卡氏肺橐蟲(chóng)性肺炎的診斷和重癥卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的綜合治療

黃高曉

【摘要】目的：探討卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的臨床診斷與治療方法以及重癥卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的綜合治療方法。方法：以自2009年到2013年來(lái)我院就診的10名卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎患者的病情狀況進(jìn)行觀察分析和總結(jié)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、支氣管影像等進(jìn)行分析，尋找綜合治療的辦法。結(jié)果：經(jīng)過(guò)肺泡灌洗檢出卡氏肺囊蟲(chóng)的占2人，經(jīng)過(guò)纖支鏡肺組織檢測(cè)發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)患者6人，通過(guò)PCR檢測(cè)法檢測(cè)出卡氏肺囊蟲(chóng)患者2名，為患者進(jìn)行胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺炎癥狀的占60%，通過(guò)CT檢查，肺部表現(xiàn)出毛玻璃樣癥狀的占50%，肺泡影像檢查顯示出肺炎癥狀的患者占33%，對(duì)卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎患者的治療以服用復(fù)方磺胺甲噁唑?yàn)橹鳎?0名患者中有兩人因?yàn)楹粑绹?yán)重受到感染而導(dǎo)致呼吸衰竭搶救無(wú)效死亡，其余8名患者均得到治愈，呼吸系統(tǒng)正常。結(jié)論：卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎患者的臨床表現(xiàn)不具有特異性，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室的檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特異性，從胸片的檢查結(jié)果可以看出卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的癥狀，治愈確診則需要作進(jìn)一步的CT檢查，疾病的確診依據(jù)是支氣管鏡檢查肺部組織是否檢查出卡氏肺囊蟲(chóng)，其中，PCR是一種高效的檢查方法，應(yīng)該在臨床診斷中予以推廣，治療則以復(fù)方磺胺甲噁唑?yàn)橹鬟M(jìn)行綜合治療就可以得到比較好的效果。

【關(guān)鍵詞】卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎；診斷；綜合治療；復(fù)方磺胺甲噁唑

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）12-0008-03

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎是一種在并發(fā)性免疫力下降患者中發(fā)病率比較高的肺部疾病，發(fā)病原因是卡氏肺囊蟲(chóng)，故名卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎[1]，此外，此病在經(jīng)過(guò)腎移植的患者中也極容易發(fā)生。此種肺炎的致死率極高，而且由于發(fā)病具有隱匿性，在早期不容易被發(fā)現(xiàn)，如果得不到及時(shí)的救治，死亡率是百分之百，常見(jiàn)的癥狀是干咳、氣短和發(fā)熱等，非常容易被誤診，所以對(duì)于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確的診斷和及早的治療顯得尤為重要，本文以自2009年到2013年來(lái)我院就診的10名卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎患者為研究對(duì)象，探討卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的臨床診斷與治療方法以及重癥卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎的綜合治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究以2009年到2013年來(lái)我院就診的10名卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎患者為研究對(duì)象，入院前均已確診，其中男性患者6名，女性患者4名，年齡區(qū)間在15-50歲之間，這10名患者中同時(shí)并發(fā)艾滋病的患者有4人（40%），并發(fā)惡性腫瘤晚期的患者4名（40%），并發(fā)重度肺部感染的患者有2名（20%），10名患者在年齡、性別以及癥狀等方面不具有明顯差異，具有可比性。

所有的患者都表現(xiàn)出了全身乏力、酸痛、厭食、發(fā)熱和腹脹的癥狀，之后相繼出現(xiàn)了咳嗽、呼吸困難、胸悶氣喘的癥狀，其中有兩名患者發(fā)展為重度呼吸道感染，雖然進(jìn)行了接力搶救但仍然表現(xiàn)顯出了明顯的呼吸衰竭現(xiàn)象，其余8名患者的癥狀在藥物的治療和控制下沒(méi)有發(fā)生惡化，并逐漸好轉(zhuǎn)，相繼在治療后的半個(gè)月到一個(gè)月內(nèi)痊愈出院，患者在患病早期的肺部聽(tīng)診結(jié)果正常，進(jìn)入中后期或癥狀加重時(shí)可以接受到干濕性啰音。

1.2卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的診斷方法

對(duì)于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的診斷是治療的重要環(huán)節(jié)，為了避免出現(xiàn)誤診的情況需要進(jìn)行多方面多角度的、詳細(xì)的檢查。

首先需要對(duì)患者的血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析。

接著做胸部CT檢查。

最后是病原體的檢查。

1.3卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的綜合治療方法

對(duì)所有入院的卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者，要求其在住院期間以臥床休息為主，將其所在病房與其他病房進(jìn)行隔離，醫(yī)院護(hù)理工作人員需要幫助患者保持呼吸道的順暢和氣道的濕潤(rùn)，定時(shí)進(jìn)行吸痰和翻身鍛煉，提供均衡的食物搭配保障其營(yíng)養(yǎng)的充足，對(duì)患者的身體的水平衡進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)是維持在正常水平，對(duì)其中的4名病情比較嚴(yán)重的患者提供輔助呼吸及，在護(hù)理的同時(shí)定時(shí)檢測(cè)患者的血常規(guī)、血生化以及胸片資料，與此同時(shí)，對(duì)于重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者可以采取NPPV（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）[2]法綜合治療，具體是請(qǐng)患者服用復(fù)方磺胺甲噁唑，其中SMZ的劑量為60-70mg/kg·d，TMP的劑量為12-14mg/kg·d，不能接受復(fù)方磺胺甲噁唑的患者用氨苯砜代替，一共分2-5次服用，用藥療程為2-3個(gè)星期，對(duì)于有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者需要再加以其他相應(yīng)的藥物進(jìn)行綜合治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS17.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的診斷結(jié)果

對(duì)入院患者進(jìn)行血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)除了兩名患者的白細(xì)胞數(shù)量高于正常水平外，其余患者的白細(xì)胞數(shù)量以及嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量均正常，患者均表現(xiàn)出了卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的低氧血癥狀，其中有8名患者的血分壓低于60mmHg，肺氣泡動(dòng)脈血氧分壓相較正常水平增加，肺活量也明顯降低。

患者的胸片資料顯示有6個(gè)人的肺部表現(xiàn)出了肺炎改變癥狀，下肺和肺門周圍的基底段呈現(xiàn)出浸潤(rùn)狀，發(fā)展為重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎后漫布整個(gè)肺部，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生混合感染的患者其胸片出現(xiàn)了混合的變影，病情有所好轉(zhuǎn)后肺部有部分纖維化性狀，經(jīng)CT檢查后有5人發(fā)生了肺部毛玻璃樣癥狀。

對(duì)于痰片檢測(cè)三次以上后均未發(fā)現(xiàn)病原體的患者，需要進(jìn)行肺泡灌洗檢測(cè)、纖支鏡肺組織檢測(cè)和PCR檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)肺泡灌洗檢出卡氏肺囊蟲(chóng)的占2人，痰片呈陽(yáng)性，確診為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，經(jīng)過(guò)纖支鏡肺組織檢測(cè)發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)患者6人，確診為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，通過(guò)PCR檢測(cè)法檢測(cè)出卡氏肺囊蟲(chóng)病原體患者2名，確診為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。

2.2卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的治療結(jié)果

經(jīng)過(guò)復(fù)方磺胺甲噁唑的用藥治療，大部分患者收到了良好的治療效果，這表明復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)τ诳ㄊ戏文蚁x(chóng)肺炎的預(yù)防和治療都有比較好的效果，在10名入院治療的患者中，有兩人因?yàn)榘l(fā)生嚴(yán)重的肺部呼吸道干擾導(dǎo)致了重度呼吸衰竭而死亡，其余八名患者均在治療后的半個(gè)月到一個(gè)月的時(shí)間里呼吸功能恢復(fù)正常水平，相繼痊愈出院。另外，有兩名患者在口服復(fù)方磺胺甲噁唑治療時(shí)因?yàn)椴荒苋淌芩幍膭┝慷霈F(xiàn)了血肌酐值得升高，后經(jīng)緊急治療，病情得到了控制，并相應(yīng)地減少了用藥量，最終得到了良好的復(fù)查結(jié)果，腎功能恢復(fù)正常。所有治療有效的患者在出院后一到兩個(gè)月進(jìn)行了胸片復(fù)查，結(jié)果顯示肺部的病變已經(jīng)被吸收，半年后再次復(fù)診并未發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的復(fù)發(fā)癥狀，表明治療效果很好。

3 討論

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎顧名思義，是一種由病原體卡氏肺囊蟲(chóng)引起的肺部疾病，病原體通常隱藏在肺泡中，潛伏寄生于肺泡上皮，當(dāng)人的身體的自身勉勵(lì)能力下降后就會(huì)給卡氏肺囊蟲(chóng)提供可乘之機(jī)，常見(jiàn)于艾滋病患者、進(jìn)行了腎移植或骨髓移植手術(shù)的患者[3]，在病發(fā)早期患者往往不太能覺(jué)察得到，而且早期的臨床癥狀通常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，極容易被誤診，而此病一旦發(fā)作，來(lái)勢(shì)兇猛，病情惡化速度非常之快，如果沒(méi)有得到準(zhǔn)確地診斷和及時(shí)的治療將會(huì)直接威脅患者的生命安全，幾乎具有100%的死亡率，所以，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效地治療是非常重要的。

早期的卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎臨床以低熱、咳嗽、痰多、呼吸困難為主要癥狀，燒嚴(yán)重的患者有肺部干濕性啰音[4]，如果有患者在診查中發(fā)現(xiàn)了以上的幾種癥狀就應(yīng)該提高警惕，積極地作進(jìn)一步的檢查，通過(guò)對(duì)血常規(guī)、纖支鏡肺組織檢測(cè)、PCR檢測(cè)、肺泡灌洗檢測(cè)、CT胸片資料、痰片檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，如果檢測(cè)出卡氏肺囊蟲(chóng)就應(yīng)該及早的進(jìn)行治療，以免耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

由于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎是一種機(jī)會(huì)性感染疾病，因此在檢查中不能僅僅依賴于患者的臨床癥狀、血常規(guī)、血氧壓、CT胸片等資料就確診或否定患者是否是卡氏肺囊蟲(chóng)的攜帶者，相較于各種檢測(cè)方法，病原體PCR檢測(cè)是最具權(quán)威的。纖支鏡肺組織檢測(cè)[5]一方面可以對(duì)肺部組織有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，另一方面使得病原體卡氏肺囊蟲(chóng)被檢測(cè)出的概率大大提高，這一方法往往比較適應(yīng)于發(fā)病早期的檢查，如患者病情嚴(yán)重已經(jīng)進(jìn)入中晚期，身體條件基本上已經(jīng)不能接受纖支鏡肺組織檢測(cè)了。早期患者的痰片檢測(cè)對(duì)于陽(yáng)性的檢測(cè)并不是很準(zhǔn)確，使得肺泡灌洗檢測(cè)效率降低，PCR的使用可以提高病原體卡氏肺囊蟲(chóng)的敏感度和特異性，檢查結(jié)果更精準(zhǔn)，所以在卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的臨床診斷中PCR以其快速、準(zhǔn)確、量微的特點(diǎn)得到認(rèn)可[6]，應(yīng)用前景非常樂(lè)觀。X胸片檢查可以觀察到肺炎的改變癥狀，下肺和肺門周圍的基底段呈現(xiàn)出浸潤(rùn)狀，發(fā)展為重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎后將漫布整個(gè)肺部，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生混合感染的患者其胸片出現(xiàn)了混合的變影，因此可以比較充分地反映出患者的肺部病變情況，是一種簡(jiǎn)便實(shí)惠的檢查途徑。在卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的臨床診斷中，與細(xì)菌型、霉菌型、病毒型肺炎的區(qū)別于鑒定是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)，通過(guò)CT檢查可以看到肺部毛玻璃樣癥狀，進(jìn)一步對(duì)病理有更深的認(rèn)識(shí)，提高診斷的準(zhǔn)確率。

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎會(huì)通過(guò)空氣進(jìn)行傳播，亞感染者很普遍，所以大多數(shù)人都可以認(rèn)為是卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎病原體的攜帶者，潛伏的感染很容易被再次激活，因此，卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的發(fā)病的主要原因是再度感染和潛在病原體的二次激活，對(duì)于免疫功能下降的患者尤其是T淋巴細(xì)胞的功能如果遭到破壞，感染卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的概率會(huì)大幅度的提高[7-9]，所以一旦懷疑自己可能受到感染就必須積極地進(jìn)行檢查和治療，對(duì)于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的預(yù)防，可以采用定期服用抗生素的辦法。

在本次研究中，對(duì)重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者采取NPPV（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）法綜合治療，讓患者服用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP），不僅藥物本身的價(jià)格便宜，方便服用，關(guān)鍵是具有非常好的治療效果，在參加研究的10名患者中除去因呼吸道感染而治療無(wú)效死亡的兩名外，其余均得以痊愈，治愈率高達(dá)80%，由此可見(jiàn)，NPPV法綜合治療的效果極佳，這一研究結(jié)果印證了目前裴廣輝等人的相關(guān)研究結(jié)論，同時(shí)，在治療的過(guò)程中應(yīng)該考慮到患者體制的虛弱，需要避免受到其他方面的感染，進(jìn)行綜合治療。

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