果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷對(duì)患者血清NSE的影響及效果評(píng)價(jià)

金孟浩+王豐+何志勇

[摘要] 目的 觀察果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷的效果和對(duì)患者血清中神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）的影響。 方法 將82例顱腦損傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組兩組各41例，治療組除予常規(guī)治療外再予果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療，比較兩組治療前后血清中神經(jīng)特異性烯醇化酶變化情況，并觀察兩組治療前后GCS評(píng)分及傷后6個(gè)月GOS評(píng)分改善情況。 結(jié)果 治療組總有效率90.2%，對(duì)照組總有效率70.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后NSE水平較治療前下降均比對(duì)照組更為明顯（P<0.05）。 結(jié)論 果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷患者的臨床效果明顯，并可明顯降低顱腦損傷患者血清NSE水平，明顯改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高壓氧；果糖二磷酸鈉；顱腦損傷；神經(jīng)特異性烯醇化酶

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）17-0055-04

Effect of fructose sodium diphosphate combined with hyperbaric oxygen therapy in treating craniocerebral injury evaluated by serumal neuron specific enolase

JIN Menghao1 WANG Feng1 HE Zhiyong2

1.Department of Neurosurgery， Integrative Medicine Hospital of Wenzhou City， Wenzhou 325000， China； 2.Neurology， the Affilliated Second Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of fructose sodium diphosphate （FDP） combined with hyperbaric oxygen therapy in treating craniocerebral injury which was evaluated by serumal neuron specific enolase （NSE）. Methods All 82 patients diagnozed with craniocerebr injury were randomly divided into two groups： control group， which received routine treatment； Experiment group， which received additional FDP combined with hyperbaric oxygen therapy. The clinical outcome were evaluated by serumal NSE， Glasgow Coma Scale（GCS） pre- and post-treatment as well as Clasgow Outcome Score（GOS） 6 months after injury. Results The total effective rate of experimental group and control group was 90.2% and 70.7% respectively（P<0.05）. The decline of NSE after treatment was more obvious in experiment group than that in control group （P<0.05）. Conclusion FDP combined with hyperbaric oxygen therapy could significantly reduce serumal NSE and enhance the prognosis of routine treatment of craniocerebral injury.

[Key words] Hyperbaric oxygen；Fructose sodium diphosphate；Traumatic brain injury；Neuron specific enolase

目前顱腦損傷已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一。據(jù)報(bào)道發(fā)達(dá)國(guó)家顱腦損傷的年發(fā)生率高達(dá)（150～250）/10萬(wàn)人，我國(guó)顱腦損傷的年發(fā)生率約為（100～200）/10萬(wàn)人，其中重型顱腦損傷患者占18%～20%，死亡者約占30%～50%；而在歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家顱腦損傷病死率約為27%～28%。顱腦（特別是腦組織）雖然在人體中所占的體積及重量并不大，但它卻是一個(gè)很重要而且脆弱的器官。在全身各部損傷中顱腦損傷約占15%，在創(chuàng)傷致死者中有1/2以上的病例為顱腦損傷所致[1]。顱腦損傷患者多見(jiàn)于交通事故、高處墜落、跌倒、銳鈍器等擊傷等[2]，輕型患者經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后多可痊愈，對(duì)于重型患者，隨著近年來(lái)亞低溫技術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等的運(yùn)用[3，4]以及顱腦創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的提高[5]，死亡率已大大降低，但仍高達(dá)20%～30%，其預(yù)后仍遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。因此，顱腦損傷的治療在神經(jīng)外科及創(chuàng)傷救治領(lǐng)域都占有重要的地位。尤其對(duì)中重型患者的后期神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善，仍是我們不斷探索和研究的課題。我院近年來(lái)采用高壓氧聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療顱腦損傷患者，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2010～2011年我科收治的顱腦損傷患者82例，其中車(chē)禍傷28例，高處墜落傷26例，跌倒16例，銳鈍器傷12例，其中男46例，女36例，年齡最小15歲，最大82歲，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各41例，對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療方法，治療組在對(duì)照組常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上增加高壓氧聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療。所選病例既往均無(wú)顱腦損傷、心血管意外、糖尿病及重要臟器疾病等病史，入院前后均行頭顱CT或MRI檢查，顱腦損傷診斷明確。兩組患者治療前GCS評(píng)分、性別及年齡等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

注：與對(duì)照組比較，#P>0.05

1.2 方法

兩組患者入院后及時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI，明確診斷后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療，有顱內(nèi)高壓者予20%甘露醇按（0.25～1）g/kg降顱壓治療，有顱內(nèi)血腫占位者、幕上>30 mL、幕下>10 mL等手術(shù)指征者及時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用果糖二磷酸鈉10 g，每日1 次，連用14 d，并且患者入院第2天或術(shù)后病情穩(wěn)定后給予高壓氧治療（杭州新穎YYC/24型高壓氧艙），升壓20 min至壓力0.2MPa，穩(wěn)壓面罩吸氧60 min，中間休息10 min，緩慢降壓30 min后出艙，每天1次，療程10次。連續(xù)治療2～3個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)GOS及ADL分級(jí)[6]評(píng)定患者預(yù)后。治愈：無(wú)明顯癥狀和體征，能夠完全恢復(fù)日常生活；顯效：無(wú)明顯癥狀和體征，部分恢復(fù)或獨(dú)立生活；有效：癥狀體征有好轉(zhuǎn)，需要幫助或生活不能完全自理；無(wú)效：死亡或癥狀、體征無(wú)改變。

1.4 NSE 測(cè)定

對(duì)照組和治療組患者均在治療后第1 天和第15天靜脈采血2mL，離心后收集血清，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NSE。試劑盒由德國(guó)Roche Diagnostics Gmb H（羅氏診斷有限公司）提供，具體操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS評(píng)分比較

治療組和對(duì)照組治療前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療14 d后GCS評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組GCS評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后GCS評(píng)分變化（x±s，分）

注：兩組治療前GCS比較，t=-0.155，P>0.05；與治療前比較，t對(duì)照=-2.21，t治療=-4.40，*P<0.05；治療后與對(duì)照組比較， t=-2.242，#P<0.05

2.2 兩組隨訪6個(gè)月后療效比較

兩組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

注：兩組治療總有效率比較，χ2=4.970，P<0.05

2.3 兩組治療前后血清神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）變化比較

治療前兩組患者NSE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組NSE 均較治療前下降，治療組較對(duì)照組下降更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后NSE的變化（x±s，μg/L）

注：兩組治療前NSE比較，t=0.343，P>0.05；與治療前比較，t治療=6.71，t對(duì)照=3.86，* P<0.05；治療后與對(duì)照組比較， t=-2.35，#P<0.05

3 討論

顱腦損傷的發(fā)生與城市化進(jìn)程加快，汽車(chē)保有量增加對(duì)道路的負(fù)荷加重以及公民交通工具的選擇等均有關(guān)系，隨著顱腦損傷發(fā)生率上升，提高顱腦損傷患者的救護(hù)和診治水平以及損傷預(yù)后的康復(fù)等對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，是不斷研究和探索的課題。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，由于顱腦損傷的基礎(chǔ)理論、流行病學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)搶救和臨床救治的進(jìn)步，各種診斷技術(shù)、設(shè)備、材料、儀器的成功應(yīng)用以及康復(fù)治療的改進(jìn)等，救治水平已有了很大的提高，但顱腦損傷的病死率仍處于居高不下的態(tài)勢(shì)，而且傷殘人數(shù)也在不斷增加，對(duì)人類(lèi)的健康和生命安全構(gòu)成巨大威脅。因此，深入探索其發(fā)生規(guī)律、提高救治水平是21世紀(jì)神經(jīng)外科工作者的重大歷史使命，并已引起創(chuàng)傷學(xué)界的巨大關(guān)注。疾病無(wú)輕重，均需通過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)的治療才能預(yù)后良好，腦震蕩雖輕，但治療不當(dāng)仍可能遺留頭痛頭暈等腦外傷綜合征，輕則影響情緒，重則導(dǎo)致精神疾病，影響工作、生活和家庭乃至生命，更不必說(shuō)對(duì)重型顱腦損傷患者的治療，故提高對(duì)顱腦損傷機(jī)制的研究以及綜合治療方法的探索及療效評(píng)估便是重中之重。

對(duì)顱腦損傷的早期基礎(chǔ)研究，主要注重傷后的水電解質(zhì)平衡、腦血流、腦代謝、腦水腫、高顱壓、腦組織形態(tài)學(xué)改變等變化。自20世紀(jì)70年代起，隨著科技的進(jìn)步，有關(guān)顱腦損傷的研究漸已深入到關(guān)注傷后發(fā)生的一系列病理生理變化，已從生化水平發(fā)展到分子生物學(xué)的水平，如神經(jīng)遞質(zhì)、鈣超載、自由基的產(chǎn)生及影響、基因表達(dá)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡的機(jī)制、傷后谷氨酸等內(nèi)源性有害因子的產(chǎn)生及釋放，直到營(yíng)養(yǎng)因子、轉(zhuǎn)基因治療及亞低溫腦保護(hù)等諸多更高一層的研究。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的研制成功及臨床應(yīng)用，可直接持續(xù)觀察傷后顱內(nèi)壓的變化規(guī)律及各種病理改變對(duì)其的影響，同時(shí)也可直接監(jiān)測(cè)腦灌注壓在傷后的變化，兩者對(duì)評(píng)估病情的輕重及預(yù)后都有很高的參考價(jià)值，為認(rèn)識(shí)傷后顱內(nèi)各種病理改變致顱內(nèi)壓變化的研究提供了科學(xué)依據(jù)。endprint

一旦頭部遭受暴力沖擊或打擊時(shí)，將對(duì)人體的重要功能造成不同程度的傷害和影響。暴力作用于頭顱會(huì)致腦組織缺血、缺氧，氧自由基的增加，興奮性氨基酸、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和一些神經(jīng)肽的釋放以及水通道蛋白-4表達(dá)增加[7]，血腦屏障通透性增加，繼而引起腦組織水腫、酸中毒及微循環(huán)障礙等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造成繼發(fā)性腦損害最重要的病因是腦組織的氧代謝異常（腦的氧代謝是指流經(jīng)腦組織的血液中氧被利用的過(guò)程，指標(biāo)直接反映腦血液供應(yīng)與腦代謝需求之間的匹配關(guān)系）[8]，而果糖二磷酸鈉（FDP）便可增加腦組織無(wú)氧代謝時(shí)ATP的含量，減少氧自由基的產(chǎn)生，并可穩(wěn)定細(xì)胞膜，使血紅蛋白與組織間氧交換增加，有助于缺血腦組織對(duì)氧的利用，以減少缺血缺氧時(shí)腦組織的損傷。也有文獻(xiàn)報(bào)道外源性FDP可跨越血腦屏障保護(hù)缺氧缺血性腦組織損傷，其作用機(jī)制為：FDP透過(guò)血腦屏障后可促進(jìn)腦組織對(duì)氧的利用，激活磷酸果糖激酶、增加細(xì)胞內(nèi)高能磷酸化合物的合成；可促進(jìn)細(xì)胞膜內(nèi)外離子平衡的恢復(fù)、維持細(xì)胞的正常極化狀態(tài)，從而有利于恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的正常功能；可對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化、減少氧自由基產(chǎn)生，抑制其破壞性連鎖反應(yīng)，從而可發(fā)揮腦保護(hù)等作用[9]；基于對(duì)果糖二磷酸鈉的以上的基礎(chǔ)研究，其廣泛應(yīng)用于臨床，比如腦科、心臟科、消化、呼吸及耳科[10]。曾有多篇文獻(xiàn)報(bào)道FDP運(yùn)用于缺血性腦梗死及外傷性頭痛等[9，11-13]。另有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究資料表明高壓氧治療對(duì)重型顱腦損傷具有保護(hù)作用。對(duì)其作用機(jī)制研究有以下幾方面：①提高動(dòng)脈血氧分壓和氧含量，增加氧彌散程度，改善組織缺氧狀態(tài)，改善有氧代謝，減輕腦水腫；②對(duì)于損傷早期的腦細(xì)胞有保護(hù)作用；③加快神經(jīng)軸突的再生，有利于神經(jīng)軸突間側(cè)枝的建立，從而促進(jìn)患者意識(shí)及神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]；④使大腦后循環(huán)血流量增加，有利于建立側(cè)枝循環(huán)，改善微循環(huán)[15]。⑤高壓氧治療能抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生釋放內(nèi)皮素，從而減少顱腦損傷早期腦血管痙攣及缺血性腦水腫的發(fā)生[16，17]。⑥高壓氧能提高機(jī)體抗氧化能力，幫助機(jī)體清除顱腦損傷后產(chǎn)生的有害自由基[18，19]。

NSE是腦內(nèi)可溶性酸性蛋白，是神經(jīng)元損傷的敏感性標(biāo)志，具有高度特異性[20]。筆者通過(guò)比較兩組治療后NSE濃度，發(fā)現(xiàn)治療后治療組NSE水平較治療前下降均比對(duì)照組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組6個(gè)月后臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)也佐證了NSE 濃度可作為評(píng)估重型腦損傷預(yù)后的一種重要的臨床方法。

通過(guò)本文的對(duì)照研究，果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷患者效果肯定，但治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面：①本文所選病例高壓氧介入時(shí)間較早，即一旦病情允許，排除高壓氧治療禁忌[21]，便于超早期行高壓氧治療。②注射果糖二磷酸鈉過(guò)程中應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生。報(bào)道較多的有過(guò)敏反應(yīng)、疼痛、血管性水腫、高磷血癥、腎功能衰竭等[22]。其中，注射時(shí)疼痛為主要不良反應(yīng)。為減輕治療的不良反應(yīng)，提高治療的依從性，我科采取了一些措施，比如注射果糖二磷酸鈉可以給患者先輸入5%的葡萄糖50 mL，5min后再換FDP，輸注速度為每分鐘60～80滴，并在穿刺部位以上10cm處放置一個(gè)化學(xué)冰袋，外用單層干毛巾包裹，防止凍傷，直至FDP輸完；或用正紅花油外涂法可用于預(yù)防靜脈滴注疼痛、靜脈炎及藥物滲漏腫等的發(fā)生。以上方法均能起到一定的療效。③本文的治療療程均是14 d，當(dāng)治療后癥狀明顯改善，視具體病情，酌情于增加2～3個(gè)療程。④為改善患者預(yù)后，一些輔助治療以及臨床護(hù)理亦非常重要。比如針灸，理療、中藥、肢體康復(fù)鍛煉以及臨床護(hù)理過(guò)程中翻身拍背等，特別對(duì)于重型顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)特別重要[23-26]。⑤對(duì)于中、重型顱腦損傷患者而言，防止顱腦損傷并發(fā)癥的發(fā)生也很重要，如果治療過(guò)程中出現(xiàn)腦積水，癲癇，腦梗塞等腦外傷并發(fā)癥時(shí)，治療效果會(huì)不佳。⑥如出現(xiàn)肺部、尿路或顱內(nèi)感染時(shí)，要積極抗感染治療，但是以預(yù)防為主，比如保持呼吸道通暢，術(shù)中的嚴(yán)格無(wú)菌操作，顱底骨折時(shí)于抗生素預(yù)防感染，盡早拔除導(dǎo)尿管等?？傊?，顱腦損傷的治療是一個(gè)綜合治療的過(guò)程，不能局限于某一藥物或某一治療手段，要著眼于規(guī)范的治療原則，臨床與護(hù)理相結(jié)合，主要治療與輔助治療相結(jié)合，西醫(yī)與中醫(yī)的結(jié)合。正規(guī)的顱腦損傷治療應(yīng)分為三個(gè)階段：第一階段為院前急救階段，故建立和完善我國(guó)的醫(yī)療急救服務(wù)體系，逐步開(kāi)展有效的現(xiàn)場(chǎng)搶救，這對(duì)提高顱腦損傷救治的水平具有重要的意義。第二階段為院內(nèi)急救，院內(nèi)的外科手術(shù)或內(nèi)科處理對(duì)降低顱腦損傷死亡率，提高預(yù)后等尤為重要。第三階段為康復(fù)階段，對(duì)顱腦損傷患者行急診處理后，康復(fù)治療伴隨病情治療的始終。改善患者的預(yù)后，特別對(duì)于中重型顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，康復(fù)治療計(jì)劃的制定和實(shí)施必不可少。本文所闡述的治療方法，由于例數(shù)有限，仍存在諸多的不足，在以后的臨床治療過(guò)程中，需要不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，以更好地服務(wù)于臨床，造?；颊摺?/p>

綜上所述，果糖二磷酸鈉聯(lián)合高壓氧用于顱腦損傷患者，特別是早期干預(yù)，可保護(hù)損傷的腦細(xì)胞和促進(jìn)損傷神經(jīng)功能的恢復(fù)以及改善預(yù)后，減輕后遺癥，提高傷后生活質(zhì)量，臨床療效顯著，值得臨床探索和推廣。

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（收稿日期：2013-11-27）endprint

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