少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與小腎癌的CT鑒別診斷

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東 湛江 524003)

林昌能 陳杜芳 陳珊紅 張楊貴

少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與小腎癌的CT鑒別診斷

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東 湛江 524003)

林昌能 陳杜芳 陳珊紅 張楊貴

目的 探討少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)與小腎癌(SRCC)的CT鑒別診斷征象，以提高少脂肪RAML的診斷水平。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的28例少脂肪RAML及34例SRCC的CT平掃及三期動態(tài)增強掃描的影像學(xué)資料，對各項CT觀察指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 病灶的單發(fā)及多發(fā)、與腎皮質(zhì)的交角、鈣化以及動態(tài)增強掃描表現(xiàn)等4項CT觀察指標(biāo)在少脂肪RAML與SRCC組中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 病灶的單發(fā)或多發(fā)、與腎皮質(zhì)的交角、鈣化及動態(tài)增強掃描表現(xiàn)對兩者的鑒別診斷有重要價值。

腎血管平滑肌脂肪瘤；腎癌；體層攝影術(shù)；X線計算機；診斷；鑒別

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)是腎臟常見的良性腫瘤，主要由畸形血管、平滑肌及脂肪三種成分組成，三種成分比例不固定，瘤體內(nèi)脂肪含量比例很少時常被稱為少脂肪RAML；當(dāng)瘤體內(nèi)脂肪含量較多時，CT檢查比較容易識別脂肪密度，正確診斷不難，但當(dāng)瘤體內(nèi)脂肪含量很少或無脂肪成分時，CT檢查因無法測出脂肪成分而容易誤診[1]；腎癌即腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是腎臟常見的惡性腫瘤，當(dāng)瘤體不大，直徑≤3cm時稱為小腎癌(SRCC)；小腎癌CT征象上與少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤有許多相似之處，兩者常常難以鑒別，極易相互誤診，對臨床制度治療方案極為不利，因此，盡可能地對兩者做出正確診斷極為重要。目前國內(nèi)外有關(guān)少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與小腎癌的CT鑒別診斷的報道文獻(xiàn)很多，但尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過分析比較少脂肪RAML與SRCC的不同CT表現(xiàn)，探討兩者具有鑒別診斷意義的CT征象，旨在提高兩種疾病的CT診斷正確率?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料RAML組選擇我院自2009年6月～2012年7月收治的經(jīng)手術(shù)病理確診為少脂肪RAML患者28例，其中男性9例，女性19例，年齡27～86歲，平均年齡(57.4±21.9)歲；28例患者中單發(fā)病灶，左腎7例，右腎13例，單腎多發(fā)3例，雙腎同時受累5例，總共檢出37個病灶，直徑1.5～5cm；病灶位于左腎上極3例，右腎上極4例，位于左腎中部4例，右腎中部7例，位于左腎下極8例，右腎下極2例。SRCC組選擇我院經(jīng)手術(shù)病理確診為腎癌患者34例，其中男性25例，女性9例，平均年齡(52.62±12.21)歲，病灶直徑1～3cm，病灶位于腎上極居多，其中1例為雙腎各一病灶，余均為單發(fā)病灶。兩組病例均無典型臨床癥狀。

1.2 檢查方法兩組所有病例均行CT平掃及三期動態(tài)增強掃描；采用我院CT室提供的TOSHIBA Aquilion 16排螺旋CT掃描機、高壓注射器，造影劑采用我院中心藥房提供的注射用歐乃派克(300單位)，其中碘離子的濃度為300g/L，造影劑按照說明書中的稀釋標(biāo)準(zhǔn)計算，注射劑量為80ml，注射速度為(3.0～3.5)ml/ s。注射造影劑后各期掃描的時間為：腎皮質(zhì)期30s，腎實質(zhì)期為60～90s，腎盂期為4～5min。掃描條件為120kV、200～250mA，矩陣242×242，層厚5.0mm，間距5.0mm。

表1 少脂肪RAML 與SRCC 4項CT觀察指標(biāo)對比情況（例，%）

圖1-3 為同一病例，平掃為左腎高密度結(jié)節(jié)，密度均勻；病灶突出部分與腎皮質(zhì)交角：外側(cè)呈銳角，內(nèi)側(cè)呈鈍角；病理證實為少脂肪RAML，瘤內(nèi)合并出血。圖4-6 為另同一病例，左腎圓形等密度結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣光滑，增強掃描皮質(zhì)期強化不明顯，實質(zhì)期明顯均勻強化；病灶突出部分與腎皮質(zhì)交角：內(nèi)、外側(cè)均呈鈍角；術(shù)后病理為少脂肪RAML。

1.3 對比研究的CT觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的CT征象，根據(jù)研究針對性選擇以下CT征象作為觀察指標(biāo)：(1)病灶的單發(fā)與多發(fā)。(2)病灶與腎皮質(zhì)的交角；即病灶的外緣與腎皮質(zhì)的夾角，共有4種情況：①病灶無突出腎輪廓外，無交角；②雙側(cè)均銳角；③一側(cè)銳角一側(cè)鈍角(見圖1-3)；④雙側(cè)均鈍角(見圖4-6)。(3)病灶內(nèi)有無鈣化。(4)病灶增強掃描有無延遲強化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用雙盲法，事先不告知病理結(jié)果，將兩組病例由兩名富有CT診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同閱片，根據(jù)觀察指標(biāo)對病灶CT征象進行記錄。采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)計算，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理則采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病灶的單發(fā)與多發(fā)組、病灶內(nèi)有無鈣化組及病灶增強掃描有無延遲強化組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；病灶與腎皮質(zhì)的交角組采用卡方分割法統(tǒng)計各分類在兩種指標(biāo)間的差別：無交角與雙側(cè)銳角在RMAL組占35.1%，在SRCC組68.6%；一側(cè)銳角一側(cè)鈍角與雙側(cè)鈍角在RMAL組占64.9%，在SRCC組占31.4%；兩組間差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

3 討 論

腎血管平滑肌脂肪瘤(RMAL)是起源于腎實質(zhì)、腎竇、腎包膜或腎周連接組織中常見的良性腫瘤，約占所有腎腫瘤的3.9%，主要由不同比例的畸形血管、平滑肌及脂肪組成；少脂肪RAML則是指瘤體內(nèi)脂肪含量比例少于22%以下，有報道其發(fā)生率約為22.5%[2]。腎細(xì)胞癌(RCC)是起源于近曲小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，當(dāng)瘤體不大，直徑≤3cm時稱為小腎癌(SRCC)。少脂肪RAML與SRCC在CT征象上有很多相似之處，均表現(xiàn)為實性腫塊，邊緣清楚、光滑。雖然CT對瘤體內(nèi)脂肪密度敏感，對RAML有確診意義，但對于未檢出到脂肪成分的不典型RAML，容易與SRCC相混淆[3]。本研究結(jié)合臨床選擇幾組CT掃描時的征象，分析這些征象在少脂肪RAML及SRCC中出現(xiàn)的幾率，并對所記錄的結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理，旨在找出除脂肪以外對少脂肪RAML及SRCC有統(tǒng)計學(xué)意義的鑒別點。

本研究的結(jié)果表明，病灶的單發(fā)與多發(fā)、病灶內(nèi)有無鈣化、病灶與腎皮質(zhì)的交角及病灶增強掃描有無延遲強化等CT觀察指標(biāo)對少脂肪RAML與SRCC鑒別診斷均有統(tǒng)計學(xué)意義。

有作者研究認(rèn)為RAML病灶是多中心的，因此，單腎的多發(fā)病灶或雙腎均單發(fā)或多發(fā)病灶者應(yīng)多考慮RAML[4]，且常常伴有結(jié)節(jié)性硬化癥；而SRCC以單腎單發(fā)病灶多見，偶有多發(fā)病灶；本組RAML37個病灶中單發(fā)20例，占73.3%，多發(fā)8例，占26.7%，而34例SRCC中單發(fā)病灶33例，占97.1%，多發(fā)病灶僅1例，占2.9%，此例為雙腎各一病灶，術(shù)前我們診斷為少脂肪RAML，后病理證實為SRCC，導(dǎo)致誤診原因是CT平掃未檢出到確切的脂肪密度，增強掃描瘤體呈延遲強化表現(xiàn)。

本組28例少脂肪RAML的37個病灶中，均無發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，而34例SRCC中有8例發(fā)現(xiàn)有少許斑片、小點狀鈣化灶，有文獻(xiàn)報道[4]SRCC病理上的鈣化呈砂礫狀，分布較局限；而有作者認(rèn)為SRCC內(nèi)出現(xiàn)鈣化是其相對特征性征象，而RMAL腫瘤內(nèi)鈣化罕見[5]。本組中少脂肪RAML的病灶內(nèi)均無發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，符合作者報道，而SRCC病例中鈣化率占22.9%，較作者報道有很大偏高，究其原因，是否碰巧與本組所選病例發(fā)生鈣化率較高有關(guān)，有待進一步研究。

本研究中RMAL組的病灶與鄰近腎外緣交角多表現(xiàn)為一側(cè)銳角一側(cè)鈍角或雙側(cè)均鈍角，而SRCC組則多表現(xiàn)為無交角或雙側(cè)銳角，兩者差異有顯著性。Masahiro等[6]通過對6例少脂肪RAML的觀察認(rèn)為，RAML通常突出于腎輪廓外沒有或僅一側(cè)與腎皮質(zhì)呈銳角相交，而對比100例SRCC，僅18例有此征象。關(guān)于此征象的原因，筆者認(rèn)為可能是由于RMAL屬良性腫瘤，其生長方式不具有侵襲性，只是緩慢膨脹生長，生長過程中受限于腎皮質(zhì)的阻力而致腫瘤突出腎輪廓的部分較平直的緣故。

本研究少脂肪RAML的37個病灶中，30個有延遲強化，而34例SRCC組中僅1例有延遲強化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；少脂肪RAML增強掃描呈斑片不均勻強化，這是因為RAML由不同比例的畸形血管、平滑肌及脂肪組成，增強掃描時血管強化最明顯，平滑肌次之，脂肪無強化；RAML在腎皮質(zhì)期強化不明顯(見圖5)，腎實質(zhì)期明顯強化，但比腎實質(zhì)低(見圖6)，腎盂期(延遲掃描)則與腎實質(zhì)同為等密度[3，5]。而SRCC增強掃描時腎皮質(zhì)期明顯強化，CT質(zhì)增加40Hu以上[7]，但腎實質(zhì)期及腎盂期明顯下降，呈相對較低密度改變，表現(xiàn)出與惡性腫瘤特有的“快進快退”增強模式。劉道柱等[8]報道15例SRCC，其中11例皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期及腎盂期癌灶強化迅速減退，呈“快進快退”改變，認(rèn)為這一強化形式對SRCC具有定性意義。與本研究結(jié)果相似。

綜合上述，筆者認(rèn)為，對于少脂肪RAML與SRCC的CT鑒別診斷，瘤灶內(nèi)找到脂肪密度固然是少脂肪RAML與SRCC的CT鑒別診斷的特征性表現(xiàn)[9，10]，但當(dāng)瘤灶內(nèi)沒有找到明確的脂肪密度時，單腎或雙腎多發(fā)病灶或雙腎同時受累者、病灶與鄰近腎外緣交角為雙側(cè)均鈍角或至少一側(cè)鈍角者、瘤灶內(nèi)無鈣化者、增強掃描有延遲強化者應(yīng)多考慮RAML可能性大，反之，則應(yīng)多考慮SRCC可能性大。

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(本文編輯:謝婷婷)

CT Differential Diagnosis of Minimal Fat Renal Angiomyolipoma and Small Renal Cell Carcinoma

LIN Chang-neng, CHEN Du-fang, CHEN Shan-hong, ZHANG Yang-gui.
The second People's Hospital of zhanjiang of Guangdong, Zhanjiang, 524003

ract] Objectivective To improve the diagnostic accuracy of minimal fat renal angiomyolipoma (RAML) by investigating the CT features of minimal fat renal angiomyolipoma (RAML) and small renal cell Carcinoma (SRCC). Methodsthods andand Methodsthods The imaging data of plain CT scan and dual-phase contrast-enhanced CT scan of 28cases of minimal fat RAML and 34 cases of SRCC which confirmed by pathology were retrospectively analyzed. The CT features would be analysed statistically. Resultssults Four indexes were found to be significant and evident for differentiating RAML absent of fat from SRCC, which were single or multiple, angle with cortex, calcification,dynamic intensification (P＜0.05). Conclusionusion The single or multiple, angle with cortex, calcification,dynamic intensification are valued in the differentiation of RMAL absent of fat and SRCC.

rds] Renal Angiomyolipoma; Renal Carcinoma; Tomography; X-ray Computed; Diagnosis; Differential

R445.3；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.23

2014-04-10

林昌能