PBL教學模式聯(lián)合臨床路徑在肝膽外科臨床教學中的應(yīng)用

羅 放，吳小建，王學虎，朱方玉，朱浩然

(重慶醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016)

臨床見習是醫(yī)學教學中的重要組成部分，是醫(yī)學生從基礎(chǔ)理論學習到臨床實踐轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)。以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-based learning, PBL)已成為國際醫(yī)學教育改革的熱點和趨勢，它是一套設(shè)計學習情境的完整方法，最早起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育。PBL教學對培養(yǎng)學生主動學習、分析和解決問題的能力非常有效。近幾年我國部分醫(yī)學院對PBL教學進行了有效的探索并取得了較好的效果。臨床路徑(Clinical pathway, CP)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與程序，是一種有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)為指導(dǎo)，促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異并降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[1]。在臨床醫(yī)學工作中，臨床路徑已經(jīng)成為疾病診治的“金標準”。

肝膽外科臨床見習教學是臨床醫(yī)學生接觸肝膽外科臨床疾病理論聯(lián)系實際的重要階段。面對肝膽外科復(fù)雜的病種，讓學生在短期內(nèi)迅速掌握大量，復(fù)雜的疾病知識，必須掌握某些疾病的臨床路徑。但是單靠傳統(tǒng)的“填鴨式”教學，學生死記硬背，學習過程枯燥，效果欠佳。

在本教學試驗中，作者及團隊在肝膽外科臨床見習教學中率先以PBL教學模式為工具，靈活引入并學習相關(guān)疾病的臨床路徑，使學生能夠更好的掌握該病的診斷與治療規(guī)范，在臨床見習中取得了較好的學習效果。

1 對象與方法

1.1 教學對象與分組

在肝膽外科見習的均為2010級重慶醫(yī)科大學五年制本科生，采用雙盲法，每個輪轉(zhuǎn)周期均按學號單雙號分組，單號學生為傳統(tǒng)組(對照組)，雙號學生為PBL教學模式結(jié)合CP組(實驗組)，每組20人。見習輪轉(zhuǎn)周期為4周，共2個輪轉(zhuǎn)周期。其實驗組與對照組在年齡、性別分布及理論課《外科學Ⅰ》的平均成績經(jīng)統(tǒng)計學分析無明顯差異。其中實驗組分為4個小組，每組5人，采用PBL教學模式結(jié)合CP教學；對照組分為4個小組，每組5人，采用傳統(tǒng)教學模式講解CP，聯(lián)系病人，供學生學習。

1.2 教學方法

本教學試驗中，所有實驗組及對照組均選取了膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎這個疾病進行實踐。 PBL教學模式結(jié)合CP組：為了使學生對該病有初步了解，帶教教師僅對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的進行概括性的介紹，主要講解膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的基本定義；我院收治該病的情況；講述該病的嚴重性，對患者及家屬帶來的經(jīng)濟及社會負擔等。但不講解該疾病的各種(包含標準臨床路徑)診斷及治療方法。然后由學生積極主動的自由提問，帶教教師將問題歸納為流行病學方面的、診斷方面的、治療方面的、預(yù)后方面的四大類，由學生帶著這些驅(qū)動問題(driving question)進行臨床見習，帶教教師和學生一起在看病人，治療病人的過程中尋找答案，通過現(xiàn)象探索本質(zhì)。每個輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，指導(dǎo)學生歸納總結(jié)出這些問題的答案，如果學生發(fā)現(xiàn)新問題后繼續(xù)進行臨床見習探索。在所有見習周期結(jié)束后，由學生做出關(guān)于該疾病診斷、治療等的最后總結(jié)，比較不同診治措施之間的差異。之后，帶教教師提出臨床路徑(CP)這一概念，并將膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床路徑講授給學生，與學生歸納總結(jié)，對比CP金標準與學生自己總結(jié)的標準有哪些差異，提出問題，學生主動查閱相關(guān)文獻并解決問題，從而獲得對該疾病的全面認識。

傳統(tǒng)組。采用傳統(tǒng)教學方式，帶教教師先以課堂形式授課，引入CP概念，講解該疾病的臨床路徑標準，包括：選擇治療方案的依據(jù)(明確患者有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、無明確手術(shù)禁忌癥、征得患者及家屬的同意)；術(shù)前準備(必須檢查的項目如：三大常規(guī)、凝血、胸片、心電圖、肺功能、腹部超聲等)；預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機；手術(shù)的時間；出院標準(無明顯腹痛，發(fā)熱；切口愈合好，無感染，無并發(fā)癥)。其次由帶教教師根據(jù)科室病人的情況，結(jié)合CP，對該病進行介紹。最后由帶教教師帶領(lǐng)見習學員對新入院CP的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者進行病史詢問、體格檢查；學生在帶教教師的指示下開具相關(guān)醫(yī)囑，跟隨帶教教師查房并在帶教教師的要求下書寫相關(guān)病例。

教學效果評價。教學效果評價為全部輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束后，兩組學生在帶教教師統(tǒng)一安排下，采用閉卷考試，問卷調(diào)查，及見習書寫心得體會三種形式來考核。考試內(nèi)容具體包括了膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的基本知識(30分)，該病的臨床路徑的制定及依據(jù)(30分)，以及該病的最新診斷及治療進展(40分)等基礎(chǔ)+開放性問題構(gòu)成試卷內(nèi)容。評卷人邀請4名科室在該病的診治有聲望的專家進行盲評，獲得平均分作為學生的最終成績。

統(tǒng)計學方法。所有應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗，P值<0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PBL教學模式結(jié)合CP組和傳統(tǒng)組的出科考試總成績及統(tǒng)計學分析情況見表1

試卷分析后發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CP組與傳統(tǒng)組在疾病基礎(chǔ)知識方面這一塊的成績沒有統(tǒng)計學差異(25.05±0.47，及25.23±0.55，滿分30，P=0.805)；兩組在CP臨床路徑的制定及依據(jù)，以及目前該病的最新治療進展方面等開放性問題的總分上差異顯著(60.64±0.48，56.32±0.71，滿分70，P<0.05)

表1 PBL結(jié)合CP組和傳統(tǒng)的出科考試成績

注：#PBL+CP組相比較，P<0.05

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷40份，問卷回收率 100%，全部為有效問卷。比較PBL模式結(jié)合CP組和傳統(tǒng)組，發(fā)現(xiàn)PBL+CP組學生對于教學靈活性、學習興趣的培養(yǎng)、獨立解決問題的能力、創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作能力以及信息檢索的能力方面提高明顯(表2，P<0.05)；而在教學內(nèi)容、教學環(huán)境、教師知識水平、語言表達能力及師生溝通及交流等方面，PBL聯(lián)合CP組及傳統(tǒng)組沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差別(表 2，P>0.05)。

2.3 見習心得體會評價

見習結(jié)束后，收到實驗組及對照組書寫的心得體會各20份，全部有效，由帶教教師及教學秘書共同閱讀、評價。PBL教學模式結(jié)合CP模式組的學生相對于對照組學生更多的提到“創(chuàng)新能力提高(19/20份，實驗組；12份/20份，對照組)”，“疾病掌握更牢靠(20/20份，實驗組，14/20份，對照組)”，以及“團隊協(xié)作及溝通能力增強(19/20份，實驗組，11/20份，對照組)”這些結(jié)論與問卷調(diào)查結(jié)論呈現(xiàn)一致性。

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展及相關(guān)學科領(lǐng)域的不斷更新進步，醫(yī)學教育的模式也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式越來越不能適應(yīng)臨床醫(yī)學教學的需求和發(fā)展方向。隨意性、灌輸性是傳統(tǒng)臨床醫(yī)學帶教最大的弊端，帶教教師和學生難以明確各自的目標和要求，學生學習隨意，死記硬背，缺乏學習的主動性和積極性，導(dǎo)致學到的東西零散不系統(tǒng)，背離教學大綱等。有的帶教教師照本宣科，課上遇到什么教什么，課上沒遇到的就不予教授。使得學生的分析能力、推理能力、創(chuàng)新能力以及對知識的拓展能力明顯受限。PBL教學模式起源于上世紀60年代，逐漸被全世界廣泛的接納和采用，成為國際醫(yī)學教學中被重點強調(diào)和推廣的教學方法?，F(xiàn)代醫(yī)學的特點注定了醫(yī)學教育要以學生為主體，教師為主導(dǎo)，培養(yǎng)能力為中心[2-3]。因此，以學生為主體的PBL教學模式必然成為我國臨床醫(yī)學教育的發(fā)展重點。臨床路徑以循證醫(yī)學作為依據(jù)，是一種單病種質(zhì)量管理方法，在美國、歐洲以及日本等發(fā)達國家已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用，據(jù)文獻報道，在美國已有60%以上的醫(yī)院應(yīng)用了這一方法[4]。臨床路徑模式帶教對于醫(yī)學生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，形成標準化、規(guī)范化、科學化的臨床思維方式，初步掌握循證醫(yī)學知識有著重要的作用。但是，如果臨床醫(yī)生不能深刻領(lǐng)會理解CP的意義，像臨床指南一樣照搬照用，將極大束縛臨床醫(yī)生的創(chuàng)新思維，影響醫(yī)療效果。

我們已經(jīng)證實PBL教學模式能夠提升臨床醫(yī)學生的創(chuàng)新意識及創(chuàng)新思維。并且，在團結(jié)協(xié)作能力及信息分析能力這些當代醫(yī)學生所必備品質(zhì)上，學生均感到提升很大，收獲很多。PBL結(jié)合臨床路徑使得臨床醫(yī)學教育既能夠符合臨床醫(yī)學的科學性、嚴謹性、規(guī)律性，又能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)學教育的創(chuàng)新，提升帶教效果。肝膽外科作為普外科的重點科室，疾病多且復(fù)雜，做好相關(guān)的臨床帶教工作將使尚未進入臨床實習的學生更好的理解及鞏固相關(guān)知識，全面深入理解肝膽外科的臨床路徑，提高學生的專業(yè)素養(yǎng)。

此外，通過本次教學實驗，作者及團隊認為PBL模式結(jié)合CP教學應(yīng)用于肝膽外科見習帶教，也能讓帶教教師采取更規(guī)范的帶教模式，督促帶教教師做到為人師表、以身作則、充分體現(xiàn)肝膽外科醫(yī)生必須具備的優(yōu)良品質(zhì)。

總之，在肝膽外科見習帶教中運用PBL模式結(jié)合CP教學可提高臨床醫(yī)學生的學習成效，提高學生創(chuàng)新意識及團隊合作意識，并且能夠提高肝膽外科的教學質(zhì)量。由于PBL模式結(jié)合CP教學的有效性，值得所有臨床科室進一步推廣和研究。

參考文獻：

[1]Kitchiner D J, Bundred P E. Clinical pathways [J ].The Medical journal of Australia, 1999 , 170( 2 ) : 54-55.

[2]宮 亮,楊和平,胡建林,等.以PBL為基礎(chǔ)的情景教學在呼吸科臨床見習中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2008,8(5):998-1000.

[3]王愷斌.PBL設(shè)計性實驗教學模式的教學效果評價[J].醫(yī)學教育探索,2011,10(2):173-176.

[4]齊德廣,秦銀河,李書章,等.膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑實施效果分析[J].第三軍醫(yī)大學學報,2003,25(12):1092-1094.