1例胃癌術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染患者的護(hù)理體會(huì)

周芳+劉軍權(quán)+喬黎

[摘要] 目的 總結(jié)1例“胃癌術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染”患者的護(hù)理干預(yù)體會(huì)。 方法 依據(jù)引起腹腔感染的因素，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，制定一系列個(gè)體化的護(hù)理，如早期嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時(shí)控制感染，監(jiān)測腹內(nèi)壓，加強(qiáng)腹腔沖洗的護(hù)理，及時(shí)給予營養(yǎng)支持及行心理護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)精心的護(hù)理，及時(shí)采取有效護(hù)理措施，患者于2個(gè)月后痊愈出院。結(jié)論 采取正確的護(hù)理措施干預(yù)，可降低患者發(fā)生新的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；消化道； 外瘺；腹腔感染；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）17-0123-02

The nursing experience of one patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer

ZHOU Fang LIU Junquan QIAO Li

Department of General Surgery，the 97th Hospital of PLA，Xuzhou 221004，China

[Abstract] Objective To summarize the nursing intervention of 1 patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer. Methods According to the factors of abdominal infection，we took corresponding nursing measures， formulate a series of individual nursing care measures，such as close observation of patients condition changes in early stage， infection control in time， monitoring intra-abdominal pressure， strengthen the nursing of peritoneal lavage， nutritional and psychological nursing care support， and prevention of complications. Results The patient was cured after 2-month intensive care. Conclusion It can reduce the complications and accelerate the recovery of patients， according to correct nursing intervention.

[Key words] Gastric cancer； Gastrointestinal； Fistula； Abdominal infection； Nurse

嚴(yán)重腹腔感染是指感染范圍廣、持續(xù)時(shí)間長和合并有多臟器功能障礙伴有膿毒血癥、重癥膿毒癥的腹腔感染[1]。而導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染的因素主要有腹部多發(fā)傷、重癥胰腺炎、術(shù)后胃腸道吻合口瘺、第三型腹膜炎等，而胃腸道術(shù)后吻合口瘺導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔感染致死率最高，可達(dá)53%[2]。本文現(xiàn)將1例胃癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺從而導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔感染患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者老年男性，年齡55歲，于2013年2月20日入院，2月28日在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后第3天， 主訴腹痛，氣喘，T38.4℃，腹脹明顯，堿剩余（BE）-10.8 mmol/L，乳酸4.8 mmol/L，腹部CT：腹部量腹腔積液，診斷：嚴(yán)重腹腔感染，吻合口瘺。于3月2日在全麻下行腹腔沖洗引流術(shù)，腹腔6根腹腔雙套管分別置于脾下、吻合口（左右）、盆腔、肝下、切口接負(fù)壓予生理鹽水持續(xù)沖洗，留置胃造瘺管、空腸造口管、尿管。腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。在此期間，經(jīng)過腹腔引流管持續(xù)沖洗、營養(yǎng)支持、抗感染治療，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，于5月16日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 治療與護(hù)理

2.1 病情觀察

由于嚴(yán)重腹腔感染致腹內(nèi)高壓達(dá)25～35 mmHg，從而使膈肌上抬，致使胸腔內(nèi)壓力增高，引起呼吸困難甚至是呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹內(nèi)高壓還可引起腎小球?yàn)V過率明顯下降，出現(xiàn)少尿或無尿現(xiàn)象。因此要嚴(yán)密觀察患者的血壓、呼吸、心率及每小時(shí)尿量變化，觀察患者是否有煩躁、意識(shí)改變等。該患者術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后觀察呼氣末正壓 （PEEP）水平、氣道峰壓、潮氣量和分鐘通氣量的變化。

2.2 腹腔雙套管的護(hù)理

護(hù)理要點(diǎn)：①正確妥善固定雙套管，防止引流管扭曲、滑脫；更換體位時(shí)注意調(diào)整負(fù)壓，腹腔沖洗液總量為（3000～5000） mL/日/根，注意液體滴注速度，過快會(huì)使液體不能及時(shí)的吸出而溢出創(chuàng)面，造成管道周圍皮膚發(fā)生糜爛；滴注過慢則達(dá)不到引流效果；②調(diào)節(jié)沖洗不可橫跨腹部至對(duì)側(cè)，導(dǎo)致管路打折，而致引流不暢；③保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，壓力一般為-20～10kPa，以能順利吸出腹腔引流液為宜。負(fù)壓過大，容易導(dǎo)致出血；負(fù)壓過小，達(dá)不到引流效果。若引流不暢易導(dǎo)致沖洗液滯留腹腔內(nèi)而加重腹內(nèi)高壓。最后注意觀察顏色和性狀及24 h流量，并及時(shí)記錄。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理

由于患者合并肺部感染，行呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理。呼吸功能通過觀察口唇、面色的變化及胸部的視、觸、聽等進(jìn)行胸部體檢。氣道濕化水蒸氣達(dá)到飽和（水分子達(dá)到44 mg/L），溫度至37℃[4]。吸痰根據(jù)氣道情況選擇合適的吸痰管，采用一次密閉式吸痰管，執(zhí)行無菌操作，按需吸痰，避免頻繁吸痰。肺部的物理治療叩背1/2 h，霧化吸入，深呼吸，吹氣球或使用呼吸功能鍛煉器等，盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)，同時(shí)行全身的功能鍛煉。endprint

2.4 腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測

定時(shí)監(jiān)測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監(jiān)測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內(nèi)高壓（IAP）。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1腸外營養(yǎng)管理 發(fā)生吻合口瘺后的患者因長時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，在感染、應(yīng)急狀態(tài)下不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在腸道功能未恢復(fù)前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內(nèi)過度繁殖的細(xì)菌，并給予腸外營養(yǎng)。在腸外營養(yǎng)期間，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)、肝功能，防止發(fā)生代謝并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)，腸道功能逐漸恢復(fù)后，可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)管理 （1）營養(yǎng)液輸注的管理 根據(jù)其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養(yǎng)制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在35℃～37℃。輸注應(yīng)遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養(yǎng)液期間應(yīng)每4小時(shí)沖管一次，其使用的營養(yǎng)泵管24 h更換，若經(jīng)營養(yǎng)管給藥，應(yīng)將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養(yǎng)代謝的監(jiān)測 輸注EN液期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，每2～4小時(shí)監(jiān)測末梢血糖一次，根據(jù)血糖的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發(fā)癥的發(fā)生。定期監(jiān)測患者的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，以了解機(jī)體的氮平衡和代謝狀況，并及時(shí)調(diào)整。

2.6 高熱的護(hù)理

患者由于嚴(yán)重的腹腔感染，導(dǎo)致血象升高、全身炎性反應(yīng)及膿毒血癥，易引起高熱，予監(jiān)測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫(yī)囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應(yīng)，防止因大量出汗而發(fā)生虛脫，并且根據(jù)體溫升高時(shí)患者的表現(xiàn)，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護(hù)理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內(nèi)的分泌物會(huì)隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護(hù)理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚，及時(shí)換藥，防止發(fā)生皮膚糜爛。

2.8 心理護(hù)理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護(hù)士應(yīng)給予心理上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性。患者在ICU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進(jìn)行探訪，并嚴(yán)格做好防護(hù)工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導(dǎo)致溝通困難，護(hù)士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進(jìn)行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預(yù)防并發(fā)癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應(yīng)保持床單位平整，干燥，改善血供和營養(yǎng)狀況，病情穩(wěn)定，更換臥位。同時(shí)患者易發(fā)生下肢靜脈血栓，護(hù)士應(yīng)每2小時(shí)一次，幫助患者活動(dòng)肢體伸曲關(guān)節(jié)，定時(shí)予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高，本例出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護(hù)理、合理的營養(yǎng)支持和腹內(nèi)壓的監(jiān)測尤為重要。在治療和護(hù)理中應(yīng)保證將腹腔有害的液體及消化液及時(shí)引流，減少消化液對(duì)組織的腐蝕，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)?；颊哂捎陂L時(shí)間的禁食與感染、應(yīng)急狀態(tài)下未及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，應(yīng)根據(jù)患者需要及時(shí)給予合理營養(yǎng)，盡量減少蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，避免發(fā)生新的并發(fā)癥[6，7]。在此治療期間，對(duì)不同的時(shí)期運(yùn)用不同的營養(yǎng)方案及護(hù)理措施，通過合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，增加其營養(yǎng)，可促進(jìn)腸瘺的早期愈合。加強(qiáng)治療期間的心理護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)也是同等重要的[8，9]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任建安，黎介壽. 嚴(yán)重腹腔感染的手術(shù)治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2004，24（6）：335-336.

[2] 孔燁. 胃癌術(shù)后吻合口瘺患者處理方法的探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（18）：2270-2271.

[3] 王革非，任建安，黎介壽. 腹腔間室綜合征的治療進(jìn)展[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：940-942.

[4] 葉向紅，彭南海，鄭桃花，等. 嚴(yán)重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 葉向紅，鄭桃花，鮑書欣，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)加胸部物理治療成功救治例肺不張[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鑒敬人. 消化道外瘺14例臨床治療和護(hù)理體會(huì)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2006，12（1）：133.

[7] 孫菊英. 胃癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持35例分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 應(yīng)金波，吳海濱， 馬陳. 臨床護(hù)理路徑在胃癌新輔助化療患者中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾紅光. 胃癌患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及工作模式的探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：100-101，103.

（收稿日期：2013-10-31）endprint

2.4 腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測

定時(shí)監(jiān)測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監(jiān)測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內(nèi)高壓（IAP）。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1腸外營養(yǎng)管理 發(fā)生吻合口瘺后的患者因長時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，在感染、應(yīng)急狀態(tài)下不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在腸道功能未恢復(fù)前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內(nèi)過度繁殖的細(xì)菌，并給予腸外營養(yǎng)。在腸外營養(yǎng)期間，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)、肝功能，防止發(fā)生代謝并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)，腸道功能逐漸恢復(fù)后，可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)管理 （1）營養(yǎng)液輸注的管理 根據(jù)其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養(yǎng)制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在35℃～37℃。輸注應(yīng)遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養(yǎng)液期間應(yīng)每4小時(shí)沖管一次，其使用的營養(yǎng)泵管24 h更換，若經(jīng)營養(yǎng)管給藥，應(yīng)將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養(yǎng)代謝的監(jiān)測 輸注EN液期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，每2～4小時(shí)監(jiān)測末梢血糖一次，根據(jù)血糖的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發(fā)癥的發(fā)生。定期監(jiān)測患者的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，以了解機(jī)體的氮平衡和代謝狀況，并及時(shí)調(diào)整。

2.6 高熱的護(hù)理

患者由于嚴(yán)重的腹腔感染，導(dǎo)致血象升高、全身炎性反應(yīng)及膿毒血癥，易引起高熱，予監(jiān)測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫(yī)囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應(yīng)，防止因大量出汗而發(fā)生虛脫，并且根據(jù)體溫升高時(shí)患者的表現(xiàn)，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護(hù)理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內(nèi)的分泌物會(huì)隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護(hù)理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚，及時(shí)換藥，防止發(fā)生皮膚糜爛。

2.8 心理護(hù)理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護(hù)士應(yīng)給予心理上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性?；颊咴贗CU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進(jìn)行探訪，并嚴(yán)格做好防護(hù)工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導(dǎo)致溝通困難，護(hù)士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進(jìn)行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預(yù)防并發(fā)癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應(yīng)保持床單位平整，干燥，改善血供和營養(yǎng)狀況，病情穩(wěn)定，更換臥位。同時(shí)患者易發(fā)生下肢靜脈血栓，護(hù)士應(yīng)每2小時(shí)一次，幫助患者活動(dòng)肢體伸曲關(guān)節(jié)，定時(shí)予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高，本例出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護(hù)理、合理的營養(yǎng)支持和腹內(nèi)壓的監(jiān)測尤為重要。在治療和護(hù)理中應(yīng)保證將腹腔有害的液體及消化液及時(shí)引流，減少消化液對(duì)組織的腐蝕，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)?；颊哂捎陂L時(shí)間的禁食與感染、應(yīng)急狀態(tài)下未及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，應(yīng)根據(jù)患者需要及時(shí)給予合理營養(yǎng)，盡量減少蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，避免發(fā)生新的并發(fā)癥[6，7]。在此治療期間，對(duì)不同的時(shí)期運(yùn)用不同的營養(yǎng)方案及護(hù)理措施，通過合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，增加其營養(yǎng)，可促進(jìn)腸瘺的早期愈合。加強(qiáng)治療期間的心理護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)也是同等重要的[8，9]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任建安，黎介壽. 嚴(yán)重腹腔感染的手術(shù)治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2004，24（6）：335-336.

[2] 孔燁. 胃癌術(shù)后吻合口瘺患者處理方法的探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（18）：2270-2271.

[3] 王革非，任建安，黎介壽. 腹腔間室綜合征的治療進(jìn)展[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：940-942.

[4] 葉向紅，彭南海，鄭桃花，等. 嚴(yán)重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 葉向紅，鄭桃花，鮑書欣，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)加胸部物理治療成功救治例肺不張[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鑒敬人. 消化道外瘺14例臨床治療和護(hù)理體會(huì)[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2006，12（1）：133.

[7] 孫菊英. 胃癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持35例分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 應(yīng)金波，吳海濱， 馬陳. 臨床護(hù)理路徑在胃癌新輔助化療患者中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾紅光. 胃癌患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及工作模式的探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：100-101，103.

（收稿日期：2013-10-31）endprint

2.4 腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測

定時(shí)監(jiān)測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監(jiān)測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內(nèi)高壓（IAP）。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1腸外營養(yǎng)管理 發(fā)生吻合口瘺后的患者因長時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，在感染、應(yīng)急狀態(tài)下不及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在腸道功能未恢復(fù)前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內(nèi)過度繁殖的細(xì)菌，并給予腸外營養(yǎng)。在腸外營養(yǎng)期間，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)、肝功能，防止發(fā)生代謝并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)，腸道功能逐漸恢復(fù)后，可實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)管理 （1）營養(yǎng)液輸注的管理 根據(jù)其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養(yǎng)制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在35℃～37℃。輸注應(yīng)遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養(yǎng)液期間應(yīng)每4小時(shí)沖管一次，其使用的營養(yǎng)泵管24 h更換，若經(jīng)營養(yǎng)管給藥，應(yīng)將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養(yǎng)代謝的監(jiān)測 輸注EN液期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，每2～4小時(shí)監(jiān)測末梢血糖一次，根據(jù)血糖的變化隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發(fā)癥的發(fā)生。定期監(jiān)測患者的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)，以了解機(jī)體的氮平衡和代謝狀況，并及時(shí)調(diào)整。

2.6 高熱的護(hù)理

患者由于嚴(yán)重的腹腔感染，導(dǎo)致血象升高、全身炎性反應(yīng)及膿毒血癥，易引起高熱，予監(jiān)測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫(yī)囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應(yīng)，防止因大量出汗而發(fā)生虛脫，并且根據(jù)體溫升高時(shí)患者的表現(xiàn)，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護(hù)理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內(nèi)的分泌物會(huì)隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護(hù)理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚，及時(shí)換藥，防止發(fā)生皮膚糜爛。

2.8 心理護(hù)理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護(hù)士應(yīng)給予心理上的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性。患者在ICU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進(jìn)行探訪，并嚴(yán)格做好防護(hù)工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導(dǎo)致溝通困難，護(hù)士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進(jìn)行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預(yù)防并發(fā)癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應(yīng)保持床單位平整，干燥，改善血供和營養(yǎng)狀況，病情穩(wěn)定，更換臥位。同時(shí)患者易發(fā)生下肢靜脈血栓，護(hù)士應(yīng)每2小時(shí)一次，幫助患者活動(dòng)肢體伸曲關(guān)節(jié)，定時(shí)予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高，本例出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護(hù)理、合理的營養(yǎng)支持和腹內(nèi)壓的監(jiān)測尤為重要。在治療和護(hù)理中應(yīng)保證將腹腔有害的液體及消化液及時(shí)引流，減少消化液對(duì)組織的腐蝕，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。患者由于長時(shí)間的禁食與感染、應(yīng)急狀態(tài)下未及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，將導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，應(yīng)根據(jù)患者需要及時(shí)給予合理營養(yǎng)，盡量減少蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，維持機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿平衡，避免發(fā)生新的并發(fā)癥[6，7]。在此治療期間，對(duì)不同的時(shí)期運(yùn)用不同的營養(yǎng)方案及護(hù)理措施，通過合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，增加其營養(yǎng)，可促進(jìn)腸瘺的早期愈合。加強(qiáng)治療期間的心理護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)也是同等重要的[8，9]。

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（收稿日期：2013-10-31）endprint