腹膜透析相關性腹膜炎致病菌及耐藥性檢測分析

汪 宏,方 靖,劉 鯤,丁 磊,羅 軍

(黃山市人民醫(yī)院 腎內科,安徽 黃山 245000)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)相關性腹膜炎是PD患者最常見的急性并發(fā)癥。隨著各醫(yī)院PD中心的隨訪制度、宣教培訓、營養(yǎng)支持的逐步重視完善以及透析管道雙聯(lián)系統(tǒng)的普及應用，PD相關性腹膜炎發(fā)生率明顯下降，但仍是目前持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者退出和死亡的重要原因[1]。PD相關性腹膜炎治療的關鍵在于明確各PD中心細菌譜、耐藥狀況，進而選擇合理的經驗性用藥方案。本研究回顧性分析2012年1月～2013年12月在我科規(guī)律隨訪的發(fā)生PD相關性腹膜炎的CAPD患者細菌培養(yǎng)結果、耐藥情況、療效和轉歸，旨在明確本中心兩年來PD相關性腹膜炎的細菌譜及合適的初始治療方案，為臨床提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月我科收治的PD相關性腹膜炎患者46例(共發(fā)生61例次)，男34例，女12例，年齡最大74歲，最小27歲，平均年齡(54±12)歲。腎臟基礎疾病：慢性腎小球腎炎29例(63.0%)，糖尿病腎病9例(19.6%)，高血壓腎損害5例(10.9%)，其他3例(6.5%)。

1.2 PD相關性腹膜炎診斷標準[2]符合下列3項中兩項或以上即可診斷：①腹痛、透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細胞計數>100×106/L，中性粒細胞比例>50%；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3 標本留取及給藥方式 對疑似感染患者在使用抗生素前，采用無菌操作法，用EDTA抗凝管留取5 ml透出液送檢腹水常規(guī)，用血培養(yǎng)瓶留取20 ml透出液送檢細菌和真菌培養(yǎng)。藥敏試驗應用事先選定的抗菌卡，部分加做頭孢唑啉和頭孢他啶藥敏。初始方案均為經腹給藥。如患者合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔用藥的同時，可以靜脈使用抗生素治療。

1.4 腹膜炎治療方法 確診腹膜炎后，先用PD液快速沖洗腹腔1～2袋，再予抗生素經驗性治療，頭孢唑啉/萬古霉素和頭孢他啶/阿米卡星、單用左氧氟沙星。而后根據臨床表現、培養(yǎng)結果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。發(fā)熱患者體溫正常3 d停用靜脈使用抗生素。真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時使用敏感藥物至少10 d[3]。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量資料表示為(均數±標準差)，差異性檢驗用t檢驗；定性資料表示為率或百分數，差異性檢驗用χ2檢驗。P<0.05為差異具有顯著性。所有統(tǒng)計與分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行。

2 結果

2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽性率及致病菌分布情況 46例患者61例次PD相關性腹膜炎，其中有36例發(fā)生1次腹膜炎，有6例發(fā)生2次腹膜炎，有3例發(fā)生3次腹膜炎，有1例發(fā)生4次腹膜炎。培養(yǎng)陽性42例次，陽性率為67.85%。致病菌分布情況見表1。表中菌類株數占比為總占比，菌種株數占比為分類占比。

表1 引起腹膜炎的致病菌分布情況

由表1可見，致病菌中革蘭陽性球菌23例次(54.8%)，革蘭陰性菌16例次(38.1%)，真菌3例次(7.1%)。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌多見，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌多見。

2.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 見表2～3。

表2 引起腹膜炎的革蘭陽性球菌耐藥性

由表2可見革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑烷、利福平100%敏感；對莫西沙星無耐藥，但有3例次(13.0%)不太敏感；對頭孢唑啉、苯唑西林、氯潔霉素耐藥30.4%；對慶大霉素、克林霉素耐藥17.4%；對左氧氟沙星耐藥13.0%。萬古霉素與頭孢唑啉耐藥率比較差異具有顯著性(χ2=6.07,P=0.014)；頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.04,P=0.153)；萬古霉素與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.43,P=0.232)。

表3 引起腹膜炎的革蘭陰性桿菌耐藥性

由表3可見革蘭陰性菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南100%敏感；對氨芐西林耐藥50%以上；對頭孢他啶、氨曲南耐藥18.8%；對左氧氟沙星、頭孢匹美、頭孢唑啉、頭孢替坦耐藥12.5%。頭孢他啶、阿米卡星與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.13,P=0.209)。

2.3 療效與轉歸 治療過程中藥敏結果出來后需更換抗生素者22例次，治愈47例次，退出14例。61例次中，2012年發(fā)生37例次(腹膜炎發(fā)生率1次/25.9病人月)，9人轉血液透析，2人死亡(1例死于腹膜炎，1例死于腦梗死)；2013年發(fā)生24例次(腹膜炎發(fā)生率1次/64病人月)，無轉血液透析者，3人死亡(2例死于腹膜炎，1例死于心肌梗死)。

3 討論

PD相關性腹膜炎是CAPD患者退出PD或死亡的重要原因，嚴重而持久的腹膜炎導致腹膜衰竭，是PD技術失敗最常見的因素，也是患者終止PD轉至血透的一個主要原因[4]，故應持續(xù)關注腹膜炎的預防和治療。治療的目的應該是迅速控制感染以及保護腹膜功能。

PD相關性腹膜炎的診斷和治療在很大程度上依賴于病原學檢查。本中心2012、2013年度腹膜炎感染率分別為1次/25.9病人月、1次/64病人月，培養(yǎng)陰性率32.15%，高于ISPD 2010指南提出的理想培養(yǎng)陰性率?？紤]其主要原因與部分患者反復感染及入院前已使用抗生素有關，而部分特殊的病原菌，尤其是分支桿菌和真菌，往往培養(yǎng)要求較高或培養(yǎng)時間較長，這也提高了培養(yǎng)的陰性率。本中心尚未行腹透液離心后培養(yǎng)。

國內外文獻報道[5]，PD相關性腹膜炎主要致病菌為革蘭陽性球菌(42.1%～56.0%)，以葡萄球菌感染最常見；其次是革蘭陰性桿菌(29.0%～35.5%)，其中大腸埃希菌最常見；而真菌感染約為1.3%～10.5%。本中心病原菌分布情況與上述報道基本一致，但最常見的革蘭陰性桿菌是肺炎克雷伯菌。葡萄球菌感染多與接觸污染有關[6]，感染途徑首先考慮操作污染。

本中心透出液培養(yǎng)一般需要7 d獲得病原菌，腹膜炎的初始抗生素經驗性治療尤為重要。一般采取“倒階梯”的治療方式，即一開始使用覆蓋絕大多數革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，而后根據藥敏結果予以針對性用藥。ISPD 2010指南推薦頭孢唑啉(或萬古霉素)聯(lián)合三代頭抱(如頭孢他啶)或氨基糖甙類藥物，只有當藥敏結果支持喹諾酮類抗生素，才將其作為革蘭陰性菌的經驗性治療[7]。本研究中，革蘭陽性球菌對頭孢唑啉的耐藥率為30.4%，對左氧氟沙星耐藥率為13.0%，對萬古霉素均敏感，與目前國內文獻報道一致[8]；而革蘭陰性桿菌對左氧氟沙星耐藥率為12.5%、對慶大霉素為6.3%、對頭孢他啶為18.8%。對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南均敏感，較目前國內外文獻報道低[9]。統(tǒng)計分析結果顯示，革蘭陽性球菌中萬古霉素與頭孢唑啉耐藥率比較差異具有顯著性，頭孢唑啉與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義，萬古霉素與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義。革蘭陰性桿菌中頭孢他啶、阿米卡星與左氧氟沙星耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明左氧氟沙星和頭孢他啶、頭孢唑啉一樣，在本中心可以作為經驗治療用藥。按照抗生素初始治療方案“中心個體化”的主張，在本中心PD相關性腹膜炎治療中，革蘭陽性球菌感染者由于莫西沙星和利奈唑烷沒有用藥經驗，可選用萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢唑啉。萬古霉素廣泛應用可導致耐萬古霉素腸球菌的產生，故應注意監(jiān)測萬古霉素的耐藥情況[10]。革蘭陰性桿菌感染者可根據患者的殘余腎功能狀況適當調整抗生素，殘余腎功能較佳者可選用頭孢他啶，由于本中心哌拉西林/他唑巴坦沒有用藥經驗，亞胺培南易產生二重感染，故一般不作為常規(guī)用藥；殘余腎功能差者可選擇阿米卡星。此外還應每年監(jiān)測腹膜炎的感染率及細菌譜的變遷，進一步提高透出液培養(yǎng)陽性率，以指導治療。

真菌性腹膜炎多發(fā)生于腹膜炎反復發(fā)作、使用免疫抑制劑、營養(yǎng)不良及長期或反復使用抗生素的患者，治療棘手，病死率高。前幾年我們曾采取靜脈及腹透液中使用抗真菌治療的藥物，但無1例有效。ISPD 2010 指南建議一旦確診真菌性腹膜炎，應立即拔管。本研究中3例真菌性腹膜炎確診后立即拔管，同時使用抗真菌藥物治療10 d，均治愈。因此對反復發(fā)作腹膜炎患者應盡早拔管[11]。

綜上所述，革蘭陽性球菌仍是PD相關性腹膜炎的主要致病菌，PD相關性腹膜炎治療上應當結合病原學臨床特點和藥敏，按照初始治療方案“中心個體化”的主張選擇適當的抗生素，進行早期、規(guī)范化的治療，同時應進一步提高透出液培養(yǎng)陽性率以指導治療。對于反復發(fā)作腹膜炎及真菌性腹膜炎等臨床病情不能控制者需及時拔管治療，待腹膜感染控制后可再次置管[12]。

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