-7]。Lau等[7]嘗試將有無矢狀位方向移位作為三柱分型系統(tǒng)的亞型，雖然最終發(fā)現(xiàn)矢狀位方向的移位并未明顯影響最終預(yù)后，但對于分型系統(tǒng)的優(yōu)化及改良仍具有一定的臨床指導(dǎo)意義。最后，目前的分型系統(tǒng)均未涉及“柱內(nèi)”及“柱間”關(guān)系。從解剖學(xué)角度而言，Lisfranc 損傷，尤其是復(fù)合體損傷，并不是簡單的跖楔關(guān)節(jié)損傷，由于楔骨間、跖骨間均存在關(guān)節(jié)[8]，損傷時可能造成整個中足框架的鏈?zhǔn)綋p傷，從而導(dǎo)致整個跖跗關(guān)節(jié)及復(fù)合體的不穩(wěn)。因此，同樣需要重視“柱內(nèi)”及“柱間”的關(guān)系。由此可見，未來對于分型系統(tǒng)尚需進(jìn)一步優(yōu)化，以期建立一個既可涵蓋所有損傷類型、三維立體的解剖學(xué)范圍及三柱相互關(guān)系，又可指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的全新分型系統(tǒng)。

2 負(fù)重影像學(xué)檢查和應(yīng)力位檢查

對于Lisfranc 損傷，尤其是隱匿性損傷或輕微損傷，普通X 線檢查的檢出率低，容易造成漏診；CT 可能存在同樣的問題。Kennelly 等[9]的研究中，對于負(fù)重?cái)z片檢查明確Lisfranc 損傷的患者，54%的CT 掃描表現(xiàn)為模棱兩可或陰性。因此認(rèn)為，普通CT 對于Lisfranc 輕微損傷的早期診斷價值有限，而負(fù)重?cái)z片檢查可有效提高診斷準(zhǔn)確性，建議將其作為一線診斷手段。De Bruijn等[10]的研究也證實(shí)，負(fù)重?cái)z片檢查具有更高的可靠性，對于任何懷疑存在Lisfranc輕微損傷或潛在不穩(wěn)者都應(yīng)進(jìn)行負(fù)重?cái)z片檢查。近年來，負(fù)重CT在足踝外科領(lǐng)域逐漸推廣應(yīng)用，在急性Lisfranc損傷的影像學(xué)診斷技術(shù)中，負(fù)重CT亦占有重要的一席之地。Sripanich等[11]提出，通過冠狀位負(fù)重CT測量內(nèi)側(cè)楔骨及第2跖骨基底部間隙的距離是一種簡單、可重復(fù)性強(qiáng)的方法，未來可應(yīng)用于Lisfranc損傷的臨床評估。同時，部分或完全負(fù)重的橫斷位CT上出現(xiàn)不對稱的λ征則可能提示存在Lisfranc韌帶復(fù)合體損傷[12]。

負(fù)重影像學(xué)檢查有助于確定跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性往往決定了最終的治療策略，而傳統(tǒng)影像學(xué)檢查可能會低估30%的跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[13]，因此，準(zhǔn)確判斷跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對于治療決策及最終預(yù)后具有重要意義。同樣，負(fù)重?cái)z片檢查是判斷跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的常用手段，尤其是進(jìn)行雙側(cè)對照，有助于提高準(zhǔn)確率。目前認(rèn)為，若雙側(cè)對照內(nèi)側(cè)楔骨-第2 跖骨基底部或第1、2 跖骨基底部間隙相差2 mm，則可能提示存在不穩(wěn)。負(fù)重CT下測量跖跗關(guān)節(jié)容積同樣可以有效鑒別不穩(wěn)定型Lisfranc 損傷，且具有較高敏感度及特異度[14]。然而，急性期患者疼痛明顯，可能難以耐受負(fù)重?cái)z片檢查，因此多在傷后7～10 d隨訪期間拍攝。

術(shù)前應(yīng)力位檢查亦是判斷跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要手段，較之負(fù)重?cái)z片檢查，應(yīng)力位檢查可更加明顯地顯示移位。雖然檢查時可能引發(fā)疼痛，但應(yīng)力位檢查仍可以在未實(shí)施麻醉的前提下進(jìn)行，且對于判斷跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較為可靠。然而，該檢查方式對于檢查者的要求較高，且在急性期損傷術(shù)前應(yīng)用相對局限。術(shù)中麻醉狀態(tài)下進(jìn)行應(yīng)力位檢查對于評估跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可能更具意義，應(yīng)加以重視。若術(shù)中應(yīng)力透視檢查明確不穩(wěn)定者，應(yīng)予以固定。

3 內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定的重要性

既往認(rèn)為，第2 跖骨基底部作為中足橫弓的“基石”結(jié)構(gòu)，對于維持中足橫弓及其穩(wěn)定性尤為重要；一旦該結(jié)構(gòu)受到破壞，即可導(dǎo)致整個中足的失穩(wěn)，因此，“基石”的重建一直被認(rèn)為是手術(shù)的重點(diǎn)。近年來，跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱的重要性逐漸引起重視。作者在關(guān)于陳舊性Lisfranc 損傷的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)柱損傷率高達(dá)72.2%[15]。而對于Lisfranc 韌帶斷裂所致的輕微損傷或隱匿性損傷，實(shí)際亦可能累及內(nèi)側(cè)柱。Haraguchi 等[3]報(bào)道了一組Lisfranc 隱匿性損傷患者，其中25%合并第1 跖楔關(guān)節(jié)損傷，另有13%的患者存在第1 舟楔關(guān)節(jié)損傷。由此可見，Lisfranc 損傷中的內(nèi)側(cè)柱累及率非常高，因此，臨床上必須重視內(nèi)側(cè)柱損傷的診斷及重建。內(nèi)側(cè)柱的重要性主要表現(xiàn)在：①就解剖結(jié)構(gòu)而言，內(nèi)側(cè)柱在矢狀面及冠狀面上都具有重要的解剖學(xué)意義。矢狀位上，由跖骨、楔骨及足舟骨構(gòu)成的內(nèi)側(cè)柱是足內(nèi)側(cè)縱弓的重要組成部分，其矢狀面的穩(wěn)定性對于整個足弓的穩(wěn)定性至關(guān)重要。一旦內(nèi)側(cè)柱存在矢狀面不穩(wěn)，內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性即可發(fā)生破壞，從而導(dǎo)致足弓塌陷及繼發(fā)性扁平足；而在冠狀面上，內(nèi)側(cè)柱又是構(gòu)成中足“榫卯”結(jié)構(gòu)的內(nèi)側(cè)支撐部分，若冠狀面存在不穩(wěn)，即可導(dǎo)致整個中足“拱頂石”結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，從而導(dǎo)致整個中足的失穩(wěn)。②就損傷機(jī)制而言，由于內(nèi)側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)強(qiáng)大而韌帶結(jié)構(gòu)相對薄弱，因此，內(nèi)側(cè)柱損傷更傾向于韌帶型損傷[16]，若暴力更強(qiáng)大，甚至可能導(dǎo)致骨折和脫位，因此，若累及內(nèi)側(cè)柱，大多為不穩(wěn)定型損傷。③就治療角度而言，內(nèi)側(cè)柱是復(fù)位和固定的起點(diǎn)。Lisfranc 損傷的復(fù)位順序由內(nèi)而外進(jìn)行，即先內(nèi)側(cè)柱，再中間柱，最后外側(cè)柱，因此，內(nèi)側(cè)柱復(fù)位和固定的質(zhì)量可能直接影響中間柱和外側(cè)柱，若內(nèi)側(cè)柱未得到解剖重建及堅(jiān)強(qiáng)固定，可能會影響到中間柱及外側(cè)柱的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致整個中足的失穩(wěn)。綜上所述，內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性對于整個中足的穩(wěn)定性而言可能具有決定性意義，臨床上處理內(nèi)側(cè)柱損傷時必須強(qiáng)調(diào)其絕對的穩(wěn)定性。

4 內(nèi)側(cè)柱的處理：固定還是融合？

內(nèi)側(cè)柱在損傷后有可能會自動復(fù)位，普通影像學(xué)檢查甚至常規(guī)CT 掃描很難判斷其穩(wěn)定性，因此，可以在麻醉狀態(tài)下檢查第1跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，或在術(shù)中予以探查。若明確存在不穩(wěn)，必須予以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定。近年來，有學(xué)者提出采用一期融合處理內(nèi)側(cè)柱損傷，并取得了較好的臨床效果[16-17]。目前認(rèn)為，除非存在較大的關(guān)節(jié)面骨塊，或有完整韌帶連接的骨塊，更建議對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行一期融合[18]。

然而一期融合可能會導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)提前退變等問題，尤其是同時融合內(nèi)側(cè)柱和中間柱，更易造成中足僵硬，且目前國內(nèi)患者對于一期融合的接受程度仍不高。因此，若能保證內(nèi)側(cè)柱固定強(qiáng)度，切開復(fù)位內(nèi)固定同樣可獲得較好的治療效果，但建議內(nèi)固定應(yīng)長時間留置，無特殊原因可不予取出。處理內(nèi)側(cè)柱時，既往常采用經(jīng)背側(cè)第1、2 跖列間入路進(jìn)行顯露，該入路的優(yōu)勢在于解剖層次較少，顯露更加清晰，復(fù)位及固定，尤其是采用背側(cè)接骨板固定更加簡單。然而，該入路也存在一定的問題：首先，由于背側(cè)軟組織覆蓋較薄，軟組織損傷嚴(yán)重或條件不佳的患者，尤其是開放傷或合并嚴(yán)重的軟組織水皰者，若手術(shù)時機(jī)選擇不佳，具有一定的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率；其次，突起的接骨板容易造成覆蓋于其表面的肌腱或軟組織激惹；最后，足部負(fù)重時的張力側(cè)位于跖側(cè)，因此，背側(cè)固定不符合張力側(cè)固定原則。近年來，有學(xué)者提出通過跖內(nèi)側(cè)入路對內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位及固定。肖偉元等[19]通過跖內(nèi)側(cè)入路跖側(cè)接骨板內(nèi)固定治療第1跖骨基底部骨折獲得良好的療效，認(rèn)為該技術(shù)對軟組織激惹少，一般不會損傷重要血管神經(jīng)，較為安全，并可在直視下復(fù)位及固定跖側(cè)骨塊，同時符合張力側(cè)固定原則。Dalal等[20]報(bào)道了采用內(nèi)側(cè)柱跖側(cè)板融合治療骨折-脫位型Lisfranc損傷，同樣獲得了良好的效果。而有關(guān)第1 跖楔關(guān)節(jié)融合的生物力學(xué)研究也證實(shí)，模擬負(fù)重時，跖側(cè)鎖定接骨板可提供更好的穩(wěn)定性[21]。因此，對于內(nèi)側(cè)柱跖側(cè)損傷的患者，可以考慮采用跖側(cè)接骨板固定。

5 彈性固定的選擇

對于Lisfranc 韌帶損傷所致內(nèi)側(cè)柱-中間柱分離的患者，自內(nèi)側(cè)楔骨向第2 跖骨基底部置入Lisfranc螺釘是經(jīng)典的治療方式。近年來，彈性固定技術(shù)在足踝外科領(lǐng)域逐漸推廣應(yīng)用，該技術(shù)同樣可用于治療內(nèi)側(cè)柱-中間柱分離的Lisfranc 損傷[22-24]，并具有一定的優(yōu)勢：①彈性固定符合生物學(xué)固定原則。即使對于微動關(guān)節(jié)，保留生理活動度仍均有一定的優(yōu)勢。同時，適當(dāng)保留微動有助于加速生物學(xué)愈合。②無需二次取出。傳統(tǒng)Lisfranc 螺釘若長期留置可能會在負(fù)重后出現(xiàn)斷裂，因此，國內(nèi)仍一般建議患者在完全負(fù)重前（術(shù)后3 個月）取出該螺釘。而采用彈性固定則可以有效避免二次取出內(nèi)固定，減少了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。③穩(wěn)定性接近于螺釘固定。Panchbhavi等[25]的尸體標(biāo)本研究證實(shí)了彈性固定的穩(wěn)定性接近螺釘固定。④避免軟組織激惹。目前亦有通過放置背側(cè)接骨板替代Lisfranc 螺釘，同樣可獲得較好的療效。但背側(cè)接骨板可能會造成軟組織激惹等問題，而采用彈性固定技術(shù)可以避免此類問題。鑒于以上優(yōu)勢，未來彈性固定可能會在Lisfranc 損傷的治療中扮演重要的角色。

韌帶重建亦是處理Lisfranc 韌帶損傷的有效方式，對于急性及陳舊性損傷均可獲得較好的治療效果，生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)了韌帶重建可以獲得較好的生物力學(xué)強(qiáng)度[26-27]。然而，韌帶重建技術(shù)要求相對較高，且采用異體肌腱移植費(fèi)用較高，而自體肌腱移植重建則可能會造成供區(qū)損傷等問題，因此，該技術(shù)在急性Lisfranc損傷的應(yīng)用中仍具有一定的局限性。

6 小結(jié)

雖然目前對于Lisfranc 損傷的治療效果較以往已有很大程度的提高，但是未來在諸多方面仍需要進(jìn)一步發(fā)展。開發(fā)一套可以涵蓋所有損傷類型、既能指導(dǎo)治療又能提示預(yù)后的分型系統(tǒng)對于治療的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化具有重要意義。術(shù)前負(fù)重?cái)z片檢查及應(yīng)力位檢查有助于提高損傷檢出率，負(fù)重CT 可能在未來Lisfranc 損傷的影像學(xué)診斷中扮演重要的角色，但是仍要高度重視術(shù)中的評估，尤其是內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性的評估，對于最終療效具有重要意義，若明確不穩(wěn)，必須予以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，甚至一期融合。此外，彈性固定技術(shù)對于Lisfranc 韌帶損傷的患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢，是未來發(fā)展的一大方向。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突