新農合患者住院費用報銷手續(xù)一次性辦理成功率低原因分析及對策

孟 燕，應 梅，張 龍

（荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

【護理管理】

新農合患者住院費用報銷手續(xù)一次性辦理成功率低原因分析及對策

孟 燕，應 梅，張 龍

（荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

目的分析農村患者在三級醫(yī)院辦理合作醫(yī)療住院費用報銷手續(xù)中存在的問題，提出對策，以改進對農村患者的宣教服務工作，提高患者的滿意度。方法統(tǒng)計2012年度辦理住院的新農合患者23 213例次，找出其在辦理合作醫(yī)療住院費用報銷手續(xù)中，一次性成功辦理率低的原因，提出對策。結果共有4個原因：宣教資料簡單，更新不及時；臨床咨詢服務工作不到位；農村患者的理解認知度不高；醫(yī)院缺乏相應管理制度。制定對策：建立新型農村合作醫(yī)療服務站；充實宣教資料；制定相應制度，責任落實到人等。結論應將新型農村合作醫(yī)療宣教服務作為醫(yī)院服務管理的重點工作來抓，針對存在問題，及時整改，以提高農村患者住院費用報銷手續(xù)的一次性成功辦理率。

新型農村合作醫(yī)療；住院費用報銷手續(xù)；健康宣教；農民患者

新型農村合作醫(yī)療制度簡稱新農合，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。隨著新型農村合作醫(yī)療在我國的全面普及，使更多的農民就醫(yī)的愿望得以實現，醫(yī)院收治新型農村合作醫(yī)療的患者逐漸增多。我院是一所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，承擔著管轄區(qū)域縣級、市區(qū)的農村患者的醫(yī)療救治及農村患者合作醫(yī)療的報銷處理工作，據統(tǒng)計2012年有新農合患者23 213例次在我院接受住院治療，平均每年以約5%的增長率遞增。為了積極穩(wěn)妥地實現 “在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫(yī)療制度”[1]，真正做到“以患者為中心”，改變農村患者“看病難、看病貴”的就醫(yī)感受，真正解決農村患者就醫(yī)流程中的實際困難，我院將改進合作醫(yī)療報銷流程中的不足做為醫(yī)院服務管理的重點工作來抓，現將做法與經驗報道如下。

1 一般資料

2004年5月，我院將公安縣作為首個試點地區(qū)，接收新農合患者的住院和結算報銷工作，當年共接收新農合患者126例。至2012年12月，我院先后增加了沙市區(qū)、荊州區(qū)、江陵縣、開發(fā)區(qū)等9個周邊縣市地區(qū)的新農合患者，共接收新農合患者75 656例次。以2012年度為例，全年接收新農合患者23 213例次，占全院總出院患者的30.45%。患者辦理住院手續(xù)時，住院收費處發(fā)放1張《入院須知》，根據《入院須知》的提示，自行準備新農合手續(xù)辦理的所需資料后，再持住院證到住院收費處將住院類型更改為合作醫(yī)療，出院結賬時可享受到合作醫(yī)療報銷待遇。2012年，患者辦理住院費用報銷手續(xù)往返只需1次者占29.49%，其余患者均需往返數次，才能成功辦理住院費用報銷手續(xù)。詳見表1。

表1 2012年新農合患者住院一般資料（n=23 213）

2 存在問題及原因分析

2.1 報銷宣傳資料過于簡單、更新不及時 從表1可見：37.67%的患者通過醫(yī)院的新農合管理辦公室知曉住院費用報銷手續(xù)途徑，28.98%的患者通過當地詢問知曉，這樣大大增加了患者的往返次數，造成農村患者辦理新農合住院費用報銷手續(xù)的不便；本院內墻報宣傳資料已2年來未更新，而患者通過此途徑知曉比例約占7.14%，過去，本院提供的《入院須知》，內容過于簡單，未對各地區(qū)的報銷資料、流程的差異性進行具體說明，患者通過《入院須知》知曉的約占10.95%；當前，農村合作醫(yī)療政策不斷更新，而患者對更新的政策部分掌握不佳，醫(yī)院對新政策的宣講缺乏針對性。例如：2012年，新生兒住院需隨母親的合作醫(yī)療卡才能報銷；2013年，更新為父母任意一方有合作醫(yī)療卡都可以進行報銷；2014年，又更新為新生兒母親同時住院時需隨父親的合作醫(yī)療一起報銷。故有必要更新宣傳資料的內容。

2.2 臨床咨詢服務工作不到位 從表1可見：處于中老年（＞50～70歲）階段新農合患者占 36.79%；且大多文化程度不高，小學及以下文化占11.39%，初中文化占49.36%，給醫(yī)院工作人員的咨詢服務帶來較大難度，咨詢指導花費的時間過長，效果卻不佳。表1還顯示：49.72%的患者因資料需轉診審批表，需往返2次才能成功住院費用報銷手續(xù)；20.79%的患者往返3次及以上,才能成功辦理住院費用報銷手續(xù)。

這與醫(yī)護人員的互相推諉，造成患者為了準備身份證復印件、住院證、住院科室核實等資料往返奔波有關，導致延誤患者的時間，造成患者的不滿或投訴。其原因有3方面：（1）新農合患者在辦理入院手續(xù)時，住院收費工作人員主動宣教服務性不強；（2）臨床醫(yī)生工作繁忙，醫(yī)生對新農合患者的手續(xù)辦理咨詢服務無法完成，把有疑問的患者推到護士那里；（3）臨床護理工作較多，部分護士對合作醫(yī)療報銷的繁瑣流程、資料準備不清楚，將患者推到新農合管理辦公室進行咨詢。

2.3 農村患者的理解認知水平不高 從表1可見：60.75%患者是初中及以下文化程度。受此影響，有些患者不知道辦理新農合醫(yī)療住院的相關審批手續(xù)，有些患者住院1周也不知道辦理轉診及審批手續(xù)，以致影響到報銷；出院時各種報銷手續(xù)辦不全；有些患者甚至不清楚該復印哪些資料。

2.4 醫(yī)院相應管理制度不健全 醫(yī)院未制定相對完善的新農合患者入院宣講管理制度，未劃分明確責任科室和責任人，對新入院的新農合患者進行入院宣教。

3 改進措施

3.1 建立合作醫(yī)療服務站 為了提高新農合患者的手續(xù)辦理滿意度，改進新農合住院費用報銷手續(xù)流程中的不足，提高辦理效率。2013年3月，我院成立了合作醫(yī)療服務站，同年5月開始使用《合作醫(yī)療入出院宣教資料》，將服務延伸到臨床一線，協(xié)助合作醫(yī)療辦公室對農村患者提供特色宣教服務。由專職導診護士為農村患者提供合作醫(yī)療報銷的宣教指導服務工作。醫(yī)療服務站建立崗位準入制度：要求符合臨床護理工作5年以上護士，熟悉疾病專業(yè)知識，有良好的溝通與協(xié)調能力，進行全院競聘上崗。挑選專職導診護士之前，先進行合作醫(yī)療、醫(yī)療保險等政策、流程、注意事項、溝通技巧等綜合方面的培訓，通過考核后方能上崗。服務站工作職責：轉變服務觀念，由原來的患者咨詢服務轉變?yōu)橹鲃有谭眨ぷ魅藛T必須熟悉掌握各地區(qū)新農合醫(yī)療患者報銷流程及注意事項，并主動對新農合醫(yī)療患者進行尋問、宣教、引導、代辦理手續(xù)、寄存物品等服務，還要做好醫(yī)?？婆c臨床科室的溝通協(xié)調工作，保證合作醫(yī)療咨詢服務的準確性，宣教資料的及時性，以優(yōu)質的服務切實解決新農合患者在住院、出院辦理手續(xù)中遇到的困難。

3.2 改進合作醫(yī)療手續(xù)辦理宣教資料 服務站開展“合作醫(yī)療患者特色宣教服務”，改進原有的入院須知，在不斷改進后確定為《合作醫(yī)療入出院宣教資料》。按患者種類進行分類，分為：一般患者、分娩患者、外傷患者、新生兒患者、兒童患者等；按患者所屬地區(qū)進行分類，分為荊州區(qū)、沙市區(qū)、江陵縣、開發(fā)區(qū)、石首市等；宣教內容分為入院所需資料、出院所需資料、轉診流程圖；將宣教資料做成紙制口袋式，方便患者將復印資料放入口袋里，以免丟失。另外，還對文化程度偏低的患者以及嬰幼兒、老年患者進行宣講工作。

3.3 制定宣教流程及使用方法 患者入院時，導診護士詢問患者的基本信息。根據患者所在地區(qū)與病種使用宣教資料，進行個性化宣教指導。在患者未準備的資料前方用記號筆做標記。為患者進行手續(xù)辦理流程的講解。若患者不清楚，用相應的文字加以提醒。

3.4 提高醫(yī)護人員對合作醫(yī)療報銷流程的知曉度 將宣教資料單獨印刷成冊，發(fā)放臨床各科室，供臨床醫(yī)護人員學習，方便醫(yī)護人員有針對性的對農村合作醫(yī)療患者的報銷問題進行咨詢服務，在環(huán)節(jié)管理上彌補了入院當日未辦理合作醫(yī)療的患者。

3.5 加強對宣教工作的考核 按照服務站工作制度和服務流程，制定考核標準，每月進行服務質量考核，每月收集住院患者滿意度，并將滿意度與獎金考核掛鉤。定期召開臨床科室溝通會，讓臨床科室及時知曉新農合最新知識，收集服務意見，不斷改進。

4 實施效果

改進措施后，2013年3—9月調查結果顯示，臨床護士對新農合宣教資料及導診護士的服務滿意度由原來的61.3%提高到89.3%；新農合患者對手續(xù)辦理的滿意度由原來的54.3%提高到92.3%；新農合患者住院費用報銷手續(xù)一次性辦理率由43.3%提高到83.3%。2013年10月至今，因錯、漏、延誤辦理手續(xù)造成的投訴由同期的10例下降至2例；同時，95.0%以上的患者能在入院后3 d內去辦理相應手續(xù)。

5 體會

讓農村患者特別是重病患者都能得到更好的救治，不僅需要醫(yī)院的支持與服務不斷改進，還需要建立完善的醫(yī)療服務網絡化，簡化轉診流程，實現農村患者一站式報銷，保障農村合作醫(yī)療的順利實施，尋求讓農村合作醫(yī)療患者能夠得到以較少的費用支出獲得最好的醫(yī)療保障[2]。作為醫(yī)院服務工作者，還應多關心農村患者，多從患者的角度考慮問題，多為患者解決實際問題，才是真正解決農村患者“看病難、看病貴”問題。

改進后的宣教資料內容更完整、流程更清楚、并體現專科特點，能更好地指導臨床護士為合作醫(yī)療患者提供宣教服務，這不僅是公立醫(yī)院堅持執(zhí)行合作醫(yī)療制度的有力措施，與政府共同解決貧困農民看病就醫(yī)難的突出問題，有效地動員農民共同抵御疾病風險，參加合作醫(yī)療的積極性，還為地市級三級甲等醫(yī)院提供了市場開發(fā)的廣泛資源。

[1]衛(wèi)生部,財政部,農業(yè)部.關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見[S].北京：中發(fā)〔2002〕13 號.

[2]方孝梅,付 萍,孫 萍,等.對農村合作醫(yī)療患者服務流程的調查[J].中國誤診學雜志,2009,9（30）：161-162.

Difficulties and Problems in Reimbursement for Hospitalization Expense of Patients in New Rural Cooperative Medical System and Its Countermeasures

MENG Yan,YING Mei,ZHANG Long
(The First People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China)

ObjectiveTo find out difficulties and problems in reimbursement for hospitalization expense of patients in new rural cooperative medical system(NCMS)and propose its countermeasures then to improve health education for farmer patients and improve their satisfaction.MethodsA review was conducted for 23,213 farmer patients of year 2012 in NCMS and the difficulties and problems in their reimbursement for hospitalization expense were founded out.ResultsDifficulties and problems in reimbursement included simple and outdated health education materials,inadequate clinical consultation for patients,insufficient cognition of farmer patients and no management system in hospital.Consequently,countermeasures involved establishing a service station of NCMS and management system in the hospital and providing rich health education materials for farmer patients.ConclusionGreat importance should be attached to health education of NCMS and more countermeasures should be proposed to help patients in NCMS complete their imbursement.

new rural cooperative medical system;reimbursement for hospitalization expense;health education;farmer patient

2014-07-18

孟 燕（1982-），女，湖北荊州人，本科學歷，護師。

應 梅（1969-），女，湖北荊州人，本科學歷，主管護師。

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.013

陳伶俐]