醫(yī)療損害舉證法律依據(jù)及糾紛防范

石坤峰

[摘要] 2010年7月1日《侵權責任法》頒布實施，社會民主法制意識明顯提高，民主維權意識增強。醫(yī)療損害訴訟案件迅速增長，醫(yī)患矛盾極為突出，醫(yī)療糾紛成為全民關注的熱點、焦點和難點問題，醫(yī)療服務行業(yè)出現(xiàn)新的巨大壓力，司法部門法律嚴肅、公平、公正的震懾力量面臨著巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)療損害訴訟案件舉證責任是關系到醫(yī)患雙方的利害關系，醫(yī)療文書及其診療種類為鑒定提供真實舉證依據(jù)，為依法維護醫(yī)患雙方的合法權益、努力構建相互信任、相互和諧的醫(yī)患關系、維護社會穩(wěn)定促進醫(yī)學健康發(fā)展共同努力。

[關鍵詞] 醫(yī)療損害； 舉證倒置；糾紛防范

[中圖分類號] R925.13；R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）17-0125-03

The legal basis of proof and dispute prevention in medical damage

SHI Kunfeng

Wanbei Coal-electricity Group General Hospital， the 3rd Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Suzhou 234000， China

[Abstract] Along with the enactment and implementation of Chinese tort liability law on July 1st 2010， the public have been significantly raising the awareness of the law and legal rights safeguard. The amounts of medical damage cases increase rapidly and the doctor-patient contradictions and disputes are increasingly intensified. Meanwhile medical disputes turn into an intractable problem， about which the public are supremely concerned， The medical services are faced with the new intense pressure and the judicial departments get a huge challenge to the serious justice power. The burden of proof in medical damage cases directly concerns the interests of both sides. Medical paper and its diagnosis provide the direct legal basis of proof.

[Key words] Medical damage； The inversion of evidential burden； Dispute prevention

《醫(yī)療機構管理條例》頒布實施、《醫(yī)療事故處理條例》出臺推行緩解了醫(yī)患矛盾的處理依據(jù)，新的侵權責任法頒布實施，有法可依、有章可循，有效解決醫(yī)療損害司法途徑，使二元化結構逐步形成二合一司法解決途徑，目前醫(yī)患矛盾突出是當前醫(yī)療服務行業(yè)的緊迫性任務[1-4]。著重從醫(yī)療損害舉證對防范醫(yī)療糾紛等各方面觀點，客觀總結四個觀點：（1）有合法資質經(jīng)當?shù)刂鞴懿块T注冊執(zhí)業(yè)機構和執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員領悟醫(yī)療行為過程中依法舉證的重要性[5]，它體現(xiàn)醫(yī)務人員尊嚴和法律賦予的權利以及勞動價值觀，更是作為一項重要的法律依據(jù)，是當前有效處理醫(yī)療糾紛、化解醫(yī)患矛盾的關鍵；（2）熟練掌握病歷書寫規(guī)范及診療常規(guī)等法律依據(jù)范圍和種類保全，主要包括病歷、物證、視聽資料、證人證言、鑒定結論和勘驗筆錄等[6]；（3）科學地收集和保全診療過程中的法律依據(jù)，主要有合法性、客觀性、關聯(lián)性、公正性、唯一性：（4）貫徹法律法規(guī)、落實各項規(guī)章制度：強化衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓，建立完善管理制度，規(guī)范診療操作流程，國家法制快速發(fā)展、法律法規(guī)的逐步完善，社會民主法制意識不斷提高，民主與維權意識增強，社會對醫(yī)療需求越來越高，使醫(yī)療行業(yè)具有緊迫性，要盡快適應新形勢下的醫(yī)療服務要求，特別是《侵權責任法》及注釋頒布實施[1、7、8]，更加規(guī)范醫(yī)療損害法律依據(jù)。醫(yī)療損害鑒定舉證倒置體現(xiàn)法律依據(jù)準繩。

1領悟醫(yī)療行為過程中法律文書的重要性

醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在診療過程中賦予的合法權益，是體現(xiàn)醫(yī)患之間產(chǎn)生分歧、依法舉證的法律依據(jù)，同時體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在診療過程中為患者診療活動及各項醫(yī)療服務、按制度流程服務履行并留下痕跡，體現(xiàn)門診分診、掛號、診療、輔助檢查、取藥、住院等大量工作程序；門診服務、門診病歷質量、處方質量、工作效率各種原始醫(yī)療文書資料、視聽資料、原物的證據(jù)中充分體現(xiàn)出按照章程規(guī)范履行職責，是體現(xiàn)醫(yī)療機構及醫(yī)務人員勞動價值的具體表現(xiàn)，監(jiān)管部門也可及時發(fā)現(xiàn)日常診療服務管理的缺陷，得到持續(xù)改進、不斷完善，有效預防投訴糾紛事故發(fā)生。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故，上述流程痕跡法律文書也就成為醫(yī)患之間分歧談判、主管部門調解、司法途徑訴訟處理最重要的法律依據(jù)。

在診療活動過程中，診療文書是處置醫(yī)患糾紛成功關鍵依據(jù)。近幾年醫(yī)療損害案件逐年增多，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的因素錯綜復雜，醫(yī)療機構在管理上要嚴格掌握法律法規(guī)、提高技術水平、改善服務質量、美化舒適就診環(huán)境、增加新設備、合理降低收費標準等滿足患者需求?；颊咂谕翟絹碓礁?、法律意識越來越強，處置難度越來越困難，醫(yī)患糾紛給醫(yī)院造成的損失及社會影響越來越大，較多賠償?shù)陌讣怯捎谠悍饺狈ψ銐虻脑\療服務文書依據(jù)而妥協(xié)讓步。2011年8月15日安徽省最高人民法院關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的指導意見（2011）431號文件[9]、2002年4月1日實施《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》[6]，兩個意見規(guī)定提出了民事訴訟實行舉證責任倒置的新規(guī)則，對在處理醫(yī)療損害案件中舉證倒置責任和推定過錯責任，院方在診療行為過程中與患者損害后果之間有無因果關系，不能提供法律依據(jù)，醫(yī)院在醫(yī)療損害處理中便處于不利地位責任由院方承擔?！肚謾嘭熑畏ā纷⑨尡镜谄哒聝热輰︶t(yī)療侵權責任做出明確解釋[10]，國家對醫(yī)療服務行業(yè)管理越來越規(guī)范、越來越嚴格，所以收集和保全醫(yī)療服務過程中所有證據(jù)就成為醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處置關鍵。endprint

2舉證范圍和種類是司法鑒定重要依據(jù)

在日常診療活動過程中，醫(yī)務人員認識到或者應該知道診療服務法律文書的重要性和必要性，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在服務過程中要熟練掌握診療常規(guī)以及服務種類服務范圍，為鑒定舉證提供的重要的法律依據(jù)，要求醫(yī)護人員做到用心、細心、嚴格執(zhí)行制度、認真履行章程、按規(guī)矩做事，才能提供有利于收集和保全有效醫(yī)療服務過程中法律依據(jù)。目前醫(yī)療損害司法鑒定包括司法過錯鑒定和醫(yī)療事故鑒定[9]，醫(yī)療機構在診療過程中需要提供各種醫(yī)療文書等法律依據(jù)，醫(yī)療損害鑒定所涉及的醫(yī)療服務依據(jù)大概歸類提供以下幾種：

2.1病歷

病歷包括主觀病歷和客觀病歷，即門診資料有門診病歷資料、檢查申請單、報告單、處方等：住院資料有住院志、體溫單、知情告知書、普通檢查報告單、大型設備特種檢查同意書及報告單、手術知情同意書、手術麻醉知情同意書、病理檢查報告單、護理記錄單；醫(yī)囑單、病程錄、三級查房記錄、會診記錄、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄、患者授權委托書、患者身份證明及醫(yī)保復印件、患者費用清單、發(fā)票等重要的法律依據(jù)。

2.2 物證

診療行為過程中使用物證包括藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械，不合格的血液，生物制品、輸液皮條、針頭、大輸液、排泄物、嘔吐物、衛(wèi)生材料、包裝材料、醫(yī)用器具、尸體及尸檢組織、病理標本、影像學資料等。

2.3 數(shù)據(jù)錄像資料

主要包括計算機數(shù)據(jù)提取、錄音資料、錄像資料、現(xiàn)場照相圖片、現(xiàn)場勘驗、現(xiàn)場勘驗記錄等法律規(guī)定的法律依據(jù)。

2.4 當事人陳述及證人證詞

當事人（醫(yī)生或護士）要客觀、實事求是地陳述診療過程內容，以及代理人的證詞、主管醫(yī)政證詞及當時的醫(yī)護人員、其他人員證詞（同病室的病友、患者家屬、病區(qū)其他患者、護工、旁觀者等）。

2.5 鑒定結論

申請鑒定書及提取鑒定標本、醫(yī)用耗材鑒定結論、病理報告結論、藥品鑒定結論、尸體解剖標本及鑒定結論等法律依據(jù)。

3 科學地收集和保全診療過程中的法律依據(jù)

在法律法規(guī)允許情況下，收集和保全診療過程中的各種法律依據(jù)是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的責任和承擔法律義務，在收集和保全證據(jù)時要科學把握正確的渠道，給醫(yī)療損害鑒定提供可靠的法律依據(jù)。

3.1 合法性

醫(yī)療損害鑒定時醫(yī)療機構因醫(yī)療損害涉及到舉證合法性，形式合法（當事人證詞等）、內容合法（患者診療過程中所有的病歷文書物品等）。符合法律法規(guī)規(guī)定可能涉及到與該案件有關聯(lián)的單位或者個人證據(jù)收集，特別涉及到國家安全、商業(yè)機密甚至個人隱私等諸多的法律鑒定證據(jù)鏈，決不能侵害他人利益和權利。

3.2 客觀性

客觀地記錄診療事實。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在日常診療過程中對每項工作流程、核心制度、診療環(huán)節(jié)，疾病轉軌階段所涉及的法律依據(jù)，要及時分析、研究、記錄、建立 登記、收集保全制度，給鑒定舉證提供有效客觀合法的法律依據(jù)。

3.3 關聯(lián)性

案件內容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關，涉及到診療過程中相關聯(lián)法律依據(jù)連續(xù)性不間斷收集分析保存，給鑒定提供科學法律依據(jù)。

3.4 公正性

對涉及證人證言或醫(yī)患之間的人員身份利害關系及特殊情況下，醫(yī)患雙方如不違反法律法規(guī)公平、公正、平等、協(xié)商一致意見達成的協(xié)議等調解下，以便一旦再次發(fā)生糾紛或處置結束后，患方繼續(xù)訴訟時能溝提供有效的法律依據(jù)。

3.5 唯一性

原始病歷對醫(yī)療損害鑒定是唯一最真實的醫(yī)療法律文書，是決定醫(yī)療機構及醫(yī)護人員是否違反法律法規(guī)、診療常規(guī)和醫(yī)療過錯的最重要法律依據(jù)。

4 學法、懂法、用法、合法履行登記審批制度

4.1 建立登記制度

醫(yī)療機構結合本單位實際情況制定規(guī)范醫(yī)療審批制度、登記制度，對審批、登記的程序、內容、責任及每個細節(jié)、每項工作證據(jù)登記制度均應做出具體規(guī)定，從醫(yī)療機構原始記錄抓起、抓牢，給舉證提供原始的法律依據(jù)。

4.2 審批、簽字制度

日常醫(yī)療服務涉及到許多報請院領導、相關職能部門、臨床醫(yī)技科室主任或醫(yī)師關于轉診、三級查房、手術、會診、特殊檢查、特殊診療、替代方案等診療、護理審批、簽字等項，也涉及到患者及親屬知情同意簽字等、醫(yī)療方法選擇同意等簽字問題，醫(yī)療對涉及審批簽字程序嚴格按照制度規(guī)范執(zhí)行，一是能有效預防醫(yī)療糾紛發(fā)生，二是給鑒定提供有力法律文書依據(jù)。

4.3 檔案保管制度

國家法定歸檔病歷保管20年、特殊需要保存30年，醫(yī)療機構按照《檔案法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》[11]及《病歷書寫管理辦法》等法規(guī)結合本單位情況，制定規(guī)范統(tǒng)一的檔案管理制度和流程，科學規(guī)范有序集中統(tǒng)一和分級分類管理相結合辦法歸檔、保管相應真實的病歷文書資料和診療物證，建立健全歸檔保管、保全制度，嚴防歸檔的法律文書資料丟失，給鑒定提供最真實的原始文書資料。

4.4借閱使用制度

病歷為社會保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、交通事故、民事訴訟提供不可替代的法律依據(jù)，任何醫(yī)療機構對歸檔的病歷借閱有嚴格的管理制度和流程，對其借閱對象、范圍、地點、時間要求、登記、能否復印復制、是否有密級、隱私要求等應做出具體規(guī)定，確保鑒定時提供完整不受損、不泄漏法律依據(jù)。

4.5 印章保管及出具證明的規(guī)定

《醫(yī)療機構管理條例》、《侵權責任法》和相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)療活動中的印章保管使用、醫(yī)療證明的出據(jù)明確法律責任。醫(yī)療機構必須建立和完善單位公章管理制度、領導和部門負責人及財務人員私章管理使用規(guī)定，明確使用程序和使用范圍及管理要求，對出具病情證明、出生、死亡證明的時間期限、輕重程度及需要說明、注明事項要有具體規(guī)定。印章管理人和證據(jù)出具人不得違反規(guī)定超越權限，不得損害國家集體或者個人利益。

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（收稿日期：2014-01-14）endprint