行動(dòng)學(xué)習(xí)法在脊髓損傷患者自助間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用

丁 慧 ，胡翠琴 ，朱 靜 ，沙彬秀 ，蔣曉敏 ，周欽欽 ，蔡 舒 ，蔡文智

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

※康復(fù)護(hù)理

行動(dòng)學(xué)習(xí)法在脊髓損傷患者自助間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用

丁 慧1，胡翠琴1，朱 靜1，沙彬秀1，蔣曉敏1，周欽欽1，蔡 舒2，蔡文智2

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

行動(dòng)學(xué)習(xí)法（action learning，AL）由英國(guó)管理學(xué)思想家Revans R在1940年創(chuàng)立。該方法主張通過行動(dòng)來學(xué)習(xí)，即讓受訓(xùn)者參與一些實(shí)際工作項(xiàng)目，或解決一些實(shí)際問題，在這個(gè)過程中獲取經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能。它是一個(gè)計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反思進(jìn)而制定下一步行動(dòng)計(jì)劃的循環(huán)學(xué)習(xí)過程[1]。由于行動(dòng)學(xué)習(xí)法可以提供可持續(xù)改進(jìn)的實(shí)用性行動(dòng)指導(dǎo)，因而在近年來逐漸受到護(hù)理研究領(lǐng)域的重視，被引入護(hù)理教學(xué)、內(nèi)科護(hù)理、臨床宣教、災(zāi)害護(hù)理和急診護(hù)理等方向[2-7]。間歇性導(dǎo)尿是WHO推薦的脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后神經(jīng)源性膀胱處理方法。1971年Lapides提出自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self-catheterization，CISC）后，提倡由患者自己完成導(dǎo)尿操作[8]。但如何讓患者及家屬理解間歇性導(dǎo)尿的目的、主動(dòng)參與學(xué)習(xí)、掌握自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的正確方法、預(yù)防膀胱感染、以及解決導(dǎo)尿中遇到的問題，仍然是脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)[9]。從行為特征上來看，自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的習(xí)得，需要護(hù)士引導(dǎo)宣教與患者配合學(xué)習(xí)，而行動(dòng)學(xué)習(xí)法為此提供了新的視角。本研究擬以行動(dòng)學(xué)習(xí)法干預(yù)脊髓損傷患者自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)的習(xí)得，證實(shí)該方法在脊髓損傷膀胱護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇2012年3月—2013年6月在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的脊髓損傷患者 60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已度過脊髓休克期；（2）入院時(shí)均留置導(dǎo)尿管；（3）尿流動(dòng)力學(xué)檢查為殘余尿大于100 mL的低張力膀胱；（4）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尚處于休克期；（2）高位截癱，上肢功能障礙無法完成自行導(dǎo)尿，且家屬不能配合；（3）存在未能控制的上尿路感染；（4）明顯腎積水；（5）存在其他不宜行間歇性清潔導(dǎo)尿的臨床問題；（6）未能取得知情同意。將入組患者按照入院時(shí)間先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組年齡（45.93±15.46）歲，男 22 例。 對(duì)照組年齡（44.40±16.16）歲，男23例。依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SCI損傷分級(jí)（ASIA分級(jí)）[10]：完全性損傷29例，不完全性損傷31例。劃分為頸、胸、腰和馬尾4個(gè)節(jié)段，其中觀察組分別包含6、8、10和6例，對(duì)照組分別包含7、8、12和3例。兩組年齡、性別、損傷節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用飲水計(jì)劃與排尿日志。

1.2.1 常規(guī)學(xué)習(xí)法：在學(xué)習(xí)策略上，對(duì)照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法。實(shí)施前由康復(fù)?？谱o(hù)士告知間歇性導(dǎo)尿的目的，安排飲水計(jì)劃和導(dǎo)尿的時(shí)間，開始導(dǎo)尿第1—第3周全程由護(hù)士操作，包括記錄排尿日志，第4周培訓(xùn)患者及家屬操作[11]。

1.2.2 行動(dòng)學(xué)習(xí)法：觀察組采用行動(dòng)學(xué)習(xí)法。與常規(guī)學(xué)習(xí)法相比，行動(dòng)學(xué)習(xí)法具備如下相互密切聯(lián)系的4大核心要素[12]：AL=P+Q+R+I。 （1）P（programmed knowledge）：結(jié)構(gòu)化的知識(shí)。在第1—第4周住院中康復(fù)團(tuán)隊(duì)：責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、治療師、管床醫(yī)師采取隨機(jī)教育與示范性教育方式，逐級(jí)深入地向患者及家屬講解脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的生理病理知識(shí)，尿道的解剖結(jié)構(gòu)，告知患者目前膀胱狀況、選擇間歇性導(dǎo)尿的意義及重要性、飲水計(jì)劃概念、設(shè)定導(dǎo)尿的頻次和時(shí)間、以及導(dǎo)尿量與飲水計(jì)劃的關(guān)系。宣傳自我導(dǎo)尿的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化自我護(hù)理的理念，引導(dǎo)患者與家屬參與學(xué)習(xí)，正向鼓勵(lì)患者及家屬掌握知識(shí)和技能，重點(diǎn)健康教育每周1次，每次30 min。（2）Q（questions）：?jiǎn)栴}。所問的問題應(yīng)當(dāng)有洞察性。在執(zhí)行中引導(dǎo)患者與家屬提出最擔(dān)心的問題如反復(fù)插導(dǎo)尿管會(huì)不會(huì)損傷；會(huì)不會(huì)把細(xì)菌帶入膀胱；為什么不能短時(shí)間大量飲水；尿液中為什么會(huì)有絮狀物；為什么膀胱脹滿時(shí)頭皮會(huì)發(fā)麻；夜尿?yàn)槭裁磿?huì)過多等。針對(duì)患者及家屬提出問題，康復(fù)?？谱o(hù)士會(huì)針對(duì)性解答，消除患者顧慮。 （3）R（reflection）：反思。 在導(dǎo)尿中出現(xiàn)的問題，與患者一起分析。特別是在出現(xiàn)尿路感染、插管困難、尿道出血、導(dǎo)尿量過多時(shí)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)與患者一起討論，找出原因，糾正錯(cuò)誤，找出新的方案。通過每一次問題讓患者及家屬積累知識(shí)和掌握技能。（4）I（implementation）：落實(shí)。入院第 1 周開始導(dǎo)尿前康復(fù)護(hù)士與患者及家屬共同制定飲水計(jì)劃、導(dǎo)尿頻次與時(shí)間，強(qiáng)調(diào)排尿日志對(duì)評(píng)估膀胱的重要性，并在執(zhí)行導(dǎo)尿時(shí)共同記錄與評(píng)價(jià)。從介入導(dǎo)尿第1天開始護(hù)士將導(dǎo)尿操作步驟向患者及家屬示范，在第3天讓患者或家屬嘗試自我操作，3～7 d后讓患者或家屬完全自我操作，但護(hù)士放手不放眼。直至3～4周后患者及家屬熟練掌握，在第4周責(zé)任組長(zhǎng)予以自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)操作考核，符合者可獨(dú)立實(shí)施自我導(dǎo)尿，不符合者繼續(xù)指導(dǎo)，糾正問題，最終讓患者及家屬完全符合自助間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范。

1.2.3 設(shè)立質(zhì)控護(hù)士，對(duì)兩組所用方法進(jìn)行區(qū)分：常規(guī)學(xué)習(xí)法通常僅有相當(dāng)于行動(dòng)學(xué)習(xí)法的I要素，而行動(dòng)學(xué)習(xí)法的4大要素之間密切聯(lián)系，不可分割，形成整體性的學(xué)習(xí)策略。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）采用Barthel指數(shù)（barthel index,BI）進(jìn)行兩組干預(yù)前（入院24 h內(nèi)）和干預(yù)后（入院第4周后）日常生活活動(dòng)能力 （activities of daily living，ADL）評(píng)估，共 10 項(xiàng)，總分 100 分[13]。 分值越高，提示日常生活活動(dòng)能力越高。（2）進(jìn)行兩組患者生存滿意度指數(shù)B（life satisfaction index B,LSIB）評(píng)分，取值范圍0（滿意度最低）～22（滿意度最高）分[14]。分值越低，表示受試者對(duì)生存滿意度越低。評(píng)估時(shí)間同日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。（3）于干預(yù)后（入院第4周后），評(píng)估兩組患者自助導(dǎo)尿符合標(biāo)準(zhǔn)的程度（自助導(dǎo)尿符合率）[11]，百分率越高符合度越好。3項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容均由康復(fù)主管護(hù)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。干預(yù)前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。脊髓損傷分類組間比較、患者自助導(dǎo)尿符合率各子項(xiàng)的組間比較，均采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較 兩組患者干預(yù)后日常生活活動(dòng)能力均較干預(yù)前有顯著增高（P＜0.05）。干預(yù)前兩組日常生活活動(dòng)能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)后觀察組得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較（±S，分）

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 30 20.50±8.65 32.33±10.50 12.16 0.000對(duì)照組 30 19.17±8.82 25.83±9.57 6.50 0.000 t 0.35 6.19 P 0.557 0.016

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度比較 兩組患者干預(yù)后生存滿意度均較干預(yù)前有顯著增高 （P＜0.05）。干預(yù)前兩組生存滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)后觀察組得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度指數(shù)B比較（±S，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后生存滿意度指數(shù)B比較（±S，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 30 3.20±1.61 6.60±2.19 10.62 0.000對(duì)照組 30 3.10±1.54 4.57±1.99 6.89 0.000 t 0.06 14.13 P 0.806 0.000

2.3 干預(yù)后兩組患者自助導(dǎo)尿符合率比較 干預(yù)后，觀察組自助導(dǎo)尿符合率的各子項(xiàng)目均較觀察組有顯著增高（P＜0.05），見表 3。

表3 干預(yù)后兩組患者自助導(dǎo)尿符合率比較（例，%）

3 討論

3.1 行動(dòng)學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者日常生活活動(dòng)能力 表1結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均較低，干預(yù)后均有不同程度的提高，且觀察組提高程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究觀察組運(yùn)用了行動(dòng)學(xué)習(xí)法，有17例患者能自助完成間歇性導(dǎo)尿并且2次導(dǎo)尿之間無漏尿，排尿控制的分值提升為10分，13例患者能在輔助下完成自我導(dǎo)尿,分值提升為5分;而對(duì)照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法，患者參與實(shí)踐時(shí)間少，患者自我能動(dòng)性相對(duì)較差，僅5例患者能自助完成間歇性導(dǎo)尿。所以從行動(dòng)學(xué)習(xí)法的效果來看，自我膀胱管理的核心是患者及家屬，讓患者及其家屬盡早掌握間歇性導(dǎo)尿技術(shù)是管理膀胱的關(guān)鍵[11，15]。

3.2 行動(dòng)學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者生存滿意度 表2結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者生存滿意度均有顯著提高，但觀察組提高程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)樾袆?dòng)學(xué)習(xí)法促進(jìn)了康復(fù)護(hù)理人員與脊髓損傷患者、家屬治療性溝通，尤其是在每一次示范指導(dǎo)中，護(hù)士幫助患者進(jìn)行身心調(diào)適，使患者從疾病狀態(tài)向健康方向發(fā)展，能應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)整心理適應(yīng)[16]。但整體上來說，各組生存質(zhì)量滿意度在干預(yù)前后得分都偏低，這是由于脊髓損傷患者不僅存在膀胱功能障礙，身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)等多方面的障礙均影響患者該項(xiàng)目的評(píng)分。

3.3 行動(dòng)學(xué)習(xí)法能有效提高脊髓損傷患者自助導(dǎo)尿符合率 表3結(jié)果可見，觀察組患者自助導(dǎo)尿各子項(xiàng)的符合率均在80%以上，多數(shù)接近100%，而對(duì)照組多在50%以下。這提示行動(dòng)學(xué)習(xí)法可以顯著提高脊髓損傷患者膀胱護(hù)理質(zhì)量，讓患者在提出問題、解決問題和完成自助間歇性導(dǎo)尿任務(wù)的能力得到顯著提升[17-19]。分析行動(dòng)學(xué)習(xí)法在自助間歇性導(dǎo)尿中的優(yōu)勢(shì)包括：變“被動(dòng)學(xué)習(xí)”為“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，患者在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、操作、分析、解決問題，最終能做到自我導(dǎo)尿符合操作規(guī)范，且常規(guī)的導(dǎo)尿培訓(xùn)只有1周時(shí)間，時(shí)間相對(duì)較短且固定，行動(dòng)學(xué)習(xí)法培訓(xùn)時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，有4周且根據(jù)患者學(xué)習(xí)能力有不同的時(shí)間安排和結(jié)構(gòu)。常規(guī)學(xué)習(xí)采取集中式的教育方式進(jìn)行，專業(yè)人員講，患者與家屬聽，采取強(qiáng)記的方式。行動(dòng)學(xué)習(xí)是通過學(xué)習(xí)知識(shí)、分享經(jīng)驗(yàn)、解決問題和展開實(shí)際行動(dòng)四位一體的循環(huán)學(xué)習(xí)方式，同時(shí)很好的解決了患者及家屬提出的問題，只有做到了，領(lǐng)會(huì)到了，才能更好地獲得膀胱管理的能力。

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Action Learning in Self Intermittent Catheterization of Patients with Spinal Cord Injury

DING Hui1,HU Cui-qin1,ZHU Jing1,SHA Bin-xiu1,JIANG Xiao-min1,ZHOU Qin-qin1,CAI Shu2,CAI Wen-zhi2

目的探討行動(dòng)學(xué)習(xí)法在脊髓損傷患者實(shí)施自助間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用效果。方法將60例脊髓損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)學(xué)習(xí)法，觀察組采用行動(dòng)學(xué)習(xí)法，由結(jié)構(gòu)化的知識(shí)、問題、反思及落實(shí)四大核心要素密切聯(lián)系組成。比較兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力、生存滿意度及干預(yù)后自助導(dǎo)尿符合率。結(jié)果干預(yù)4周后，觀察組日常生活活動(dòng)能力、生存滿意度及自助導(dǎo)尿符合率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論行動(dòng)學(xué)習(xí)法有助于脊髓損傷患者及家屬有效掌握間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能管理，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有著積極影響。

脊髓損傷；間歇性導(dǎo)尿；膀胱功能管理；行動(dòng)學(xué)習(xí)法；康復(fù)護(hù)理

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.056

2014-06-06

江蘇省重點(diǎn)學(xué)科－康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)（XK201110）；廣東省醫(yī)學(xué)基金（A2013318）

丁 慧（1963－），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

蔡文智（1970－），女，福建南安人，博士研究生，主任護(hù)師，博士研究生導(dǎo)師。

吳艷妮]