一例治療失敗的孟氏骨折引發(fā)的思考

查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn) 公茂琪

·病例報告·

一例治療失敗的孟氏骨折引發(fā)的思考

查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn) 公茂琪

患者男性，16歲。2013年5月22日摔傷右前臂和右肘，于我院急診就診。右前臂急性疼痛，右肘前外側(cè)明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)活動受限。前臂旋前位，短縮，中度腫脹，肘窩可觸到脫位的橈骨頭。伸指伸腕無受限。放射學(xué)表現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)前臂正側(cè)位X線片（圖1）和肘關(guān)節(jié)CT（圖2）片可見尺骨骨折，向前成角，上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)對合異常，橈骨頭向前脫位。診斷：右前臂 Monteggia損傷（BadoⅠ型）。治療：2013年5月23日凌晨，完善檢查后由我科一位高年資主治醫(yī)師在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行急診手術(shù)治療。取尺背側(cè)入路，顯露尺骨骨折后復(fù)位，以1枚LCP固定，恢復(fù)尺骨長度，糾正成角畸形，未切開復(fù)位橈骨頭脫位。透視下見肘關(guān)節(jié)正位片肱橈和肱尺關(guān)節(jié)對合良好，側(cè)位片上可見屈肘＞90°時肱橈關(guān)節(jié)對合，＜90°時則橈骨頭輕度向前，遂以1枚2．0克氏針貫穿固定肱橈關(guān)節(jié)于屈肘90°位，并以長臂后托石膏旋后位制動，術(shù)后X線片見圖3。2013年5月27日（術(shù)后第4天），因考慮橈骨頭仍有輕度向前脫位，再次行手術(shù)探查肱橈關(guān)節(jié)。于臂叢麻醉下取肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher切口，切開肘肌和尺側(cè)屈腕肌間隙，顯露環(huán)狀韌帶和上尺橈關(guān)節(jié)，未見環(huán)狀韌帶嵌夾，縫合修復(fù)環(huán)狀韌帶。術(shù)中C臂X線機(jī)透視（圖4～8），并對照健側(cè)肘關(guān)節(jié)，仍見側(cè)位片上屈肘＞90°時肱橈關(guān)節(jié)對合良好，＜90°時則橈骨頭輕度向前脫位。調(diào)整肱橈關(guān)節(jié)對合，再次以1枚2．0克氏針貫穿固定肱橈關(guān)節(jié)于屈肘90°位，并以長臂后托石膏旋后位制動，術(shù)后X線片見圖9。

圖1，2 前臂正側(cè)位X線片（圖1）及肘部CT（圖2）示尺骨骨折，向前成角，橈骨頭向前脫位

圖3 尺骨切開復(fù)位內(nèi)固定，肱橈關(guān)節(jié)克氏針貫穿固定，術(shù)后前臂正側(cè)位X線片

2013年6月18日（第二次術(shù)后3周），拔除貫穿肱橈關(guān)節(jié)的克氏針，復(fù)查X線片仍可見橈骨頭向前脫位（圖10），未予特殊處理，囑進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和前臂功能鍛煉，主動活動為主，被動活動為輔。每月復(fù)查1次，觀察骨折愈合及功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)正確的功能鍛煉。

術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后2個月復(fù)查時可見肱橈關(guān)節(jié)前方異位骨化形成，術(shù)后3個月骨折愈合。2014年2月10日（術(shù)后8個半月）因肘關(guān)節(jié)功能受限于我院行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)前X線片及CT片（圖11～13）可見骨折愈合，橈骨頭向前脫位，肱橈關(guān)節(jié)前方異位骨化形成，肘關(guān)節(jié)活動ROM：伸肘差10°，屈肘90°；前臂活動 ROM：旋后90°，旋前0°，見圖14～17。

討論：1814年Monteggia最早報道尺骨上1／3骨折合并橈骨頭前脫位，此即最常見的Monteggia損傷類型。1967年Bado［1］把這種類型的骨折命名為“Monteggia損傷”，并根據(jù)尺骨骨折和橈骨頭脫位的方向?qū)⑵浞譃?種類型。Bado分型包括了所有的損傷類型，已被廣泛接受。通常尺骨骨折容易診斷，但橈骨頭脫位可能漏診，任何有尺骨移位骨折的前臂損傷必須拍攝包含肘、腕關(guān)節(jié)的前臂正側(cè)位X線片，以免漏診上下尺橈關(guān)節(jié)脫位［2］。若肱橈關(guān)節(jié)對位正常，無論前臂位置如何，橈骨干的長軸均應(yīng)通過肱骨小頭的中心［3］。還必須進(jìn)行細(xì)致的神經(jīng)檢查，因為這種損傷極易造成骨間背神經(jīng)急性損傷［4］。本例病例即為BadoⅠ型，看似很簡單的骨折，即使是很有經(jīng)驗的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都可能會遇到很多問題，包括漏診、術(shù)中復(fù)位困難、橈神經(jīng)損傷、術(shù)后橈骨頭仍脫位或半脫位等。

圖4～8 術(shù)中透視像。圖4，5為健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位；圖6～8為患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位；圖7可見屈肘位時肱橈關(guān)節(jié)對合良好；圖8可見伸肘位時橈骨頭輕度向前脫位

圖9 第2次術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，側(cè)位可見肱橈關(guān)節(jié)對合良好

圖10 拔除克氏針后X線片仍可見橈骨頭向前半脫位

圖11～13 X線片（圖11，12）及CT片（圖13）可見尺骨骨折已愈合，肱橈關(guān)節(jié)前方異位骨化形成

Monteggia骨折是一種骨折－脫位損傷，需急診處理，如有可能，在急診室應(yīng)立即進(jìn)行橈骨頭復(fù)位，手術(shù)亦應(yīng)盡快施行。大部分病例通過牽引及對橈骨頭的直接推壓可使橈骨頭復(fù)位，手術(shù)僅需行尺骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中尺骨復(fù)位后，先臨時固定，拍X線片或透視證實橈骨頭已復(fù)位以及尺骨長度恢復(fù)后，再用螺釘固定。Monteggia損傷特殊的病理表現(xiàn)是環(huán)狀韌帶損傷，可能是環(huán)狀韌帶橫型撕裂，殘端嵌于尺橈骨間。兒童的環(huán)狀韌帶松弛，環(huán)狀韌帶可能完整，但位于肱橈關(guān)節(jié)之間，在這些情況下，完整的環(huán)狀韌帶可能阻止橈骨頭完全復(fù)位。橈骨頭脫位不能閉合復(fù)位者＜10%，需行切開復(fù)位，如環(huán)狀韌帶組織完整則予以修補(bǔ)，有助于橈骨頭的穩(wěn)定，但不主張進(jìn)行重建［5］。術(shù)后通常以長臂石膏后托制動于前臂旋后位或中立位。若患者配合好，且術(shù)中肘關(guān)節(jié)及前臂活動時，骨折端及橈骨頭穩(wěn)定，術(shù)后7～10d即可去石膏行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動。

圖14～17 松解術(shù)前體位相。圖14伸肘10°；圖15屈肘90°；圖16旋后90°；圖17旋前0°

手術(shù)的關(guān)鍵在于尺骨的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定以及維持橈骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定性。對尺骨骨折解剖復(fù)位堅強(qiáng)固定后，橈骨頭再發(fā)生脫位的可能性很小。如術(shù)后出現(xiàn)橈骨頭脫位首先要重新評價尺骨骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性。若尺骨骨折已獲得解剖復(fù)位，則需切開復(fù)位橈骨頭，并修補(bǔ)環(huán)狀韌帶，術(shù)后用長臂石膏制動。如尺骨骨折沒有獲得解剖復(fù)位，應(yīng)取出內(nèi)固定，重新復(fù)位尺骨并切開復(fù)位橈骨頭［5］。本例病例初次手術(shù)時即發(fā)現(xiàn)橈骨頭向前脫位，應(yīng)及時行橈骨頭切開復(fù)位或檢查尺骨復(fù)位情況。而二次切開探查時沒有發(fā)現(xiàn)上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)有環(huán)狀韌帶嵌夾，應(yīng)首先考慮尺骨骨折沒有解剖復(fù)位，需重新復(fù)位固定，單純靠肱橈關(guān)節(jié)克氏針貫穿固定并不能解決問題，骨性結(jié)構(gòu)對于橈骨頭的復(fù)位和穩(wěn)定性是第一位的。該術(shù)者兩次手術(shù)均沒有考慮到這些問題，沒能恢復(fù)尺骨的解剖結(jié)構(gòu)和橈骨小頭的正常位置，最終影響患者肘關(guān)節(jié)功能。

有時候術(shù)中判斷尺骨復(fù)位情況以及是否需要切開探查上尺橈很困難。Lincoln等［6］報道了單純橈骨頭向前脫位時的尺骨弓征（ulnar bow sign）。在正常側(cè)位X線片，尺骨后緣是一條直線；若尺骨后緣不再是一條直線，出現(xiàn)尺骨向前弓形突起的X線片表現(xiàn)，即為尺骨弓征。這一方法也有助于我們在孟氏骨折術(shù)中的判斷，對于BadoⅠ型Monteggia損傷若出現(xiàn)尺骨弓征，橈骨頭易向前脫位或半脫位?；仡欉@一病例，可以看到尺骨復(fù)位固定后仍有輕度向前弓形突起，即尺骨弓征。

誠然，修復(fù)環(huán)狀韌帶對維持橈骨頭的穩(wěn)定性有一定的作用，但是很多病例因環(huán)狀韌帶損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)，即使能修復(fù)，如果對于松緊度把握不好，仍會影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。至于用筋膜索條重建環(huán)狀韌帶，其強(qiáng)度及張力均難以接近正常環(huán)狀韌帶水平，而且易造成局部黏連，另外增加了橈神經(jīng)以及上尺橈關(guān)節(jié)損傷的機(jī)會，容易引起異位骨化形成［7］。本例患者即因為多次手術(shù)，出現(xiàn)異位骨化而影響了前臂和肘關(guān)節(jié)的功能。因此作者認(rèn)為，閉合復(fù)位讓環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍血腫機(jī)化時黏連自行修復(fù)，而不行手術(shù)修復(fù)環(huán)狀韌帶，減少了局部創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)理念，有利于局部軟組織復(fù)原。

綜上所述，對于孟氏骨折，初次手術(shù)對于功能的恢復(fù)非常重要。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)尺骨的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定，通常此時橈骨頭脫位可自行復(fù)位，應(yīng)本著能閉合復(fù)位不切開復(fù)位，環(huán)狀韌帶能自行修復(fù)不修補(bǔ)，能修補(bǔ)不重建的原則。但在確認(rèn)尺骨解剖復(fù)位的情況下，即使輕度的肱橈關(guān)節(jié)不匹配，也應(yīng)及時切開探查，不能大意。

［1］ Bado JL．The monteggia lesion［J］．Clin Orthop Relat Res，1967，50：71－86．

［2］ Giustra PE，Killoran PJ，F(xiàn)urman RS，et al．The missed Monteggia fracture［J］．Radiology，1974，110（1）：45－47．

［3］ Ring D，Jupiter JB，Simpson NS．Monteggia fractures in adults［J］．J Bone Joint Surg，1998，80（12）：1733－1744．

［4］ Hagedorn JM，Reichel LM．Posterior interosseus nerve entrapment following monteggia fracture dislocation［J］．J Hand Surg Am，2014，39（2）：400－402．

［5］ Hertel R，Rothenfluh D．Chapter 27：fractures of the shafts of theradiusandulna．in：bucholz［C］／／RW．2006：967－988．

［6］ Lincoln TL，Mubarak SJ．“Isolated”traumatic radial－h(huán)ead dislocation［J］．J Pediatr Orthop，1994，14（4）：454－457．

［7］ Foruria AM，Augustin S，Morrey BF，et al．Heterotopic ossification after surgery for fractures and fracturedislocations involving the proximal aspect of the radius or ulna［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95（10）：e66．

2014－03－05）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．009

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z121107001012091）

100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

蔣協(xié)遠(yuǎn)，Email：jxy0845＠sina．com

查曄軍，蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪．一例治療失敗的孟氏骨折引發(fā)的思考［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：178－181．