經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏相關(guān)因素分析

史 騰，蘇祥正，周 亮，劉建恒，王 博，張 權(quán)，顧挺帥，劉鄭生，毛克亞

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏相關(guān)因素分析

史 騰，蘇祥正，周 亮，劉建恒，王 博，張 權(quán)，顧挺帥，劉鄭生，毛克亞

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的分析和探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebraplasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致骨水泥滲漏的原因。方法回顧性分析2011年3月- 2014年2月在我科行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的105例(146個(gè)椎體)患者，術(shù)后行X線(xiàn)及CT檢查，觀(guān)察骨水泥滲漏情況，并分析滲漏原因。結(jié)果本組中47例(63個(gè)椎體)發(fā)生了骨水泥滲漏，滲漏率為43.15%。其中椎管內(nèi)滲漏4例，神經(jīng)孔滲漏4例，椎間盤(pán)滲漏8例，椎體周?chē)鷿B漏10例，椎體前緣靜脈滲漏7例，針道通路滲漏14例。15例因進(jìn)針?lè)较虿粶?zhǔn)確引起，13例因反復(fù)穿刺致使椎弓根骨皮質(zhì)破損引起，9例因骨水泥注入時(shí)機(jī)不恰當(dāng)引起，7例因骨水泥注入量過(guò)多引起，3例因影像設(shè)備顯影不清晰引起。結(jié)論骨水泥滲漏是PVP的常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究表明，進(jìn)針?lè)较虿粶?zhǔn)確、反復(fù)穿刺、骨水泥注入時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、骨水泥注入量過(guò)多、影像設(shè)備顯影不清為引起骨水泥滲漏的主要原因。

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨水泥滲漏；原因；預(yù)防

目前，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebraplasty，PVP)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折和各種椎體腫瘤的治療，并取得了良好效果[1]。然而，PVP也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，尤其是骨水泥滲漏，可造成脊髓或神經(jīng)損傷、截癱、肺栓塞等[2-4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在PVP的全部臨床并發(fā)癥中，有66%與骨水泥滲漏有關(guān)[5]。本研究回顧性分析我科行PVP治療的105例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者出現(xiàn)骨水泥滲漏的臨床資料，探究骨水泥滲漏的相關(guān)因素，提出有效預(yù)防策略。

資料和方法

1 一般資料 將2011年3月1日- 2014年2月28日在我科行PVP治療的105例(146個(gè)椎體)患者納入研究。其中男36例(34.3%)，年齡44 ～ 87 (65.34±3.48)歲；女69例，年齡52 ～ 85(72.19± 5.26)歲。胸椎59個(gè)(40.41%)，腰椎87個(gè)(59.59%)。原發(fā)單椎體76例，原發(fā)多椎體29例，其中2個(gè)椎體骨折20例，3個(gè)椎體骨折5例，4個(gè)椎體骨折3例，5個(gè)椎體骨折1例。術(shù)前所有患者行骨密度檢測(cè)，以T值≤-2.5為診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合骨質(zhì)疏松癥診斷；術(shù)前行正側(cè)位X線(xiàn)、CT及MRI檢查，均符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折表現(xiàn)，椎體后壁無(wú)破壞；實(shí)驗(yàn)室檢查及全身檢查提示無(wú)明確手術(shù)禁忌證。

2 手術(shù)方式 患者俯臥位，透視下定位病椎位置并予以標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾單。以利多卡因行局部逐層麻醉，麻醉后在C臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。穿至椎體前中1/3，透視見(jiàn)穿刺位置好，取出針心，在C臂透視定位下，經(jīng)兩側(cè)套管向椎體注入骨水泥，每次0.2 ～ 0.3 ml，每個(gè)椎體骨水泥注入量為3.0 ～ 5.0 ml。取出套管，無(wú)菌輔料包扎。所有患者優(yōu)先考慮雙側(cè)穿刺，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中一側(cè)穿刺不理想，則改為單側(cè)。因患者耐受性的差異，椎體骨折數(shù)目＞4個(gè)者分次進(jìn)行手術(shù)，平均每次治療不超過(guò)3個(gè)椎體。術(shù)中所用骨水泥及置入器材為Stryker公司提供。

3 術(shù)后處理 囑患者臥床休息，密切觀(guān)察患者生命體征變化、雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及大小便功能。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下地活動(dòng)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持行腰背肌功能鍛煉。給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。囑患者多喝牛奶、曬太陽(yáng)，以促進(jìn)鈣磷吸收。術(shù)后3 d內(nèi)行X線(xiàn)檢查，觀(guān)察椎體內(nèi)骨水泥充盈及滲漏情況。

4 觀(guān)察指標(biāo)及并發(fā)癥評(píng)估 記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏部位、滲漏造成的臨床后果以及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog score，VAS)評(píng)估患者術(shù)后腰背痛緩解情況，并觀(guān)察記錄相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料采用±s表示。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后患者清醒，病椎疼痛明顯減輕，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)好。單節(jié)椎體手術(shù)時(shí)間15.3 ～ 49.5 min，平均29.6 min。術(shù)中未出現(xiàn)血腫、肋骨骨折、腦血栓及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后行X線(xiàn)復(fù)查，未見(jiàn)椎體進(jìn)一步壓縮、變形，骨水泥分布均勻。

2 骨水泥滲漏性質(zhì) 患者復(fù)查CT顯示骨水泥分布均勻，發(fā)現(xiàn)47例(63個(gè)椎體)發(fā)生了骨水泥滲漏(表1)，滲漏率為43.15%。其中1例繼發(fā)肺栓塞，轉(zhuǎn)至心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療。

表1 47例骨水泥滲漏部位及癥狀Tab. 1 Positions and symptoms of bone cement leakage in 47 patients

3 骨水泥滲漏原因 本組骨水泥滲漏以穿刺針道(圖1)、椎體周?chē)鷿B漏(圖2)和椎體前緣靜脈(圖3)為主，15例因進(jìn)針?lè)较虿粶?zhǔn)確引起，13例因反復(fù)穿刺致使椎弓根骨皮質(zhì)破損引起，9例因骨水泥注入時(shí)機(jī)不恰當(dāng)引起，7例因骨水泥注入量過(guò)多引起，3例因影像設(shè)備顯影不清晰引起。X線(xiàn)顯示不同部位骨水泥滲漏情況(部分)。

圖 1 患者腰1椎體骨水泥延穿刺針道滲漏圖 2 患者腰2 ～ 3椎間隙可見(jiàn)骨水泥滲漏圖 3 患者腰1椎體前靜脈、腰2椎體前、腰2 ～ 3椎間隙可見(jiàn)骨水泥滲漏Fig. 1 Lumbar vertebral bone cement leakage extension in needle tractFig. 2 L2-3 showing intervertebral bone cement leakageFig. 3 Lumbar vertebral veins, before lumbar vertebrae 2 and 2-3 lumbar showing intervertebral visible leakage of bone cement

討 論

本組研究結(jié)果表明，骨水泥滲漏因素有以下幾種：1)穿刺技術(shù)與操作程序因素：不同穿刺路徑、穿刺操作規(guī)范性、針尖位置準(zhǔn)確性都會(huì)影響骨水泥滲漏的發(fā)生。PVP穿刺主要有經(jīng)椎弓根入路、椎弓根外側(cè)入路和前外側(cè)入路3種路徑。經(jīng)椎弓根入路主要用于胸腰椎，能夠延長(zhǎng)骨水泥在骨性通道的流動(dòng)路程和時(shí)間，可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。外側(cè)入路多用于上胸椎，前外側(cè)入路則用于頸椎，而椎旁入路只通過(guò)側(cè)壁進(jìn)入椎體，在拔除穿刺針后，易引起穿刺孔滲漏骨水泥。當(dāng)椎弓根內(nèi)壁和下壁骨質(zhì)破損時(shí)，反復(fù)穿刺易引起椎弓根骨皮質(zhì)破裂，致使骨水泥從破裂口滲出。研究還發(fā)現(xiàn)，若針尖位于椎體中央，易引起骨水泥沿椎基底靜脈滲漏至硬膜外靜脈叢[6]。2)骨水泥黏度、注入量和注入時(shí)機(jī)因素：骨水泥黏度被確定為獨(dú)立預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的重要因素[7]。常溫下，骨水泥混合后5 ～ 7 min仍處于稀薄期，黏度低、流動(dòng)性大，此時(shí)注射，滲漏率在50%以上；混合7 ～ 10 min，為黏稠期，此時(shí)注射，滲漏率可降至10%左右；而混合10 min以上的骨水泥呈面團(tuán)狀，具有穩(wěn)定的流動(dòng)性，此時(shí)注射，完全看不到骨水泥滲漏[8]。目前，骨水泥注射量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常因病椎的差異而有所不同，而且，并不是注入骨水泥越多，鎮(zhèn)痛效果越好，恰恰相反，骨水泥注入量與滲漏發(fā)生率呈正比[9]。3)影像設(shè)備因素：注射骨水泥必須在全程監(jiān)控透視的條件下進(jìn)行，以實(shí)時(shí)掌握骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，有效指導(dǎo)注射速度及操作方法。顯影不清晰，盲目穿刺，必然增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。再加上骨水泥本身顯影效果存在不足，致使術(shù)中某些潛在滲漏無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而C臂機(jī)在觀(guān)察骨水泥滲漏方面也不具有特異性。因此，清晰的影像學(xué)設(shè)備是進(jìn)行PVP和監(jiān)測(cè)骨水泥滲漏的必備條件。

骨水泥滲漏時(shí)有發(fā)生，有時(shí)可造成嚴(yán)重后果，故應(yīng)積極采取預(yù)防策略，減少或避免其發(fā)生。主要預(yù)防措施如下：1)準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，嚴(yán)格選擇合適患者。合理選擇患者是臨床上PVP成功的關(guān)鍵[10-11]。PVP主要用于緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛和治療椎體血管瘤，其他適應(yīng)證還包括骨壞死、椎管內(nèi)真空現(xiàn)象、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、成骨不全癥、Paget病、椎體或椎弓根術(shù)前加固和未愈合的慢性創(chuàng)傷性骨折等[12]。有學(xué)者將PVP用于無(wú)神經(jīng)功能缺損骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折患者的治療，并取得了良好效果，但由于此類(lèi)患者椎體骨皮質(zhì)完整性受到較大破壞，便增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，應(yīng)恰當(dāng)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果，慎重把握適應(yīng)證，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。2)術(shù)前充分準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查。術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，充分了解椎體病損特點(diǎn)，了解有無(wú)骨皮質(zhì)缺損、終板骨折及椎體內(nèi)真空現(xiàn)象，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如X線(xiàn)、CT、MRI檢查等，做好充分準(zhǔn)備。掌握扎實(shí)的椎體靜脈回流系統(tǒng)、椎弓根穿刺技術(shù)相關(guān)解剖知識(shí)是對(duì)術(shù)者最基本的要求。另外，手術(shù)過(guò)程中，所有醫(yī)護(hù)人員需默契配合，保證手術(shù)順利完成。3)熟練掌握穿刺技術(shù)，規(guī)范操作流程。PVP成功與否的關(guān)鍵在于是否能夠做到準(zhǔn)確穿刺。穿刺必須在透視引導(dǎo)下，選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)，如經(jīng)椎弓根入路時(shí)，應(yīng)從椎弓根外上緣進(jìn)針。進(jìn)針過(guò)程中，盡量避免晃動(dòng)，并反復(fù)觀(guān)察正側(cè)位透視，確保針尖位置準(zhǔn)確，如側(cè)位透視見(jiàn)針尖達(dá)椎弓根1/2處時(shí)，正位透視針尖應(yīng)達(dá)椎弓根影中線(xiàn)；當(dāng)側(cè)位針尖達(dá)椎體后壁時(shí)，正位針尖應(yīng)在椎弓根影內(nèi)緣稍偏外側(cè)，以降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[14]。4)正確把握骨水泥注射量、時(shí)機(jī)和方法。目前，骨水泥注射量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，骨水泥的注射量與椎體體積呈正比，但與止痛效果并不呈正比，故視椎體損傷情況保證適量即可[15]。亦有學(xué)者提出，導(dǎo)致骨水泥滲漏的重要危險(xiǎn)因素是低黏度骨水泥，因此，把握骨水泥注射時(shí)黏度和注射時(shí)機(jī)，是預(yù)防骨水泥滲漏的關(guān)鍵[16]。注射骨水泥需在全程透視監(jiān)控下進(jìn)行，初次注射量不可過(guò)大，速度不可過(guò)快，注射過(guò)程中要注意觀(guān)察骨水泥的分布情況，或者在注射骨水泥前注射一定量的明膠海綿，或應(yīng)用有側(cè)方開(kāi)口的注射器，減少骨水泥滲漏的發(fā)生[17-19]。5)配備高清晰影像設(shè)備，保證手術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控。骨水泥的定位、穿刺及注射均需在全程透視監(jiān)控下進(jìn)行，故高清晰影像設(shè)備是開(kāi)展PVP的必需硬件條件。骨水泥注射過(guò)程中，椎體內(nèi)骨水泥影與側(cè)方滲漏的骨水泥影重疊，而單平面C臂只能做到側(cè)位透視，不利于椎體側(cè)方滲漏的早期發(fā)現(xiàn)。因此，手術(shù)時(shí)最好選擇雙平面X線(xiàn)透視系統(tǒng)(G臂)對(duì)骨水泥注射實(shí)施監(jiān)控[20]。

綜上所述，PVP是治療椎體壓縮性骨折安全性相對(duì)較高的微創(chuàng)手術(shù)，其止痛效果立竿見(jiàn)影，但并發(fā)癥也較多，尤其是骨水泥滲漏，雖多數(shù)病人未出現(xiàn)明顯后遺癥，但偶爾也會(huì)造成災(zāi)難性后果，危及患者生命。故術(shù)者須樹(shù)立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)輔助檢查，選擇合適手術(shù)方式，熟練掌握操作方法和骨水泥應(yīng)用技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格把握穿刺方法及注入時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確掌握骨水泥注射量，在高清晰影像設(shè)備下操作，減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

1 韋西江， 蘇汝堃. 經(jīng)皮椎體成形填充劑骨水泥滲漏的研究現(xiàn)狀［J］. 中國(guó)組織工程研究， 2012， 16（47）： 8853-8863.

2 Vcelák J， Tóth L， Slégl M， et al. Vertebroplasty and kyphoplasty--treatment of osteoporotic vertebral fractures［J］. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2009， 76（1）：54-59.

3 Lee BJ， Lee SR， Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate： a case report［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2002， 27（19）： E419-E422.

4 Al-Nakshabandi NA. Percutaneous vertebroplasty complications［J］. Ann Saudi Med， 2011， 31（3）： 294-297.

5 Hulme PA， Krebs J， Ferguson SJ， et al. Vertebroplasty and kyphoplasty： a systematic review of 69 clinical studies［J］. Spine（Phila Pa 1976）， 2006， 31（17）： 1983-2001.

6 Kasó G， Horváth Z， Szenohradszky K， et al. Comparison of CT characteristics of extravertebral cement leakages after vertebroplasty performed by different navigation and injection techniques［J］. Acta Neurochir （Wien）， 2008， 150（7）： 677-683.

7 Nieuwenhuijse MJ， Muijs SP， Van Erkel AR， et al. A clinical comparative study on low versus medium viscosity polymethylmetacrylate bone cement in percutaneous vertebroplasty：viscosity associated with cement leakage［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2010， 35（20）： E1037-E1044.

8 Baroud G， Crookshank M， Bohner M. High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty：an experimental model and study on cement leakage［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2006， 31（22）： 2562-2568.

9 Jin YJ， Yoon SH， Park KW， et al. The volumetric analysis of cement in vertebroplasty： relationship with clinical outcome and complications［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2011， 36（12）：E761-E772.

10 Stallmeyer MJ， Zoarski GH， Obuchowski AM. Optimizing patient selection in percutaneous vertebroplasty［J］. J Vasc Interv Radiol，2003， 14（6）： 683-696.

11 Alvarez L， Pérez-Higueras A， Granizo JJ， et al. Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2005， 30（1）： 87-92.

12 Katsanos K， Sabharwal T， Adam A. Percutaneous cementoplasty［J］. Semin Intervent Radiol， 2010， 27（2）： 137-147.

13 Shin JJ， Chin DK， Yoon YS. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic burst fractures［J］. Acta Neurochir （Wien），2009， 151（2）： 141-148.

14 鄭召民. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥—骨水泥滲漏及其預(yù)防［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 86（43）：3027-3030.

15 Komemushi A， Tanigawa N， Kariya S， et al. Percutaneous vertebroplasty for compression fracture： analysis of vertebral body volume by CT volumetry［J］. Acta Radiol， 2005， 46（3）： 276-279.

16 Nieuwenhuijse MJ， Van Erkel AR， Dijkstra PD. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures： identification of risk factors［J］. Spine J， 2011， 11（9）：839-848.

17 Bhatia C， Barzilay Y， Krishna M， et al. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty： effect of preinjection gelfoam embolization［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2006， 31（8）： 915-919.

18 Figueiredo N， Barra F， Moraes L， et al. Percutaneous vertebroplasty：a comparison between the procedure using the traditional and the new side-opening cannula for osteoporotic vertebral fracture［J］. Arq Neuropsiquiatr， 2009， 67（2B）： 377-381.

19 Heini PF， Dain Allred C. The use of a side-opening injection cannula in vertebroplasty： a technical note［J］. Spine （Phila Pa 1976），2002， 27（1）： 105-109.

20 Li YY， Huang TJ， Cheng CC， et al. A comparison between one- and two-fluoroscopic techniques in percutaneous vertebroplasty［J］. BMC Musculoskelet Disord， 2008， 9：67.

Related factors for cement leakage in percutaneous vertebroplasty

SHI Teng, SU Xiang-zheng, ZHOU Liang, LIU Jian-heng, WANG Bo, ZHANG Quan, GU Ting-shuai, LIU Zheng-sheng, MAO Ke-ya
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Ke-ya. Email: maokeya@sina.com

ObjectiveTo analyze and explore the causes of bone cement leakage in percutaneous vertebroplasty (PVP).MethodsClinical data about 105 (146 vertebrae) patients who were treated by percutaneous vertebroplasty in our department from March 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed. Postoperative X-ray and CT examination were performed in order to observe the bone cement leakage and analyze the related causes.ResultsThe bone cement leaked in 47 (63 vertebrae) patients with 4 cases in vertebral canal, 4 cases in neural foramen, 8 cases in intervertebral disk, 10 cases on the side of the vertebrae, 7 cases in veins and the other 14 cases at the site of the puncture, and the rate of leakage was 43.15%. The main reasons of the bone cement leakage were inaccurate needle direction in 15 cases, repeated puncture in 13 cases, inappropriate time of bone cement injection in 9 cases, excessive amount of bone cement injection in 7 cases, and unclear imaging equipment in 3 cases.ConclusionCement leakage is a common complication of PVP. This study shows that the main reasons of the bone cement leakage are inaccurate needle direction, repeated puncture, inappropriate time of bone cement injection, excessive amount of bone cement injection, and unclear imaging equipment.

percutaneous vertebraplasty; bone cement leakage; reasons; prevention

R 687.3

A

2095-5227(2014)11-1093-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.004

時(shí)間：2014-08-12 8:42 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140812.0842.001.html

2014-05-11

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(51372276)

史騰，男，在讀碩士。Email: 460086799@qq.com

毛克亞，男，博士，主任醫(yī)師。Email: maokeya@sina.com