嬰幼兒合并輕度上呼吸道感染擇期手術(shù)全麻的安全性

王 義 唐春春 任娟娟 李 娟 張 超 朱昭瓊

臨床研究

嬰幼兒合并輕度上呼吸道感染擇期手術(shù)全麻的安全性

王 義 唐春春 任娟娟 李 娟 張 超 朱昭瓊△

目的 評估合并輕度上呼吸道感染（URI）的嬰幼兒實(shí)施全身麻醉的可行性與安全性。方法擇期手術(shù)插管全身麻醉嬰幼兒169例，年齡20 d～36個月、性別不限、ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)術(shù)前是否出現(xiàn)上感癥狀，將其分為URI組（n=41）和非URI組（n=128）。觀察并記錄患兒一般情況，手術(shù)期、術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果（1）2組間比較：與非URI組相比，URI組在手術(shù)期屏氣的發(fā)生率較高，咳嗽、多痰、血氧飽和度（SpO2）＜0.95、發(fā)熱、舌后墜發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組手術(shù)期均無發(fā)熱。URI組術(shù)后多痰的發(fā)生率較高，咳嗽、SpO2＜0.95、發(fā)熱、舌后墜、屏氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組在手術(shù)期和術(shù)后均未發(fā)生喉痙攣與支氣管痙攣。（2）手術(shù)期-術(shù)后比較：與手術(shù)期相比，非URI組術(shù)后咳嗽、發(fā)熱的發(fā)生率增高，SpO2＜0.95、舌后墜的發(fā)生率降低；URI組術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增高，SpO2＜0.95、屏氣發(fā)生率降低，其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論合并輕度URI的嬰幼兒在周密的術(shù)前評估與謹(jǐn)慎的術(shù)中管理下實(shí)施氣管插管全身麻醉是可行并且相對安全的。

上呼吸道感染；嬰兒；全身麻醉；圍手術(shù)期并發(fā)癥

小兒麻醉具有一定的特殊性與風(fēng)險(xiǎn)性，特別是在嬰幼兒時(shí)期，其氣道解剖上的差異使出現(xiàn)困難氣道的可能性比青少年和成人大得多[1]。上呼吸道感染（URI）是嬰幼兒最常見的疾病，同樣，也成為即將實(shí)施外科手術(shù)嬰幼兒經(jīng)常遇到的術(shù)前合并癥之一，因?yàn)閁RI被認(rèn)為與圍術(shù)期呼吸道不良事件（PRAEs）相關(guān)聯(lián)[2]，是否要對該類患兒進(jìn)行手術(shù)麻醉仍然是術(shù)者和麻醉醫(yī)師的難題。本研究旨在評估合并輕度URI嬰幼兒實(shí)施全身麻醉的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)并與家屬簽署知情同意書。采用前瞻性、開放性臨床研究方法。收集我院2013年1月與7月?lián)衿谑中g(shù)插管全身麻醉患兒169例，年齡20 d～36個月，體質(zhì)量3～15 kg，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據(jù)術(shù)前是否出現(xiàn)上感癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、輕咳、咳痰、咽痛、多汗、頭痛、乏力、扁桃體腫大Ⅰ～Ⅱ度、咽部充血、發(fā)熱37.3～38.0℃，將其分為URI組（n=41）和非URI組（n=128）。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診近期（2周內(nèi)）重度URI[3]（發(fā)熱39～40℃或更高，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、食欲減退、睡眠不安、頻繁咳嗽、扁桃體化膿）；下呼吸道感染；有哮喘病史、麻醉藥物過敏史的患兒；手術(shù)部位涉及呼吸道；入選前3個月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 麻醉方法 參照文獻(xiàn)[3]方法，根據(jù)患兒手術(shù)需要實(shí)施插管全身麻醉，七氟烷吸入、丙泊酚靜脈注射常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，維持用藥方式不限。術(shù)后均進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU），Steward評分＞4分后安全送回病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)期（入手術(shù)室至出PACU）、術(shù)后（回到病房至出院）呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：咳嗽、多痰（術(shù)中吸痰≥3次，術(shù)后聞及痰鳴音≥24 h）、血氧飽和度（SpO2）＜0.95、發(fā)熱（腋溫≥38℃）、舌后墜、屏氣（時(shí)間≥30 s）、喉痙攣、支氣管痙攣發(fā)生情況。記錄停藥-拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、住院天數(shù)、等待手術(shù)時(shí)間（入院到手術(shù)日時(shí)間）、手術(shù)-出院時(shí)間。本研究不需采集生化標(biāo)本，涉及的所有數(shù)據(jù)來源于患兒圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測。研究實(shí)施單位為國家級臨床重點(diǎn)專科和小兒麻醉培訓(xùn)基地，常備小兒麻醉管理的配套措施（如全麻插管套件、小兒喉鏡、小兒麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救藥等），能保證研究觀察過程中患兒的安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究初篩213例，URI組因重度URI轉(zhuǎn)內(nèi)科治療剔除7例，19例存在上感癥狀者由主管麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商后決定延期手術(shù)；非URI組18例有麻醉方式更改予以剔除。最終共納入169例，其中URI組41例，非URI組128例。2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍術(shù)期情況 2組患兒圍術(shù)期停藥-拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、住院天數(shù)、等待手術(shù)時(shí)間、手術(shù)-出院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 圍術(shù)期并發(fā)癥 （1）組間比較：與非URI組比較，URI組手術(shù)期屏氣的發(fā)生率較高，咳嗽、多痰、SpO2＜0.95、發(fā)熱、舌后墜發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均無發(fā)熱。URI組術(shù)后多痰的發(fā)生率較高，咳嗽、SpO2＜0.95、發(fā)熱、舌后墜、屏氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。2組在手術(shù)期和術(shù)后均未發(fā)生喉痙攣與支氣管痙攣。（2）手術(shù)期-術(shù)后比較：與手術(shù)期相比，非URI組術(shù)后咳嗽、發(fā)熱的發(fā)生率增高，SpO2＜0.95、舌后墜的發(fā)生率降低；URI組術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率增高，SpO2＜0.95、屏氣的發(fā)生率降低，其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of infants表1 2組患兒一般情況的比較

Tab.2 Comparison of perioperative conditions between two groups of infants表2 2組患兒圍術(shù)期情況的比較

Tab.3 Comparison of perioperative respiratory complications between two groups of infants表3 2組患兒圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥比較例（％）

Tab.4 Comparison of various complications in intraoperative and postoperative periods between URI gruoup and non-URI group表4 URI組與非URI組手術(shù)期和術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果

3 討論

3.1 嬰幼兒麻醉的特殊性 嬰幼兒解剖、生理、免疫功能與成人相差較大，新生兒自6個月后體內(nèi)來自母體的抗體逐漸減少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力弱，因此較青少年和成人更易患URI[4]。對于即將實(shí)施外科手術(shù)并且合并輕度URI的嬰幼兒患者，在過去普遍被認(rèn)為需要推遲數(shù)周進(jìn)行手術(shù)麻醉，但目前國內(nèi)外針對這類患兒是否應(yīng)該延期手術(shù)麻醉，沒有絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。許多學(xué)者做了大量的研究，認(rèn)為針對這類患兒應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的評估和處理才能做出最終的決定[2-3,5]。

3.2 本研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn) 本研究為前瞻性研究，降低了回顧性研究的潛在偏見影響。參照文獻(xiàn)[3]介紹的方法，按照醫(yī)院日常手術(shù)安排的先后順序進(jìn)行收集，根據(jù)實(shí)際病例收集情況予以納入，故2組收集的樣本量相差較大。2組患兒一般情況及圍術(shù)期情況各指標(biāo)比較無顯著差異，說明2組患兒基線一致，可比性良好。麻醉方法是臨床麻醉日常使用方法，且研究者不干預(yù)術(shù)者和麻醉醫(yī)師的決策，避免主觀因素對結(jié)果的影響。

3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生因素分析 URI組在手術(shù)期屏氣的發(fā)生率較非URI組明顯增高，這與小兒呼吸中樞發(fā)育尚未成熟，呼吸儲備能力低，缺氧耐受能力較差有關(guān)[6]。也有報(bào)道稱URI并不意味著僅僅是上呼吸道的限制，它已被證明能導(dǎo)致肺功能不全[7]，因此對于合并有URI的患者術(shù)中管理更應(yīng)提高警惕。2組手術(shù)期與術(shù)后咳嗽、SpO2＜0.95、舌后墜發(fā)生率無明顯差異，說明這些并發(fā)癥屬于嬰幼兒全身麻醉中常見并發(fā)癥，在URI與非URI患兒間無明顯差異。本研究還發(fā)現(xiàn)非URI患兒在術(shù)后咳嗽明顯增多，麻醉蘇醒期咳嗽的影響因素較多，可能與氣管插管、是否鎮(zhèn)靜下拔管、是否使用吸入麻醉藥等因素有關(guān)，這些操作對上呼吸道都存在著不利的影響。不管是URI還是非URI的患兒，手術(shù)期SpO2＜0.95發(fā)生率明顯高于術(shù)后，而在術(shù)后發(fā)熱（腋溫≥38℃）的發(fā)生率顯著高于手術(shù)期，雖然有研究表明URI患兒在圍手術(shù)期血氧飽和度降低的風(fēng)險(xiǎn)會增加[8]，但小兒麻醉本身存在特殊性與風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)中管理中都應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)SpO2下降即應(yīng)予以重視并及時(shí)處理；而術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱不能排除手術(shù)后細(xì)菌感染的可能，手術(shù)后可能存在一定程度的免疫功能低下是細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素[9]，同時(shí)也使術(shù)前本身合并URI的患兒更易出現(xiàn)多痰的癥狀。術(shù)后由于氣管插管與手術(shù)刺激的解除以及麻醉藥物的代謝，均無舌后墜與屏氣的發(fā)生。本研究中手術(shù)期及術(shù)后均無喉痙攣與支氣管痙攣的發(fā)生，這與麻醉醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)、周密的術(shù)前評估與謹(jǐn)慎的麻醉管理密切相關(guān)。2組患兒住院總時(shí)間比較無顯著性差異，且術(shù)后轉(zhuǎn)歸均較好，說明輕度URI的存在不影響患兒的整體住院時(shí)間，也不會導(dǎo)致長期后遺癥的發(fā)生。

[1]Miller R.D著,鄧曉明,曾因明,主譯.米勒麻醉學(xué)[M].第7版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:2581-2595.

[2]Becke K.Anesthesia in children with a cold[J].CurrOpinAnaesthesiol.2012;25(3):333-339.[doi:10.1097/ACO.0b013e3283534e80]

[3]Li J,Zhu ZQ,Liu DX,et al.The security assessment of anesthesia in different age groups children with mild to moderate upper respiratory tract infection[J].The Journal of Practical Medicine,2014,30 (2):241-243.[李娟,朱昭瓊,劉德行,等.不同年齡段合并輕中度上呼吸道感染患兒全身麻醉的安全性評估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(2):241-243.]doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2014.02.027.

[4]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:259-263.

[5]Malisse M,Habre W.Pediatric anesthesia and upper respiratory tract infections[J].Rev Med Suisse，2010,6(237):380,382-383.

[6]Li J,Zhu ZQ.Anesthesia in children with upper respiratory tract infection of operation confusion[J].Journal of Zunyi Medical University,2012,35(4):350-354.[李娟,朱昭瓊.上呼吸道感染患兒手術(shù)的麻醉困惑[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,35(4):350-354.]

[7]Sinha A,Sharma B,Sood J.ProSeal laryngeal mask airway in infants and toddlers with upper respiratory tract infections:a randomized control trial of spontaneous vs pressure control ventilation[J]. Middle East J Anesthesiol，2009,20(3):437-442.

[8]Alan RT,Shobha M.Anesthesia for the child with an upper respiratory tractinfection:still a dilemma[J]?AnesthAnalg，2005,100(1):59-65.doi:10.1213/01.ANE.0000139653.53618.91

[9]Shobha M,Terri VL,Monica S,et al.Risk factors for adverse postoperativeoutcomes inchildren presenting for cardiac surgery with upperrespiratory tract infections[J].Anesthesiology,2003,98(3):628-632.

（2014-03-03收稿 2014-06-23修回）

（本文編輯 李鵬）

The Feasibility and Security of General Anesthesia for Elective Surgery in Infants with Mild Upper Respiratory Tract Infections

WANG Yi,TANG Chunchun,REN Juanjuan,LI Juan,ZHANG Chao,ZHU Zhaoqiong△
Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563003,China
△

E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and security of general anesthesia for elective surgery in infants with mild upper respiratory tract infections(URI).MethodsA total of 169 cases of infants underwent general anesthesia for elective surgery,ASAⅠorⅡ,both sexes,aged 20 days to 36 months,were divided into URI group(n=41)and non-URI group(n=128), according to the preoperative symptoms of URI.The general data,the perioperative and postoperative respiratory-related complications were observed and recorded.Results(1)There was a higher incidence rate of breath holding during the operation in URI group than that of URI group.There were no significant differences in cough,sputum,blood oxygen saturation(SpO2)＜0.95,fever,glossoptosis between two groups.No fever was found in both groups.There was a higher incidence rate of sputum after operation in URI group.There were no significant differences in other complications including cough,SpO2＜0.95,fever,glossoptosis and incidence rate of breath holding between two groups.No laryngospasm and bronchospasm were found during operation and after operation in two groups. (2)The incidence of postoperative cough and fever increased, while the incidence rates of SpO2＜0.95 and glossoptosis were lower after operation compared with those during operation in non-URI group. In URI group,the incidence rate of postoperative fever was higher，and SpO2＜0.95 and breath holding was lower.There were no significant differences in other complications in URI group.ConclusionIt is feasible and relatively safe to implement tracheal intubation general anesthesia for the infants with mild URI under thorough preoperative assessment and careful operative management.

upper respiratory infection;infants;general anesthesia;peroperative complications

R614.2

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.009

貴州省科技廳資助項(xiàng)目（黔科合SY字[2013]3064號）

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科、貴州省麻醉與器官保護(hù)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（郵編563003）

△通訊作者 E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com