連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉在下肢使用止血帶手術中的比較

邱述維

【摘要】目的 主要探討連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）和腰硬聯合麻醉（CSEA）在下肢使用止血帶手術中的效果比較。方法隨機將50例下肢使用止血帶手術病人分為兩組。 A組實施CEA；B組實施CSEA每組25例，對比兩組麻醉效果及不良反應。結果 B組麻醉起效時間和脊神經阻滯上界平面時間比A組少（P﹤0.01），B組麻醉阻滯效果優(yōu)于A組，對止血帶的感受B組優(yōu)于A組。結論 腰硬聯合麻醉誘導快，阻滯完善，滿足長時間手術的需要，下肢使用止血帶手術麻醉，腰硬聯合麻醉更適合。

【關鍵詞】連續(xù)硬膜外麻醉；腰硬聯合麻醉；下肢手術；止血帶

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0092-02

下肢手術常需使用止血帶，然而臨床發(fā)現止血帶使用后可造成缺血性疼痛，血壓升高，出現躁動冷汗，疼痛難忍，使手術操作困難。針對以上情況，采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉兩種麻醉方法，觀察哪種方法更具有優(yōu)越性。

1 臨床資料

臨床資料下肢適用止血帶手術病人50例，其中包括脛骨骨折16例，跟骨骨折7例，髕骨骨折8例，內外踝骨折10例，股骨下段內固定取出1例，膝關節(jié)滑囊切除5例，距骨骨折3例。男36例，女14例，年齡15-66歲，無手術及麻醉禁忌癥，ASA I-II級隨機分為兩組，每組25例病人身高體重等一般情況均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

2 方法

2.1麻醉方法

兩組均于麻醉前禁食6小時，麻醉前30分鐘肌注安定10mg，， 阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測記錄血壓，血氧飽和度，心率，心電圖。常規(guī)吸氧，開放輸血器靜脈通路。A組使用硬膜外穿刺包（18G硬膜外穿刺針），患者取側臥位，健側屈膝，患側在上或在下以病人舒適為度，于L2-3或L3-4間隙穿刺，進入硬膜外腔后，確定后接注射器注射2%利多卡因5ml，然后向頭側置管3.5cm 固定，5分鐘后采用針刺法測試平面，平面出現后，再推注第二次劑量2%利多卡因10ml[1]。在等待麻醉效果期間，束止血帶于大腿上2/3處，切皮前用彈力繃帶自足部開始向近心端加壓重疊纏繞驅血，直到止血帶處，然后充氣，充氣壓力為充氣前患者的收縮壓+100-150mmHg，手術主要操作步驟結束或止血帶充氣時間達到120min時放氣，放氣過程要緩慢，歷時1.0-1.5min[2]。B組選用腰硬聯合麻醉包（18G硬膜外穿刺針，25G筆尖式腰麻針），患者取側臥位，頭高腳低位，頭前屈墊枕。健側屈膝，一般選間隙L2-3或L3-4，嚴格消毒。硬膜外穿刺成功后，經硬膜外穿刺針置入腰麻針，緩慢穿破蛛網膜見腦脊液，若未見腦脊液可囑患者咳嗽，促使腦脊液流出，見腦脊液后推注0.75%布比卡因1.7ml+50%GS0.3ml的混合液2ml.。注葯時間約45-60秒鐘，退出腰麻針后向頭側置人硬膜外導管3.5cm并固定，束止血帶與止血帶充放氣方法同上，手術時間過長時可由硬膜外導管注人2%利多卡因，劑量按手術需要酌情增加[3]。

2.2臨床觀察指標

記錄兩組（1）麻醉顯效時間和局麻藥用量（2）麻醉效果（3）對止血帶的感受（4）術中生命體征（5）止血帶使用時間

2.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（X±S）表示，數據對比采用t檢驗與χ2檢驗。p<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

3 結果

麻醉顯效所需時間A組10—25分鐘，B組2—5分鐘，兩組比較P<0.01，局麻藥用量A組2%利多卡因15ml，根據病人情況而異，有的達到25ml或更多，B組0.75%布比卡因1.7ml硬膜外追加2%利多卡因5ml即能完成手術，兩組比較P<0.05。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況如表1所示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著。

4討論

連續(xù)硬膜外麻醉雖然是下肢手術常用的麻醉方法，術前術中生命體征波動小、平穩(wěn)，但麻醉起效慢阻滯不完善。硬膜外麻醉效果受多種因素影響，從解剖上腰椎部硬膜外腔并無骶、尾神經通過，L5～S1硬膜處充滿的脂肪可能構成“橫隔”，當在“橫隔”上方阻滯時，可因脂肪“橫隔”妨礙藥液向下擴散而造成骶叢神經阻滯失??；由于硬膜外間隙中血管極其豐富，藥物在其中很容易被吸收，影響麻醉效果，在穿刺置管時易損傷血管引起出血，或導管留滯于血管致麻醉失?。涣硗?，置管時在硬膜外間隙可出現銳角曲折，管端串入并埋藏于椎旁孔內或繞行并留滯于硬膜外腹側間隙內等，均可導致麻醉作用不全或失敗。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滯每個脊神經節(jié)段所需局麻藥量為3 ml，所以單純實施硬膜外麻醉的局麻藥總量理論需要20～30 ml，很難避免局麻藥的中毒危險。腰硬聯合麻醉雖然操作稍復雜一點，但是它結合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有腰麻鎮(zhèn)痛的可靠性，又有硬膜外麻醉不受時間的控制，還可術后鎮(zhèn)痛。本文表明（1）腰硬聯合麻醉起效快阻滯完善，因有腦脊液作指征，成功率高，如麻醉平面或時間不足可用硬膜外麻醉補充，麻醉效果好。（2）局麻葯用量少，不易發(fā)生局麻藥中毒，多數病例使用0.75%布比卡因1.7ml即可達到滿意效果。（3）肌松完全，對手術應急反映小，減少輔助藥應用，提高麻醉安全性。（4）因硬脊膜穿刺針細針眼小，腦脊液漏出少，所以術后頭痛發(fā)生率低。腰穿針經硬膜外穿刺針進入，不再與皮膚接觸，避免將異物帶入蛛網膜下腔，可能引起的無菌性炎癥。（5）下肢止血帶一般束與大腿上2/3處，若手術區(qū)在小腿或足部時硬膜外麻醉對止血帶引起的不適麻醉效果達不到，而腰硬聯合麻醉作用完善，即使對于手術時間較長病人，可經硬膜外導管追加局麻藥，以保證手術順利進行，且可提供術后鎮(zhèn)痛。所以腰硬聯合麻醉用于下肢使用止血帶手術是一種可行的、完全有效的麻醉方法。

參考文獻：

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