STCW公約馬尼拉修正案下的船上醫(yī)療救護實訓與評估

李 俐

(江蘇海事職業(yè)技術學院，南京 211100)

一、引言

航運業(yè)的發(fā)展及STCW公約馬尼拉修正案生效，對船員培訓項目、培訓內(nèi)容及培訓要求都在不斷更新和提高，接受培訓的人數(shù)也隨著船員人數(shù)增加在逐年上升。目前，船員所進行的培訓大多是履約強制培訓，按照培訓內(nèi)容分為船員基本安全培訓、船員適任培訓和特殊培訓三類，按照培訓對象又分為海船船員培訓和內(nèi)河船舶船員培訓兩類。［1］

船員醫(yī)療救護各課程培訓歸屬于船員基本安全培訓及船員專業(yè)技能適任培訓?！盎炯本?Z01)”是所有船員的必修課程，而“精通急救(Z05)”“船上醫(yī)護(Z06)”是海船船員的培訓課程。對于航海專業(yè)的船員，獲得操作級和管理級適任證書需經(jīng)過“海上急救”“精通急救”“船上醫(yī)護”三個階段的培訓，并通過理論考試和評估，取得相應船上醫(yī)療救護培訓合格證書。［2］

二、船上醫(yī)療救護實訓評估細則及實施分析

1.實訓內(nèi)容

2012年新課標下的醫(yī)療救護實訓，無論從項目內(nèi)容，還是評估標準均趨于統(tǒng)一化、標準化和細化［3］，對不同階段的醫(yī)療救護培訓課程在實訓項目和評估內(nèi)容上均有不同側(cè)重和要求，一些項目在下一階段課程實訓中有進一步鞏固和強化，這既方便了教員有針對性和參考性指導和評估，也方便了學員能按照標準要求進行實訓，消除了各培訓機構因評估標準的不統(tǒng)一所帶來的不公平。與以往實訓評估相比，實訓內(nèi)容趨于簡單，強調(diào)了生命體征檢查及脊椎損傷搬運的重要性，Z05課程已將“瞳孔檢查”“血壓測量”及“脊椎損傷搬運”放入必選評估項目;Z06課程也將“四大生命體征檢查”“靜脈注射”放入規(guī)定實訓項目;以往在Z05中要求掌握的“肌肉注射”技術，新課標中已不再要求，將此技術放在Z06課程實訓中完成(見表1)。新課標在實訓課時數(shù)分配上，除Z01由原來3課時增加到7課時外，其他實訓課時數(shù)基本沒有變化，這可能是考慮到Z01培訓對象的文化層次和醫(yī)學基礎，提供較多的實訓時間，以方便學員對基本急救的普及和掌握。

表1 船上醫(yī)療救護實訓內(nèi)容

Z01、Z05、Z06培訓內(nèi)容安排的初衷是為了體現(xiàn)“普及”“強化”和“拓展”，但在真正實施中也暴露出Z05實訓內(nèi)容過于簡單而Z06難度偏大的缺陷，并未考慮到不同階段培訓對象的不同特點和客觀條件。接受Z05培訓的學員以航海院校全日制在校生為主，一般在第一學年上、下學期就分別完成Z01、Z05的培訓。由于兩次培訓間隔時間不長，且Z05四項操作中有兩項內(nèi)容重復，實訓及評估的要求也無明顯差別，學員普遍對Z05實訓有種“炒冷飯”的錯覺，以往學過的操作內(nèi)容一般予以淡化處理，將部分時間和精力放在了僅有的“血壓測量”及“瞳孔檢查”兩個項目上。至于“脊椎損傷搬運”技能訓練屬于團體合作項目，學員只要理論上掌握了，操作難度并不大，因此，接受過Z01培訓的學員在短期內(nèi)再接受Z05的培訓，勢必產(chǎn)生“簡單”“不盡心”“時間過?！钡母杏X。相反，Z06的培訓對象以走向航運崗位多年的船員為主，受工作、家庭及學習能力等影響，培訓中存在著時間、精力和重視程度的不確定性，在短時間內(nèi)標準化地掌握“肌肉注射”“靜脈注射”“縫合”“換藥”“拆線”“生命體征檢查”等操作，有一定難度。

2.評估形式

新標準下的實訓評估標準雖然進行了細化和統(tǒng)一，但也暴露出一些問題，尤其表現(xiàn)在評估形式方面。

評估時間過多占用實際操作時間。除Z06培訓是在14學時實操訓練結束后另安排時間進行評估考試外(即實操訓練的14學時不包括評估學時)，Z01、Z05課程實操訓練7學時和12學時均涵蓋了評估考試課時。以每班30個學員、1學時45 min計算:Z01、Z05、Z06評估學時可分別最長占3.3學時(150min)、6.7 學時(300min)、10 學時(450 min)(見表2)。因此，從理論上來說，Z01、Z05評估時間占用了實訓的一半時間。

表2 船上醫(yī)療救護評估形式及學時數(shù)

評估標準過于細化，加大了評估統(tǒng)分的復雜化。新評估標準細化和具體化，雖然減少了以往評估標準及內(nèi)容上不統(tǒng)一帶來的評估結果的差異，但也給培訓老師評估打分帶來了一定的不便(見表3)。每個課程均有四五項評估內(nèi)容，每項又具體分出三四個子項分別按照四個級別打分，最后算出總分，因此評估教師不得不將過多時間放在評估分數(shù)的統(tǒng)計計算上，而海事局公布的學員最后評估成績是以“及格”“不及格”顯示，這就意味著教師統(tǒng)計出來的分數(shù)(數(shù)字)沒有實際意義。如完全按照評估標準去實施評估考試，必然有種評估重于實踐的錯覺。由于學員的實際操作訓練時間縮短，無法在較短的學時內(nèi)熟練掌握應有的實踐操作技能，必然影響到學員的實訓質(zhì)量。

評估成績不能完全反映學員的真實操作水平。新評估標準中采用抽題卡的形式組織考試，雖然有其隨機性，但更有偶然性及運氣性。此外，Z01、Z05評估中沒有海事主管部門全程監(jiān)督，培訓老師也是評估老師，即所謂“考培不分離”。從目前各方反饋來看，大多數(shù)教師沒有嚴格按照新評估標準去執(zhí)行，出于“情感”及“通過率”考慮，評估老師對學員評估一般“心慈手軟”，在評估成績上采取了“象征”性打分，即以學員在整個培訓過程的綜合表現(xiàn)給予相應“印象”分值，甚至少部分教師撇開學員個體表現(xiàn)，“隨意”給分。無論哪種形式給分，學員最終全部通過評估考試。

此外，部分評估內(nèi)容缺乏可操作性。如Z05中“脊椎損傷的搬運”為必考項目，要求船員能對脊椎損傷的傷員，用木板或硬質(zhì)材料擔架搬運;對頸椎損傷的傷員，能由專人托住牽引頭頸固定搬運。雖然脊椎損傷的正確搬運有其重要意義，可減少脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，但從理論上來說，正確完成該項目操作需團體合作，但實訓評估是以考生個體參與，即使以群體形式出現(xiàn)，也存在著不確定性，如被搬運者的體型及合作程度，操作者所處的位置等都會影響到考生在搬運中的評估成績，考官無法按照標準要求打分。

表3 船上醫(yī)療救護心肺復蘇評估標準

總之，新標準下的醫(yī)療救護培訓考核存在著一定的不合理性:實訓內(nèi)容簡單化，評估形式復雜化，考試合格率最大化。學員可以不參加任何培訓，只要背題庫就能以高分順利通過機考;學員只要實訓期到場，無論操作好壞，一樣能順利通過評估考試;培訓教師也無需水平有多高、責任心有多強，均能順利完成急救培訓。由此帶來的是培訓與不培訓結果一樣，勤學苦練與曠課懶散結果一樣，有責任心與無責任心結果一樣。因此，考試評估成績不能客觀真實反映教師培訓水平和學員掌握的技能水平，船員培訓與船員素質(zhì)的提高未見明顯的正相關系，學員經(jīng)培訓后，技能不會用、不能用、不對用，最終導致培訓“無用”的后果。

三、船上醫(yī)療救護實訓評估改進建議

優(yōu)化實訓內(nèi)容，完善評估體制，兼顧學員表現(xiàn)，實行“考教”分離。我國現(xiàn)有的船員考試體制缺乏對船員知識綜合理解和運用的真正考核，有很多通過適任證書考試的船員并不具備實際的適任能力。因此主管機關應改革現(xiàn)有的考試模式，改變過去以評估合格率、考試通過率為培訓質(zhì)量的衡量指標的做法，確立正確的引導機制、監(jiān)督機制和評價機制，讓培訓機構及時變以應試為主的培訓方式為以提高船員實際技能為重點的職業(yè)培訓，加大船員實際知識綜合運用和理論聯(lián)系實踐的能力考核，并兼顧學員在整個培訓評估中的綜合表現(xiàn)，實行考培分離，進而創(chuàng)立有各自特色的培訓品牌［4］。

1.基于新標準，兼顧培訓對象及船舶需求，優(yōu)化組織實訓內(nèi)容

由于非醫(yī)科學生學習急救醫(yī)學難以透徹掌握，又缺乏理論應用于實踐的機會，因此船上醫(yī)療急救應根據(jù)航海專業(yè)的特殊性，跟蹤航海和醫(yī)療發(fā)展趨勢，重視船員信息反饋，調(diào)整培訓考試內(nèi)容和評估項目，使船員醫(yī)療救護培訓更具有針對性、可操作性和時效性［5］。

鑒于不同階段培訓對象的自身特點及客觀因素，建議將Z05、Z06的實訓內(nèi)容作適當調(diào)整和組合。由于Z05的培訓對象以全日制在校生為主，學習能力及接受能力均較強，有較好的實訓環(huán)境及較充足的實訓時間，因此可將Z06的部分操作內(nèi)容，如“肌肉注射”安排到Z05中完成，這既解決了Z05學員“吃不飽”的問題，也減輕了Z06學員的培訓負擔。

船上醫(yī)療救護中急救箱的使用是急救中非常重要的環(huán)節(jié)，在實訓過程中應對急救箱的常用物品及器械作必要介紹，可將“氧療法”“簡單呼吸器的使用”“常用急救藥品的使用”“簡單病歷的書寫”等內(nèi)容納入實訓中，以進一步拓展船員急救技能，更好地滿足船舶航運期間急救的需要。

2.重視學員培訓中的綜合表現(xiàn)，避免實訓評估的片面性

現(xiàn)行醫(yī)療救護實訓評估項目相對簡單，如Z01評估中只需完成一個頭部三角巾包扎或上肢止血帶止血就能順利通過評估考試，而幾十秒的操作根本無法判斷學員知識綜合理解與運用能力水平，不能客觀反映學員技能高低。真正能“立體”展現(xiàn)學員綜合素質(zhì)的應是學員在整個培訓過程中的表現(xiàn):上課出勤率反映學員的培訓態(tài)度;筆記及作業(yè)情況，反映了學員聽課態(tài)度及效果;回答問題好壞，反映了學員對知識點的掌握程度;課堂中師生間的互動，反映了學員的個性及應變性;實操過程的參與及主導性，反映了學員的實訓狀態(tài)和動手能力。因此，學員在醫(yī)療救護實訓評估中的成績好壞，應參考學員整個培訓中全方位表現(xiàn)(見表4)。

表4 船上醫(yī)療救護實訓評估參考標準

3.加強實訓操作訓練，簡化評估形式及評分方式，以培代考

新標準下的基本急救與精通急救實訓課時均包含了評估課時，因此，在總課時不變的情況下，如按現(xiàn)行的評估形式及評分方式，勢必讓教師將較多的時間和精力放在評估考試及成績統(tǒng)計上?！靶问健敝赜凇斑^程”，縮短了學員實際操作訓練的時間，導致學員操作熟練性及準確率不夠，達不到真正提高學員實訓技能的目的。因此，在醫(yī)療救護實訓中應加強實訓過程，讓學員有充分的時間去操作練習，也讓教師有更多的時間去關注每位學員的操作細節(jié)，嚴把學員“動作關”和“標準關”。在練習中給予學員動作指導，教師也可對學員在實訓過程中操作細節(jié)有較為全面的觀察，對學員的操作技能有初步評估。這種“以培代考”的方式，消除了學員在評估考試中的緊張度，也促進了學員在實訓中的投入，較為真實全面地反映學員的實訓態(tài)度及操作水平，由此也避免了評估中的偶然性和片面性。另外，在實訓評估評分標準上應盡可能簡化，如現(xiàn)行“心肺復蘇”評估考試中考查學員4項技能，根據(jù)14項評估要素分別給出4項分值分，這種評分形式過于繁瑣，建議根據(jù)14項要素給出一個綜合分值即可，以簡化評分過程。

4.實行考教分離，強化實訓評估中的監(jiān)督機制

目前航海院校及各培訓機構在醫(yī)療救護實訓評估中均未做到“考教分離”，即培訓教員也是評估人員，整個實訓評估環(huán)節(jié)也缺乏主管部門的監(jiān)督，［6］由此，教師從自身利益或師生情感角度出發(fā)，在實訓評估中都很難按照學員的真實表現(xiàn)評分，只要學員參加實訓評估均予以“通過”，這也助長了學員不重視實操訓練的錯誤意識和做法，影響了實訓質(zhì)量。因此，主管部門應加快推進考試中心建設，培養(yǎng)一批專業(yè)評估人員參與醫(yī)療救護實訓評估。考官應具有豐富的海上或臨床經(jīng)歷，能夠靈活地擬寫考題，但不參與教學，實現(xiàn)“考教分離”，充分利用社會公正、中立、客觀的評價標準和評價體系對學員的職業(yè)技能進行鑒定。此外，主管部門可引入非政府組織參與管理，如船員培訓協(xié)會，發(fā)揮介于海事機構與培訓機構之間非政府組織的橋梁、紐帶作用，發(fā)揮協(xié)會內(nèi)部規(guī)約的作用，制約各培訓會員的培訓行為。［7］同時，主管部門應加強醫(yī)療救護實訓過程的有效監(jiān)督和隨機抽查，并做到自身正位，進一步提高教師及學員對實訓操作的重視度，切實提高學員的實訓質(zhì)量。［8］

四、結語

在我國遠洋運輸船逐步取消設置船醫(yī)的情況下，建立一支思想覺悟高、業(yè)務素質(zhì)好、組織嚴密、令行禁止的船員緊急救援醫(yī)療隊伍，是提高應急救治能力的關鍵所在。應高度關注對船員的醫(yī)療救護專業(yè)技能培訓，進一步提高船員對于緊急救援事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應能力，在獲得有效救治之前能夠采取一些正確的處置措施，減輕病員的痛苦，防止病情惡化，為后續(xù)的治療提供有利的條件，給傷病員帶來生的希望。培訓部門及學員自身均應有“居安思危，有備無患”的思想，牢固樹立危機意識。一切以人為本，普及船員醫(yī)學常識和急救技能，提高應急救治能力，是維護船員的健康和生命安全，保障船舶正常運行，促進航運貿(mào)易順利發(fā)展的根本保證。因此，各航海院校及相關培訓機構應重視學員的船上醫(yī)療救護各階段的培訓環(huán)節(jié)，在新標準的基礎上，可根據(jù)船舶航行中發(fā)生的危、急、重、傷、病的發(fā)生率來設置教學實訓內(nèi)容，注重實用性和可操作性，簡化評估形式，抓住操作細節(jié)，強化操作過程的標準化和熟練度，從而真正意義上實現(xiàn)“全面提高船員急救技能”的目的。

［1］中華人民共和國船員培訓管理規(guī)則［N］.中國交通報，2009-8-13.

［2］中華人民共和國海船船員培訓合格證書簽發(fā)管理辦法［EB/OL］.(2012-3-12).http://www.moc.gov.cn/zizhan/zhishuJG/haishiju/chuanyuanguanli/201203/t20120305_1206475.html.

［3］中華人民共和國海事局.中華人民共和國海船船員培訓合格證評估規(guī)范［M］.大連:大連海事大學出版社，2012:104

［4］董心諾.影響船員培訓質(zhì)量的因素分析及海事管理對策［J］.青島遠洋船員學院學報，2007(1):18-20.

［5］王洪頤.淺談急救醫(yī)療體系的救治能力［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009(5):47.

［6］方明樹.對提高船員專項技能培訓質(zhì)量的探討［J］.天津航海，2009(2):83-85.

［7］張志鋒，張武軍，舒海平.船員培訓質(zhì)量監(jiān)管模式創(chuàng)新研究［J］.浙江海洋學院學報，2003(4):347-351.

［8］李印中.船員培訓質(zhì)量的綜合評價體系研究［J］.青島遠洋船員學院學報，2007(3):44-48.