下尺橈關(guān)節(jié)損傷的研究進(jìn)展

張鵬 王天兵

下尺橈關(guān)節(jié)損傷的研究進(jìn)展

張鵬 王天兵

下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint，DRUJ）是一個(gè)滑車關(guān)節(jié)。DRUJ連同上尺橈關(guān)節(jié)（proximal radioulnar joint，PRUJ）、尺橈骨和骨間膜使得前臂旋前、旋后并且將負(fù)荷傳輸?shù)酵蟛?。DRUJ的損傷是非常常見的，常與橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折、蓋氏骨折或者Essex＿Lopresti骨折（艾塞克斯·洛普雷斯蒂骨折脫位：前臂骨折伴上下尺橈關(guān)節(jié)同時(shí)脫位）相關(guān)聯(lián)。這種損傷可以是單純的軟組織損傷，例如：三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）或尺橈韌帶的損傷，患者通常出現(xiàn)腕尺側(cè)痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者旋轉(zhuǎn)受限，手負(fù)重困難是這類患者的主要受限表現(xiàn)，單純的脫位很少見。X線和MRI是非常有用且必要的檢查，而腕關(guān)節(jié)鏡檢查是評(píng)價(jià)這種損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。尺骨莖突基底骨折是DRUJ不穩(wěn)的因素，并且可能需要手術(shù)介入。慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)需要韌帶的重建來穩(wěn)定，以避免關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。人工關(guān)節(jié)置換正在逐漸被認(rèn)可。

一、DRUJ的局部解剖及其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

DRUJ的穩(wěn)定是由固有和外來的結(jié)構(gòu)所決定。固有的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括TFC，掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)端尺橈韌帶，關(guān)節(jié)囊，尺側(cè)副韌帶。外來的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是通過靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的力來獲得的。旋前方肌把尺骨頭壓在乙狀切跡里，前臂的屈、伸肌動(dòng)態(tài)壓緊DRUJ。旋前方肌和前臂的屈、伸肌與尺側(cè)腕伸肌腱鞘和骨間膜共同穩(wěn)定DRUJ。

DRUJ通過骨性和韌帶來控制旋前、旋后［1］。尺骨頭是不完全對(duì)稱的，乙狀切跡提供給DRUJ約20%穩(wěn)定性［2－3］。相對(duì)于尺骨頭的凸面，乙狀切跡曲率半徑大的形成了一個(gè)淺的凹面，尺骨可以向掌側(cè)和背側(cè)兩面移位，從而允許完全的旋前和旋后。同時(shí)還調(diào)節(jié)橈骨交叉于尺骨之上（旋前位時(shí)，尺骨從中立位向背側(cè)移位2．8mm；旋后位時(shí)，向掌側(cè)平均移位5．4mm）。骨間膜從PRUJ沿著前臂尺橈骨附著于內(nèi)側(cè)緣［4］。DRUJ大約有150°的移動(dòng)弧，而手在前臂軸線上有180°旋轉(zhuǎn)移動(dòng)范圍。前臂軸位于橈骨頭和尺骨遠(yuǎn)端的連線上。

DRUJ是由三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）來連接的。TFCC位于尺骨和腕關(guān)節(jié)的月骨、三角骨之間，靠月骨、尺骨和尺骨、三角骨韌帶連接固定。由很多韌帶和軟骨組成，外形像三角形，在腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑動(dòng)使腕關(guān)節(jié)可以各方向自由活動(dòng)。并穩(wěn)定DRUJ。TFCC中央有一個(gè)小軟骨盤（TFC盤），起到襯墊緩沖的作用。TFCC還包括掌側(cè)橈骨尺骨韌帶，背側(cè)橈骨尺骨韌帶，半月板同系物尺腕半月板，腕尺側(cè)副韌帶，部分尺側(cè)腕伸肌腱鞘，月尺韌帶和尺三角韌帶。這些軟組織不能完全分開，而是形成一個(gè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。尺腕半月板是連接三角骨和軟骨盤之間的結(jié)締組織，像系帶一樣懸吊著三角關(guān)節(jié)纖維軟骨盤。更多情況下，尺腕半月板和三角關(guān)節(jié)纖維軟骨盤融合在一起無法分開，形成半月板近似物。

尺骨在乙狀切跡和TFCC的纖維軟骨盤下表面滑動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)了DRUJ的移動(dòng)（圖1）。掌側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶是掌側(cè)和背側(cè)最深肌層（指深屈肌拇長(zhǎng)屈肌，指伸?。≈干旒。┥罱钅さ难永m(xù)部分（圖2）［3］。遠(yuǎn)端掌側(cè)和背側(cè)筋膜的邊緣與關(guān)節(jié)盤相融合。這個(gè)關(guān)節(jié)盤由較厚的軟組織附著在尺骨莖突的基底部，而關(guān)節(jié)盤的橈骨側(cè)邊緣則是較薄一些的軟組織附著，橈骨側(cè)邊緣正好鄰近橈腕關(guān)節(jié)面。TFCC的遠(yuǎn)端表面對(duì)于月骨起到軸承的作用，并且在橈骨關(guān)節(jié)面和尺側(cè)副韌帶之間形成了一個(gè)懸韌帶。

圖1 TFC頂面及側(cè)面示意圖

圖2 DRUJ韌帶示意圖

在關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)軟組織對(duì)其穩(wěn)定性起到了至關(guān)重要的作用。三篇有重要影響力的文章描述了DRUJ穩(wěn)定性的機(jī)制。Af Ekenstam和Hagert，Schuindet和他的同事，還有Hagert自己分別在1985年、1991年和1994年做了大量的研究。TFCC在旋前和旋后時(shí)是不同的層次產(chǎn)生作用的。Af Ekestam和Hagert認(rèn)為，韌帶的深層纖維是DRUJ的固有的穩(wěn)定系統(tǒng)，掌側(cè)的纖維在旋前時(shí)防止橈腕骨向掌側(cè)過度移位，而背側(cè)的纖維則在旋后時(shí)支撐關(guān)節(jié)。Hagert的描述則不同，他認(rèn)為TFCC背側(cè)的淺層纖維在旋前時(shí)提供背側(cè)的穩(wěn)定，在旋后時(shí)提供掌側(cè)的穩(wěn)定。掌側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶不僅提供了DRUJ的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，還提供了縱向的約束，但不是唯一的提供穩(wěn)定的成分。骨間膜也起到了一定的重要作用，包括從橈骨到尺骨的力傳導(dǎo)提供了一些前臂屈肌和伸肌的源動(dòng)力；保持了前臂縱向的穩(wěn)定；維持了DRUJ的穩(wěn)定。Watanabe等［5］研究了骨間膜對(duì)于DRUJ穩(wěn)定性的作用，并且發(fā)現(xiàn)了橈骨相對(duì)于尺骨的背側(cè)脫位極可能表明了遠(yuǎn)端的骨間膜破裂。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端的骨間膜在前臂旋轉(zhuǎn)的任何位置都約束著橈骨的運(yùn)動(dòng)，從而防止DRUJ的脫位。研究表明，遠(yuǎn)端的骨間膜為DRUJ提供的穩(wěn)定性比近端和中段骨間膜更重要。

DRUJ的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)包括尺側(cè)腕伸肌和旋前方肌。事實(shí)上，這些肌肉的筋膜與掌背側(cè)的橈骨尺骨韌帶相匯合，因此與DRUJ的穩(wěn)定性是緊密相關(guān)的。旋前方肌的深頭主要作用是穩(wěn)定DRUJ，淺頭的主要作用是提供旋前力。通過肌腱的彈力，在旋前時(shí)旋前方肌深頭主動(dòng)地把尺骨頭壓在乙狀切跡里，但在旋后時(shí)深頭起到的作用是比較小的［6］。

DRUJ的神經(jīng)支配大部分來源于尺側(cè)前面的骨間神經(jīng)，小部分來源于尺側(cè)后面的骨間神經(jīng)。尺側(cè)的神經(jīng)支配也是從關(guān)節(jié)背側(cè)的神經(jīng)分支穿入的。動(dòng)脈的供給是通過一個(gè)掌側(cè)的骨間動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)動(dòng)脈可能表現(xiàn)為一個(gè)終末動(dòng)脈的形式。這種解剖結(jié)構(gòu)可能是造成尺骨莖突骨折后骨不連的原因。背側(cè)的骨間動(dòng)脈提供DRUJ的背側(cè)的血供［6］。

二、DRUJ損傷分型

臨床上主要依據(jù)TFCC損傷的程度和類型對(duì)DRUJ進(jìn)行分型。TFCC損傷最常用的是Palmer分型。該分型分為創(chuàng)傷性（Ⅰ型）和退變性（Ⅱ型）損傷，對(duì)治療有指導(dǎo)意義，因此理解Palmer分型非常重要［7］。Ⅰ型：急性、創(chuàng)傷性損傷，根據(jù)其損傷部位不同分為四個(gè)亞型。ⅠA型：中央?yún)^(qū)損傷，指中央無血供區(qū)損傷，為TFC撕裂或穿孔。一般為背、掌側(cè)1～2mm寬的撕裂，裂縫位于TFCC橈內(nèi)側(cè)2～3mm附著處，偶爾在裂縫的掌側(cè)只有一軟骨瓣附著。腕關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)TFCC靠近橈骨附著處的穿孔。ⅠB型：尺側(cè)撕脫，為TFCC在尺骨遠(yuǎn)端附著點(diǎn)的創(chuàng)傷性撕脫，伴或不伴有尺骨莖突骨折。一般伴有DRUJ不穩(wěn)定。當(dāng)橈腕關(guān)節(jié)注射對(duì)比劑時(shí)，可無異常發(fā)現(xiàn)；而從DRUJ注射時(shí)，可發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑從尺側(cè)滲漏至皮下。ⅠC型：尺側(cè)遠(yuǎn)端撕脫。為TFCC周圍撕裂，如：尺月韌帶或尺三角韌帶處撕脫。由于TFC無穿孔，從橈腕或腕中關(guān)節(jié)注射對(duì)比劑時(shí)可看到關(guān)節(jié)囊有裂縫。ⅠD型：橈側(cè)撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。為TFCC于橈骨乙狀切跡遠(yuǎn)端附著處的撕脫。從橈腕或DRUJ注射對(duì)比劑時(shí)均可看到橈腕與下尺橈間有交通。Ⅱ型：退化性TFCC損傷均累及中央部分，并依據(jù)有無TFC穿孔、月骨及尺骨軟骨軟化、月三角韌帶損傷及退化性橈腕關(guān)節(jié)炎的存在分為A到E共五期。這些病理變化多繼發(fā)于尺骨撞擊。ⅡA型：TFCC磨損。TFC的遠(yuǎn)端、近端或兩者均有磨損而無穿孔。尺骨變化一般為中立（尺骨關(guān)節(jié)面與橈骨關(guān)節(jié)面在同一平面）或陽性（尺骨關(guān)節(jié)面超過橈骨關(guān)節(jié)面）。關(guān)節(jié)造影可看到TFC的近端和／或遠(yuǎn)端凹凸不平。ⅡB型：TFCC磨損伴月骨和／或尺骨軟骨軟化。除TFC有磨損外，月骨尺側(cè)或尺骨頭橈側(cè)或兩者均有磨損或軟骨變化。尺骨變化為中立或陽性，偶可見月骨或尺骨頭的軟骨下侵蝕。ⅡC型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化。TFCC穿孔，一般呈卵圓形，位于TFCC無血管部分，比創(chuàng)傷性撕裂的位置偏尺側(cè)。ⅡD型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化及月三角韌帶穿孔。除與ⅡC的改變相同外，還表現(xiàn)為月三角韌帶退化性松弛、變薄、變細(xì)，甚至撕裂。ⅡE型：TFCC穿孔伴月骨和／或尺骨軟骨軟化、月三角韌帶穿孔及尺腕關(guān)節(jié)炎。為退化改變的最后期。尺腕關(guān)節(jié)偶爾有橈腕關(guān)節(jié)的退行性關(guān)節(jié)炎。一般TFC完全消失，月三角韌帶亦完全撕裂。

Ozer等［8］綜合相關(guān)文獻(xiàn)后，提出DRUJ損傷分為DRUJ不穩(wěn)、尺腕關(guān)節(jié)撞擊和DRUJ關(guān)節(jié)炎三類，每一類又分為不同亞型。DRUJ不穩(wěn)分為急性簡(jiǎn)單性不穩(wěn)、急性復(fù)雜性不穩(wěn)和慢性不穩(wěn)。尺腕關(guān)節(jié)撞擊分為：（1）尺月關(guān)節(jié)撞擊：繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的尺骨正向變異，不伴DRUJ關(guān)節(jié)炎的尺骨正向（中性）變異，伴DRUJ關(guān)節(jié)炎的尺骨正向（中性）變異；（2）尺三角關(guān)節(jié)撞擊：尺骨莖突骨折畸形愈合和尺骨莖突延長(zhǎng)（＞6mm）均可導(dǎo)致尺骨與腕三角骨撞擊的發(fā)生。DRUJ關(guān)節(jié)炎可按疾病進(jìn)程分為早期DRUJ關(guān)節(jié)炎和晚期DRUJ關(guān)節(jié)炎。Lichtman等［4］認(rèn)為 TFCC損傷應(yīng)歸入DRUJ損傷的范疇。

根據(jù)TFCC損傷時(shí)間進(jìn)行分型，急性損傷指損傷時(shí)間距修復(fù)時(shí)間＜3個(gè)月，與健側(cè)對(duì)比，可以恢復(fù)80%以上的握力及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，其預(yù)后優(yōu)于亞急性（3～12個(gè)月）和慢性損傷（12個(gè)月以上）。TFCC亞急性損傷還可以直接修復(fù)，但一般力量會(huì)減退。有些慢性損傷也可以修復(fù)，但結(jié)果較急性損傷差，推測(cè)原因是與韌帶的牽拉和纖維軟骨邊緣退變有關(guān)，慢性損傷通常需要尺骨短縮和／或TFCC清創(chuàng)。

三、治療

（一）保守治療

Palmer和Werner于1982年通過對(duì)腕關(guān)節(jié)脫位機(jī)制的研究提出TFCC這一概念，用來專門描述腕部脫位涉及到的一系列相關(guān)結(jié)構(gòu)。當(dāng)時(shí)TFCC損傷僅作為腕部脫位病因之一被闡述。其治療也以整復(fù)腕部脫位為主。最初大多采用一系列非手術(shù)療法，主要目的是糾正關(guān)節(jié)脫位，促進(jìn)損傷自行愈合。其方法主要是去除病因、制動(dòng)、理療、藥物對(duì)癥治療等。對(duì)于急性TFCC損傷制動(dòng)是治療的要點(diǎn)，急性TFCC損傷的患者應(yīng)制動(dòng)4周；對(duì)尺骨移位較明顯者，先適當(dāng)相對(duì)牽引，術(shù)者手法使尺骨頭與橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)緣復(fù)位，然后以適宜的材料固定4周。并配合活血藥物及適時(shí)活動(dòng)促進(jìn)修復(fù)。Robert等報(bào)道，35%橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和53%關(guān)節(jié)外骨折伴有TFCC撕裂。TFCC撕裂伴有DRUJ不穩(wěn)時(shí)，骨折給予恰當(dāng)固定并行閉合整復(fù)DRUJ，前臂中立位橫穿1～2枚克氏針固定遠(yuǎn)端橈尺骨，用長(zhǎng)臂石膏固定上肢6周。治療結(jié)果優(yōu)良。但是非手術(shù)方法存在很大的局限性，它對(duì)損傷輕微且類型較固定的幾種損傷有較好效果，但無法根本解決損傷復(fù)雜、種類繁多的TFCC損傷。

（二）手術(shù)治療

1．TFCC的清創(chuàng)術(shù)：Roth于1988年首先報(bào)道用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)行TFCC有限的清創(chuàng)，它可對(duì)TFCC無血管區(qū)做撕裂擴(kuò)大術(shù)而保持背側(cè)橈尺韌帶和掌側(cè)橈尺韌帶的完整性和生物力學(xué)上的穩(wěn)定性。手術(shù)方法在止血帶下通過背側(cè)進(jìn)鏡，通過器械觀察舟月韌帶、月三角韌帶、TFC有無撕裂，并觀察月骨和三角骨的關(guān)節(jié)軟骨。對(duì)撕裂的TFCC做部分切除，將撕裂瓣完全切除；對(duì)TFCC磨損的邊緣予以修整，反復(fù)沖洗；對(duì)TFC穿孔者予以擴(kuò)大至保留TFC的1／3；當(dāng)TFCC從尺骨莖突附著處撕裂時(shí)，可做鏡下縫合修補(bǔ)，術(shù)后固定1周。

2．TFCC部分或全部切除術(shù)：黃繼鋒等［9］在TFCC水平部分不同程度的切除對(duì)尺骨載荷功能的影響一文中，實(shí)驗(yàn)證明TFCC水平部分2／3以上切除可導(dǎo)致前臂負(fù)載功能紊亂；相反，1／3以下的切除不會(huì)引起明顯的前臂負(fù)載功能紊亂。因此，他們認(rèn)為對(duì)有癥狀的腕關(guān)節(jié)盤撕裂或穿孔進(jìn)行有限的清創(chuàng)術(shù)是符合生物力學(xué)要求的有效的治療方法。劉英杰等［10］通過對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后尺側(cè)腕痛24例患者行TFC切除后療效觀察，認(rèn)為其疼痛與TFC損傷相關(guān)，早期TFC切除行之有效，并指出橈骨遠(yuǎn)端骨折伴有DRUJ脫位者，不能單純切除TFC，而必須行尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，方可解除尺側(cè)腕部的疼痛。以上對(duì)TFCC部分或全部切除后的長(zhǎng)期療效，如退變性關(guān)節(jié)炎、慢性滑膜炎及對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響等還有待進(jìn)一步追蹤觀察，然而對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC清創(chuàng)、部分或全部切除，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、短期療效顯著，目前廣泛應(yīng)用于臨床。

3．尺骨頭切除及尺骨短縮術(shù)：1985年Darrow等報(bào)道采用尺骨短縮術(shù)治療TFCC損傷伴尺骨撞擊等取得了滿意的療效。之后一些文獻(xiàn)相繼報(bào)告了用尺骨短縮術(shù)治療TFCC損傷伴尺骨正向變異療效很好，手術(shù)方法是將尺骨下段橫行截?cái)?，切除一小段尺骨使尺骨達(dá)到中性變異后用鋼板固定，但是該手術(shù)主要缺點(diǎn)是：鋼板固定后易發(fā)生尺骨延遲愈合或不連接及不能同時(shí)處理TFCC和月三角韌帶的病變，實(shí)驗(yàn)過程中還發(fā)現(xiàn)，尺骨截?cái)嗝婢喑吖沁h(yuǎn)端距離相對(duì)較遠(yuǎn)，向近側(cè)推移尺骨難度較大。為克服上述弊端，F(xiàn)eldon等［11］用尺骨遠(yuǎn)端薄片骨切除術(shù)（“Wafer”切除）替代尺骨短縮術(shù)，治療TFCC損傷伴尺骨正向變異或尺骨撞擊等取得了較好的療效。手術(shù)方法是通過腕尺側(cè)切口暴露尺骨遠(yuǎn)端、DRUJ、TFCC、月三角韌帶及月骨和三角骨后，將尺骨頭遠(yuǎn)端作薄片塊切除，達(dá)到短縮尺骨的目的。但大量資料顯示該手術(shù)切除尺骨的量有限，切除4mm以上就會(huì)影響DRUJ的功能或穩(wěn)定性。黃繼峰等［9］吸收了上述兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，通過“Z”形截骨術(shù)對(duì)尺側(cè)腕傳遞載荷功能的研究，發(fā)現(xiàn)“Z”形截骨術(shù)符合局部解剖及生物力學(xué)要求，該術(shù)式保留了TFCC的韌帶在尺骨莖突基底附著的完整性，對(duì)DRUJ的穩(wěn)定性不僅沒有負(fù)面影響，而且還能同時(shí)修復(fù)TFCC及月三角韌帶的損傷；再有截骨量不受限制，可視尺骨變異情況切除骨量多少；不破壞尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，對(duì)DRUJ的運(yùn)動(dòng)沒有影響；截骨面接觸面積較大，只用2枚螺釘即能將尺骨牢固固定，且術(shù)后易愈合。

4．TFCC的修復(fù)：這是近些年來隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展起來的新方法。主要是先以腕關(guān)節(jié)鏡檢查明確損傷性質(zhì)和程度，再通過鏡下操作修復(fù)損傷TFCC。適用于具有較好愈合能力的TFCC周邊部損傷，而不用于TFCC中央部損傷。它在一定程度上能緩解TFCC損傷的癥狀、糾正病因、促進(jìn)關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。與之相比，直視下的TFCC修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷較大，僅適用于周邊有較大撕裂傷或破損者［12］。另外，還有其他術(shù)式如Sauve－Kapanji術(shù)、局限性腕骨間融合術(shù)等。

5．關(guān)節(jié)假體置換：近年來，尺骨頭假體置換術(shù)治療DRUJ不穩(wěn)成為研究熱點(diǎn)。V Schonhoven等［13］的多中心前瞻性臨床研究顯示，對(duì)尺骨矯形術(shù)無法治愈的DRUJ不穩(wěn)患者行人工尺骨頭置換術(shù)的療效確切，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，并指出足夠強(qiáng)度的局部軟組織穩(wěn)定人工假體是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Willis等［14］應(yīng)用尺骨頭假體系統(tǒng)治療DRUJ不穩(wěn)，同時(shí)充分修復(fù)周圍軟組織，術(shù)后能明顯緩解疼痛，改善功能。近年來晚期DRUJ關(guān)節(jié)炎的治療趨勢(shì)是行關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。改進(jìn)的半關(guān)節(jié)置換術(shù)，制作鈷－鉻合金尺骨頭假體，可以用縫線固定TFCC和尺側(cè)腕伸肌腱鞘，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但對(duì)尺骨頭切除過多的患者不適用。全DRUJ置換術(shù)，允許前臂旋前、旋后時(shí)橈骨的縱向移動(dòng)和腕關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示患者疼痛減輕，運(yùn)動(dòng)幅度和負(fù)重能力均有明顯改善。

ⅠA型TFCC損傷多采用清創(chuàng)術(shù)，可通過腕關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)；ⅠB、ⅠC型TFCC損傷多采用縫合修復(fù)術(shù)，通過腕關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，療效滿意。ⅠD型TFCC損傷是臨床上最常見于伴隨橈骨遠(yuǎn)端骨折，該型損傷的治療目前最具爭(zhēng)議，因?yàn)樵谠摬课粵]有血供，修補(bǔ)后難以愈合。有人認(rèn)為如保守治療無效，無明顯不穩(wěn)，可行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，如損傷累及背掌橈尺韌帶則DRUJ明顯不穩(wěn)，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)ⅠD損傷，早期效果優(yōu)良［15］。但對(duì)TFCC撕裂伴尺骨正向變異和月三角韌帶撕裂患者療效較差［16］。Feldkamp［17］報(bào)道了采用切開或關(guān)節(jié)鏡下部分切除遠(yuǎn)端尺骨的方法來治療Ⅱ型TFCC損傷。該術(shù)式可行尺骨短縮，使尺腕關(guān)節(jié)的壓力減低，使Ⅱ型損傷療效令人滿意。

四、結(jié)論

單純DRUJ損傷少見，DRUJ常與其他骨折或脫位伴發(fā)，遠(yuǎn)端尺橈骨雙骨折（包括尺骨莖突骨折）常伴發(fā)DRUJ損傷，但其中大部分都未經(jīng)早期診斷和積極治療［18］，最終導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)、尺腕關(guān)節(jié)撞擊、DRUJ關(guān)節(jié)炎等。楊彬等［19］研究橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后橈骨縱向短縮距離（Δh）對(duì)DRUJ旋轉(zhuǎn)功能的影響，結(jié)果表明：（1）無尺側(cè)變異組：橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后短縮距離Δh≥4mm時(shí)，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重。（2）正向變異組：橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后短縮距離Δh≥2mm時(shí)，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重。（3）負(fù)向變異組：橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后短縮距離Δh≥5mm時(shí)，DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴(yán)重。Chen等［20］研究表明，通過隨訪DRUJ穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)外固定治療后，同時(shí)伴有的尺骨莖突骨折未經(jīng)過治療，患者的腕尺側(cè)痛發(fā)生率、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和握持力將不會(huì)受到影響。筆者認(rèn)為，尺骨莖突基底部的骨折如果不經(jīng)相關(guān)治療可能會(huì)影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后的效果，如腕尺側(cè)痛的發(fā)生率升高、握持力的下降、旋轉(zhuǎn)功能的影響及DRUJ的不穩(wěn)定。DRUJ對(duì)保持前臂旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)DRUJ解剖和生物力學(xué)的研究正逐步深入，而各種輔助檢查手段的進(jìn)步、手術(shù)技術(shù)的完善、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和關(guān)節(jié)假體材料的不斷改進(jìn)，DRUJ損傷的診斷率和治愈率也會(huì)逐步的提高，相信會(huì)有更多的醫(yī)療界人士和患者認(rèn)識(shí)到DRUJ損傷后診療的重要性，也會(huì)有更多的患者獲得良好的治療。

［1］ Kihara H，Short WH，Werner FW，et al．The stabilizing mechanism of the distal radioulnar joint during pronation and supination［J］．J Hand Surg Am，1995，20（6）：930－936．

［2］ Stuart PR，Berger RA，Linscheid RL，et al．The dorsopalmar stability of the distal radioulnar joint［J］．J Hand Surg Am，2000，25（4）：689－699．

［3］ Cole DW，Elsaidi GA，Kuzma KR，et al．Distal radioulnar joint instability in distal radius fractures：the role of sigmoid notch and triangular fibrocartilage complexrevisited［J］．Injury，2006，37（3）：252－258．

［4］ Lichtman DM，Joshi A．Acute injuries of the distal radioulnar joint and triangular fibrocartilage complex［J］．Instr Course Lect，2003，52：175－183．

［5］ Watanabe H，Berger RA，Berglund LJ，et al．Contribution of the interosseous membrane to distal radioulnar joint constraint［J］．J Hand Surg Am，2005，30（6）：1164－1171．

［6］ Linscheid RL．Biomechanics of the distal radioulnar joint［J］．Clin Orthop Relat Res，1992，（275）：46－55．

［7］ 劉波．腕關(guān)節(jié)鏡［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：217－229．

［8］ Ozer K，Scheker LR．Distal radioulnar joint problems and treatment options［J］．Orthopedics，2006，29（1）：38－49；quiz 50－51．

［9］ 黃繼鋒，徐永年，趙衛(wèi)東，等．三角纖維軟骨復(fù)合體水平部分不同程度的切除對(duì)尺骨載荷功能的影響［J］．中華骨科雜志，2001，21（8）：486－488．

［10］ 劉英杰，原啟華，黃晨，等．三角纖維軟骨切除治療橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后尺側(cè)腕痛24例報(bào)告［J］．中國(guó)綜合臨床，2001，17（7）：545－546．

［11］ Feldon P，Terrono AL，Belsky MR．The“wafer”procedure partial distal ulnarresection［J］．Clin Orthop Relat Res，1992，（275）：124－129．

［12］ Pederzini L，Luchetti R，Soragni O，et al．Evaluation of the triangular fibrocartilage complex tears by arthroscopy，arthrography， and magnetic resonance imaging ［J］．Arthroscopy，1992，8（2）：191－197．

［13］ V Schonhoven J，Herbert TJ，F(xiàn)ernandes DL，et al．Ulnar head prosthesis［J］．Orthopade，2003，32（9）：809－815．

［14］ Willis AA，Berger RA，Cooney WP 3rd．Arthroplasty of the distal radioulnar joint using a new ulnar head endoprosthesis；preliminary report［J］．J Hand Surg Am，2007，32（2）：177－189．

［15］ Dailey SW，Palmer AK．The role of arthroscopy in the evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex injuries in athletes［J］．Hand Clin，2000，16（3）：461－476．

［16］ Minami A， Kato H．Ulnar shortening for triangular fibrocartilage complex tears associated with ulnar positive variance［J］．J Hand Surg Am，1998，23（5）：904－908．

［17］ Feldkamp G．［The arthroscopic"wafer procedure"in degenerative disc ulnocarpal tears with ulnocarpal compression syndrome．Techniques，indications，results］．［J］．Orthopade，2004，33（6）：685－691．

［18］ Lindau T，Aspenherg P．The radioulnar joint in distal radial fractures［J］．Acta Orthop Scand，2002，73（5）：579－588．

［19］ 楊彬，王金泉，李燕敏，等．橈骨遠(yuǎn)端骨折后下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系的變化及臨床意義［J］．中國(guó)骨傷，2007，20（5）：317－319．

［20］ Chen YX，Zheng X，Shi HF，et al．Will the untreated ulnar styloid fracture influence the outcome of unstable distal radial fracture treated with external fixation when the distal radioulnar joint is stable［J］．BMC Musculoskelet Disord，2013，14：186．

2014－05－12）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．014

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的研究與推廣（201002014）；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（IRT1201）

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王天兵，Email：wangtianbing＠m(xù)edmail．com．cn

張鵬，王天兵．下尺橈關(guān)節(jié)損傷的研究進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：200－203．