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    呼氣末正壓設(shè)定對低血容量狀態(tài)機械通氣患者血流動力學的影響

    2014-07-02 01:45:44何俊俏浙江省金華市人民醫(yī)院金華321000
    關(guān)鍵詞:危重病呼氣容量

    何俊俏 浙江省金華市人民醫(yī)院 金華 321000

    呼氣末正壓設(shè)定對低血容量狀態(tài)機械通氣患者血流動力學的影響

    何俊俏 浙江省金華市人民醫(yī)院 金華 321000

    機械通氣;呼氣末正壓;低血容量;血流動力學

    危重患者機械通氣過程中需經(jīng)常調(diào)整呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)參數(shù)[1],PEEP水平過高,可使肺內(nèi)壓升高,甚至引起氣壓傷和惡性心律失常[2],造成相關(guān)性心臟損傷。重癥監(jiān)護室患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)等原因,往往存在低血容量狀態(tài),而實施機械通氣后又可使胸腔內(nèi)壓力升高,心排血量進一步下降[3],因此研究呼氣末正壓對低血容量患者的臨床影響有重要意義。本文針對低血容量狀態(tài)下機械通氣患者,探討呼氣末正壓(PEEP)水平對心臟血流動力學的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 2010年11月—2012年12月本院ICU住院患者32例,男27例,女5例,年齡56~77歲,平均(61.3±8.9)歲;病程1~6天,平均(3.1±1.6)天;其中高滲性昏迷和低容量性休克3例,肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克11例,短腸綜合征3例,胃癌術(shù)后3例,上消化道出血8例,顱腦外傷術(shù)后4例。所有病例均符合機械通氣的臨床指征[1]和臨床低容量負荷狀態(tài)的診斷標準[3]。

    1.2治療方法 所有患者或家屬行術(shù)前知情談話后行機械通氣治療,呼吸機型號為飛利浦偉康EspritTM,其中機械通氣途徑經(jīng)口氣管插管21例,氣管切開11例。同時留置雙腔深靜脈導管(7Fr,美國Baxter公司),連接PICCO監(jiān)測儀(德國Pulsion公司),用于血流動力學監(jiān)測。

    根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機潮氣量,一般為6~8mL/kg,呼吸頻率10~18次/min,吸呼比為1:1.5~1: 2.5,吸入氧濃度(FiO2)根據(jù)患者病情調(diào)整,通氣模式為輔助/控制(AC)模式。在保證患者安全的前提下,調(diào)節(jié)PEEP分別為0、3、5、7、10cm H2O,每次調(diào)節(jié)間隔10min,通氣5min后進行血流動力學監(jiān)測,分別測定CO(心排量)、CI(心指數(shù))、SVV(每搏量變異)、SVI(每搏量指數(shù))、SVRI(全身血管阻力指數(shù))值。

    1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    隨著PEEP從0cmH2O增加至10cmH2O,患者CO、CI、SVI逐漸下降,而SVV、SVRI則逐漸提高;與PEEP 0cmH2O相比,當PEEP為10cmH2O時CO、CI、SVI顯著下降(t分別=3.80、5.46、3.10,P<0.05);SVV、SVRI顯著升高(t分別=5.03、5.15,P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義,見表1。

    3 討論

    在重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的危重癥且需機械通氣患者中,血流動力學不穩(wěn)定是最常發(fā)生的體征之一[3];由于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等原因,患者往往存在有效循環(huán)血容量絕對或相對不足,即低血容量[1]。在血容量正常、機械通氣相對容量恒定的患者中,于呼吸末期在呼吸道保持一定的正壓(PEEP),可以有效改善機械通氣患者的血流動力學[4-7];在低血容量機械通氣患者中,PEEP升高時血流動力學會發(fā)生較大變化,CVP及CIVP值明顯升高[8]。研究表明[4],PEEP在0~13cmH2O時,可以明顯減少衰竭心臟的右心前負荷、肺毛細血管流量(PCBF)和左心室前負荷。因此在機械通氣患者中設(shè)定適當?shù)腜EEP可改善心功能及血流動力學。

    表1 32例低血容量狀態(tài)下不同PEEP水平血流動力學參數(shù)比較()

    表1 32例低血容量狀態(tài)下不同PEEP水平血流動力學參數(shù)比較()

    注:與0cmH2O比較,*P<0.05

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    心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)是評定心功能動態(tài)變化的客觀指標,與心功能呈線性關(guān)系,常受多種因素影響,如血容量、血管活性藥物及機械通氣等。長期使用呼吸機進行PEEP的患者,可引起胸腔內(nèi)壓力增高,心輸出量降低[9-10]。Fougeres等[11]研究發(fā)現(xiàn),PEEP對CI的影響與患者基礎(chǔ)肺動脈楔壓(PAWP)有關(guān);PEEP的心血管效應受容量狀態(tài)的影響,容量不足時PEEP的心血管效應更為明顯。近年來,PEEP對循環(huán)系統(tǒng)的副作用逐漸引起重視,F(xiàn)ougeres等[11]指出,PEEP可使患者右心室射血分數(shù)下降,右心室收縮末容積增加。

    SVV是指每搏量隨呼吸周期變化的指數(shù),和SVI一樣,主要反映心臟的泵功能,即心臟排血能力,在低血容量和心臟衰竭時,SVI是首先改變的變量之一,對于臨床診斷具有重要意義[1]。近年研究認為,SVV可作為機械通氣患者容量監(jiān)測的有效方法,是準確反映機械通氣患者容量狀態(tài)的重要指標[12]。SVRI是評價全身血管阻力的指數(shù),在血流動力學評價中不可缺少,研究顯示[3,13],機械通氣患者呼氣末正壓水平與SVRI的正相關(guān)。

    本研究選擇SVRI、CO、CI與SVV共同組成血流動力學的監(jiān)測指標,同時兼顧了心功能的監(jiān)測。研究顯示,隨著PEEP水平增加,CO、CI、SVI逐漸下降,當PEEP為10cmH2O時最為顯著(P<0.05),表明心臟排血能力下降;而SVV、SVRI顯著升高(P<0.05),認為在低血容量狀態(tài)下,呼氣末正壓通氣對心功能的影響比較嚴重,呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)需要更加謹慎,避免產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性心臟損傷,保證患者安全,提高危重患者的搶救成功率。

    [1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(2):65-72

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    2013-10-11

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