免疫組化在纖支鏡活檢標(biāo)本小細(xì)胞肺癌病理診斷中的應(yīng)用

張娜　王志敢

摘要：目的 探討纖支鏡活檢標(biāo)本小細(xì)胞肺癌的臨床、病理形態(tài)學(xué)和免疫組化特征。方法 對(duì)31例纖支鏡活檢確診的小細(xì)胞肺癌進(jìn)行回顧性分析，以經(jīng)典型類癌、不典型類癌、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌及惡性淋巴瘤各1例作為對(duì)照，復(fù)習(xí)其臨床病理資料及免疫組化結(jié)果。結(jié)果 小細(xì)胞肺癌細(xì)胞常陽性表達(dá)TTF1、AE1/AE3、SY、CgA、CD56，KI67核增殖指數(shù)多在50%以上，余抗體LCA、CD20、CD3、ALK、CD30、RCC、VIM、CD10陰性。結(jié)論 免疫組化對(duì)纖支鏡活檢標(biāo)本小細(xì)胞肺癌的病理診斷很有幫助，并能與其他肺原發(fā)或轉(zhuǎn)移小細(xì)胞性惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。

關(guān)鍵詞：纖支鏡；活檢；小細(xì)胞；腫瘤；免疫組化；病理診斷

肺癌是我國(guó)最常見惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率和病死率不斷上升。小細(xì)胞肺癌（SCLC）占全部肺癌的15%～20%，是一種高度惡性腫瘤，生長(zhǎng)迅速，可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，目前主要采取以化療和放療為主的綜合治療措施[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步和臨床需求，纖支鏡活檢技術(shù)在肺部疾患如腫瘤病理診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。多數(shù)情況下，SCLC經(jīng)過病理醫(yī)師光鏡下閱片就能得到確診。少數(shù)情況下因腫瘤細(xì)胞量少、壞死及受機(jī)械擠壓變形等因素的影響，難于僅憑HE切片確診，此時(shí)需借助免疫組化標(biāo)記進(jìn)行輔助診斷，并與肺原發(fā)系列小細(xì)胞性惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年1月我院收治的經(jīng)纖支鏡活檢確診的小細(xì)胞惡性腫瘤患者，共35例，其中住院患者33例，門診2例，男性25例，女性10例。確診為SCLC的31例，經(jīng)典型類癌1例，不典型類癌1例，轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌（RCC）1例，ALK+間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）1例。臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生頻率高低依次為咳嗽、氣促、痰血或咯血、胸痛、胸悶，個(gè)別伴發(fā)熱、聲嘶，無明顯肺部癥狀2例。臨床首診為肺癌的22例，結(jié)核3例，炎癥6例；"高血壓病"、"四肢乏力"、頸部腫塊各1例，因反復(fù)上腹痛伴黑便而診斷為"消化性潰瘍"1例。上述所有不同類型肺原發(fā)癌的患者年齡40～78歲，平均60.53歲，伴有不同程度胸腔積液的5例。肺癌TNM分期，30例處于Ⅲ、Ⅳ期，3例Ⅱ期（含經(jīng)典型和不典型類癌各1例）；RCC和ALCL患者均為男性，年齡分別76和49歲。

胸部CT：多表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊狀、斑片狀或大片密度增高影或占位，伴或不伴支氣管閉塞或狹窄及肺不張。部分病例縱膈或肺門淋巴結(jié)增大考慮轉(zhuǎn)移；影像學(xué)提示肝轉(zhuǎn)移的2例，其中1例同時(shí)伴右腎上腺轉(zhuǎn)移。支氣管活檢部位：右上葉3例，右中葉2例，右下葉6例，右中下葉3例，右主1例，左上葉3例，左下葉6例，左舌葉4例，左主4例。表現(xiàn)為新生物生長(zhǎng)的20例，其中伴支氣管堵塞者8例，伴管腔狹窄者12例；粘膜顆粒狀或粗糙者11例?；顧z易出血者14例。

1.2方法 標(biāo)本均經(jīng)過4%的中性甲醛固定、石蠟包埋及常規(guī)連續(xù)切片。切片經(jīng)脫蠟、水化后放入PBS沖洗，檸檬酸緩沖液中微波處理修復(fù)；以3%的過氧化氫室溫孵育10 min阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，依次加入抗體室溫孵育，PBS沖洗，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，光鏡下觀察。用已知的陽性切片作為陽性對(duì)照，PBS代替一抗作為空白對(duì)照。全部單克隆抗體SP法試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.3免疫組化判讀 結(jié)果由兩位病理醫(yī)師獨(dú)立觀察每張免疫組化切片后做出判斷。CD56、CgA、Syn、CD10、CD30、RCC的陽性表達(dá)均為細(xì)胞膜和（或）胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒沉積；ALK陽性定位于胞質(zhì)/胞核；LCA、CD20、CD3陽性定位于包膜；Vim陽性定位于胞質(zhì)；TTF-1、Ki67陽性定位于細(xì)胞核。陽性表達(dá)判斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[2]。

2結(jié)果

2.1巨檢 組織1～8粒，每粒組織直徑0.01～0.1 cm，灰白色或灰白灰褐色。

2.2鏡檢 31例確診的SCLC活檢標(biāo)本，光鏡下最突出的特征：粘膜下纖維間質(zhì)或平滑肌束中見胞核深染、異型、小的瘤細(xì)胞呈不規(guī)則巢狀、條索狀或片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，胞核圓形或卵圓形淋巴細(xì)胞樣、雀麥形或因受擠壓而成不規(guī)則形，擠壓嚴(yán)重的牽拉呈深藍(lán)色絲狀，染色質(zhì)致密、細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，瘤細(xì)胞僅2～3倍淋巴細(xì)胞大小。少數(shù)病例可見瘤細(xì)胞圍繞血管排列和菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，或伴有不同程度腫瘤性凝固性壞死。間質(zhì)改變有瘤組織中可見較多血管增生，多為擴(kuò)張的毛細(xì)血管或血竇，并伴有癌性纖維間質(zhì)反應(yīng)。因染色較深，核分裂像計(jì)數(shù)不易判斷。上述患者均同時(shí)進(jìn)行纖支鏡刷片細(xì)胞學(xué)檢查作為對(duì)照，涂片發(fā)現(xiàn)SCLC的有16例，高疑11例；發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，傾向鱗癌的1例；未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的3例。陽性率90.3%。

經(jīng)典型類癌患者，光鏡下見瘤組織排列呈緞帶樣、條索狀，小的玫瑰花環(huán)樣微小腺泡狀或器官樣，間質(zhì)富于血竇，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和、單形性明顯，胞漿較豐富、透明或粉紅色顆粒樣；胞核圓形、多角形或梭形，染色質(zhì)粗糙點(diǎn)彩狀（椒鹽狀），偶見小的核仁。核分裂像1～2個(gè)/10 HPF，腫瘤壞死不明顯。

不典型類癌患者鏡檢：瘤組織呈不規(guī)則巢狀、片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，或圍繞血管排列，瘤細(xì)胞異型性比經(jīng)典型類癌更明顯，核漿比更高，可見明顯核仁。瘤巢中央見小灶粉刺樣壞死。核分裂像多>5個(gè)/10 HPF。

肺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者鏡檢：瘤組織呈不規(guī)則巢狀、腺泡狀、條索狀或片狀排列，瘤細(xì)胞胞漿透亮，胞核中位，圓形或卵圓形，淋巴細(xì)胞大小，無明顯異型性。無腫瘤壞死，核分裂不易見，間質(zhì)富于血管或血竇，并見較多新生血管。

惡性淋巴瘤患者鏡檢：粘膜下見深染明顯異型淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，沒有成巢的特點(diǎn)，瘤細(xì)胞大、胞界清楚，核圓形或腎形，核仁顯著，伴有小血管增生，部分瘤細(xì)胞已擠壓變形。該病例除了發(fā)現(xiàn)雙肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左頜下腫大淋巴結(jié)一枚，約1.5 cm×2.0 cm大小，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，取活檢證實(shí)為惡性淋巴瘤，與纖支鏡活檢病變一致。

2.3免疫組化結(jié)果 SCLC組別中，4例未做免疫組化標(biāo)記，因光鏡下形態(tài)學(xué)典型而直接診斷為SCLC，余27例均行免疫組化檢測(cè)，結(jié)果為CK、CD56恒定陽性；TTF1除了1例弱（+），2例陰性外均彌漫強(qiáng)（+），陽性率92.6%；Syn僅1例陰性表達(dá)，陽性率96.3%；CgA陰性者4例，弱陽性3例，陽性率85.2%；Ki67核增殖指數(shù)多數(shù)病例>50%，少數(shù)病例30%左右。

經(jīng)典型和不典型類癌細(xì)胞CD56、Syn、CgA、CK均（+）和TTF1（-），Ki67陽性率分別為1%和15%；轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌表達(dá)RCC、CD10、Vim、AE1/AE3；ALCL陽性表達(dá)CD3，CD30和ALK。

2.4病理診斷 確診SCLC共31例，經(jīng)典型類癌和不典型類癌各1例，轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌1例，ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例。

2.5隨訪 經(jīng)典型和不典型類癌患者均行手術(shù)根治性切除，隨訪2年無復(fù)發(fā)；SCLC多為患者20例轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)行正規(guī)輔助放、化療，5例進(jìn)行了姑息性手術(shù)切除，6例放棄治療，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，死于惡病質(zhì)或廣泛轉(zhuǎn)移的23例，5例仍健在，3例因家屬拒絕而失訪。轉(zhuǎn)移性RCC患者隨訪2年已全身廣泛轉(zhuǎn)移仍健在，ALCL正規(guī)化療5周期腫瘤無進(jìn)展。

3討論

纖支鏡活檢適用于中央型肺癌的診斷，SCLC診斷的確立，多數(shù)情況下有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生通過光鏡觀察HE切片就能得到確診。少數(shù)情況下因?yàn)樗蜋z組織少，組織嚴(yán)重?cái)D壓變形或因壞死多而影響診斷。此時(shí)通過免疫組化標(biāo)記往往能幫助確診。常用抗體有TTF1，Syn，CgA，CD56，AE1/AE3，Ki-67和LCA。SCLC多為前5項(xiàng)抗體陽性，Ki-67核增殖指數(shù)高表達(dá)，LCA陰性。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)組免疫組化檢測(cè)結(jié)果分析，SCLC恒定陽性的抗體有CD56和AE1/AE3，個(gè)別也有TTF1、Syn、CgA陰性表達(dá)的情況，此時(shí)聯(lián)合此五項(xiàng)抗體檢測(cè)有助于確診，而且陽性抗體項(xiàng)目越多越支持診斷。KOTOGIANNI等[3]研究20例SCLC活檢標(biāo)本結(jié)果顯示，該組織中CD56均呈陽性表達(dá)，甚至受擠壓部分的腫瘤組織中CD56也有較高的表達(dá)。HIROSHIMA等[4]研究顯示，TTF1是SCLC的一種敏感而特異的免疫標(biāo)記物，其陽性表達(dá)率為80%～90%。本組為92.6%，略高于上述水平。作為傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，本研究中Syn、CgA的陽性表達(dá)率要比以往文獻(xiàn)報(bào)道的水平偏高，且由于此兩項(xiàng)抗體表達(dá)的高特異性，應(yīng)用Syn及CgA對(duì)SCLC的協(xié)助診斷很有幫助。此外，纖支鏡刷片配合活檢，能相互補(bǔ)充，提高SCLC診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)典型類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌同屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分別相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)（或高、中、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌），上述3種腫瘤具有惡性程度和侵襲性生物學(xué)行為由低到高，核分裂像由少到多，腫瘤壞死有少或局限到廣泛的特點(diǎn)。

肺轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的診斷的確立，光鏡下組織學(xué)形態(tài)是基礎(chǔ)，比如透明細(xì)胞巢，瘤細(xì)胞異型性小，血竇豐富。追問病史，本例患者既往有腎癌腎切除病史，影像學(xué)提示雙肺、雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)改變，考慮轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合免疫組化RCC，CD10，Vim，AE1/AE3表達(dá)，最終確診為肺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，絕大多數(shù)肺惡性淋巴瘤為B細(xì)胞來源的低度惡性MALT淋巴瘤，其次為淋巴瘤樣肉芽腫病，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤極其少見。間變性大細(xì)胞淋巴瘤極罕見，至2011年3月，報(bào)道僅10多例。患者年齡27～58歲，無性別差異[5]。臨床表現(xiàn)多為肺實(shí)質(zhì)單個(gè)結(jié)節(jié)，亦可為雙側(cè)多結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小1.1～5.0 cm，有的在支氣管內(nèi)形成息肉樣包塊?；颊呖捎邪l(fā)熱、咳嗽、體重減輕。病理改變?yōu)榇蟮牧馨蜆恿黾?xì)胞在肺實(shí)質(zhì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，肺泡壁增寬，并在肺泡腔內(nèi)播散。瘤細(xì)胞大，間變明顯，胞界清楚，胞質(zhì)嗜酸性或嗜堿性，似上皮細(xì)胞，核呈圓形或腎形，核仁顯著，亦可見雙核及多核瘤細(xì)胞。其間可混雜多少不等的小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性和中性粒細(xì)胞。ALCL免疫組化特征：瘤細(xì)胞LCA大多（+） ，T細(xì)胞標(biāo)記CD3大多（+），CD30100%強(qiáng)陽性（細(xì)胞膜及Golgi區(qū)），ALK（+），CD20及CD15（-），CK（-）。

總之，免疫組化在協(xié)助診斷肺小細(xì)胞性惡性腫瘤特別是SCLC方面起到舉足輕重的作用。確診依賴于病理醫(yī)生扎實(shí)的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，適當(dāng)?shù)拿庖呓M化抗體的選擇。免疫組化運(yùn)用得當(dāng)，將極大地提高腫瘤病理診斷準(zhǔn)確率和有效進(jìn)行鑒別診斷。

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編輯/張燕