初探乳管鏡在乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)\斷的應(yīng)用

毛錦鋒,丁 云,周彥君

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院 乳腺科，江蘇 無錫 214002)

乳腺大部分良性及惡性病變被認(rèn)為發(fā)源于末端導(dǎo)管小葉單位(TDLU)的上皮。自發(fā)性乳頭溢液(spontaneous nipple discharge，SND)是一種非生理性單側(cè)單導(dǎo)管系統(tǒng)乳頭溢液。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病損占乳腺疾病的大約1%～2%[1]。實(shí)性乳頭狀瘤約有4%～11%發(fā)展為惡性，異型性乳頭狀瘤的惡性可能性為33%[2]。病變良惡性的診斷是首要問題，常規(guī)的操作方式是影像學(xué)診斷，手術(shù)切除擴(kuò)張導(dǎo)管。乳腺導(dǎo)管鏡的優(yōu)勢(shì)在于它可以從乳頭直接到達(dá)導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管上皮的可視化可以使手術(shù)者精確定位導(dǎo)管病損，使組織取樣準(zhǔn)確化，在外科醫(yī)生切除時(shí)提供定位。本次研究的目的是比較超聲、鉬靶及導(dǎo)管鏡診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2009年11月～2013年11月間本院接受乳管鏡檢查的370例自發(fā)性乳頭溢液患者，34例患者因?qū)Ч塥M窄致導(dǎo)管鏡失敗，總成功率為90.8%(336/370)，所有導(dǎo)管鏡檢查均由同一醫(yī)師進(jìn)行。46例患者檢查未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病變，此類患者均密切隨訪；最終病理證實(shí)213例患者為實(shí)性乳頭狀瘤，54例患者為乳頭狀瘤病，23例患者為癌前或惡性病變。患者均有3個(gè)月內(nèi)的鉬靶、超聲結(jié)果。成功接受導(dǎo)管鏡檢查后，290例患者均接受手術(shù)切除病變的導(dǎo)管系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)與分析 超聲發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤、囊性病變及導(dǎo)管擴(kuò)張；鉬靶發(fā)現(xiàn)的腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂及微鈣化；病理學(xué)檢查中的乳頭狀瘤、多發(fā)乳頭狀瘤病及惡性病變；導(dǎo)管鏡檢查中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變及導(dǎo)管內(nèi)表面異常：以上發(fā)現(xiàn)均為陽性發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)管鏡操作假陰性為：導(dǎo)管鏡操作不能完成或?qū)Ч茜R檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)但癥狀持續(xù)，最終手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)病變。手術(shù)切除的病理結(jié)果顯示213例為實(shí)性乳頭狀瘤，54例為多發(fā)乳頭狀瘤病，23例為癌前病變或惡性病變。在導(dǎo)管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)性乳頭狀瘤11例，多發(fā)乳頭狀瘤病11例，1例為管壁不規(guī)則，這些患者接受手術(shù)治療后病理結(jié)果顯示，3例患者為浸潤(rùn)性乳腺癌，12例患者為導(dǎo)管內(nèi)癌，8例患者為導(dǎo)管上皮不典型增生。

乳頭溢液的持續(xù)時(shí)間為2～60個(gè)月，中位時(shí)間13.5個(gè)月。139例患者右側(cè)乳頭溢液，151例患者為左側(cè)乳頭溢液。170例(58.6%)暗紅色血性溢液，淡黃色漿液性溢液108例(37.2%)，乳白色溢液12例(4%)。導(dǎo)管鏡檢查操作中結(jié)果均被記錄。置管過程平均持續(xù)(10.7±2)min(范圍為2～20 min)。導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)谌轭^開口處1～8 cm內(nèi)，平均距離為(3.1±1)cm。患者隨訪時(shí)間為2～53個(gè)月,平均為(22±3)個(gè)月。

最終病理結(jié)果確診為實(shí)性乳頭狀瘤213例，見表1。導(dǎo)管鏡發(fā)現(xiàn)191例患者病變?yōu)閷?shí)性乳頭狀瘤，超聲發(fā)現(xiàn)71例患者為實(shí)性乳頭狀瘤，3例患者為多發(fā)乳頭狀瘤病，27例患者為正常超聲聲像，46例患者為導(dǎo)管擴(kuò)張。11例患者超聲及鉬靶均未檢查出導(dǎo)管內(nèi)病變。

評(píng)估最終病理確診為多發(fā)乳頭狀瘤病的54例患者，見表2。31例患者導(dǎo)管鏡中顯示多發(fā)乳頭狀瘤病。16例患者超聲顯示多發(fā)乳頭狀瘤病，鉬靶均提示導(dǎo)管內(nèi)病變?nèi)缒[塊影或微鈣化。另20例超聲顯示實(shí)性乳頭狀瘤，其中9例鉬靶顯示微鈣化，6例鉬靶顯示結(jié)構(gòu)紊亂，4例鉬靶未見明顯異常，術(shù)后病理證實(shí)為多發(fā)乳頭狀瘤病。

評(píng)估惡性或癌前病變患者23例，見表3。11例患者導(dǎo)管鏡診斷為實(shí)性乳頭狀瘤。5例患者為鉬靶顯示微鈣化，導(dǎo)絲定位下病損切除后，病理顯示導(dǎo)管內(nèi)癌。另2例因腫塊較大而行手術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)顯示導(dǎo)管內(nèi)癌。

表1 最終病理確診實(shí)性乳頭狀瘤患者分析(n=213)

表2 最終病理確診多發(fā)性乳頭狀瘤病患者分析(n=54)

表3 最終病理確診惡性或癌前病變患者分析(n=23)

2 結(jié)果

使用超聲、鉬靶與導(dǎo)管鏡臨床診斷結(jié)果及病理診斷相比較，乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)\斷方式的敏感性分別為：超聲為67.6%，鉬靶為66.2%，導(dǎo)管鏡為93.1%?？梢?，乳管鏡是乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)\斷中更為敏感的檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 討論

乳頭狀瘤病變占乳腺良性病約10%[3]，乳頭狀瘤病變包括一系列疾病譜：良性乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤病及乳頭狀癌，大多數(shù)乳頭狀病變(75%)位于乳腺的中央?yún)^(qū)。乳頭溢液是常見的初始癥狀，無論是否為血性液體。實(shí)性乳頭狀瘤常位于乳腺組織的中間，患者常見年齡為40～50歲。多發(fā)性乳頭狀瘤病常位于外周乳腺組織及較年輕患者。體格檢查、超聲、鉬靶及導(dǎo)管鏡可以協(xié)助診斷。當(dāng)乳頭狀瘤必須達(dá)到一定的體積且位于乳頭附近時(shí)才能在體格檢查中查出；在鉬靶檢查中，乳頭狀病變顯示為結(jié)構(gòu)紊亂、腫塊或微鈣化；但超聲及鉬靶均不能明確區(qū)分惡性及良性病變。

Grunwald等[4]發(fā)現(xiàn)超聲的敏感性為67.3%，特異性為61.5%，敏感性較包括導(dǎo)管鏡在內(nèi)的其他檢查高。在本次研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)超聲的敏感性較高。乳頭溢液的患者均推薦行鉬靶檢查，但鉬靶檢查的陽性預(yù)測(cè)率較低(16.7%),一些文獻(xiàn)報(bào)道鉬靶的敏感性為37.9%～59%。本次研究的鉬靶敏感性為66.2%。Yamamoto等[5]報(bào)道了導(dǎo)管鏡敏感性為97.5%，陽性預(yù)測(cè)值為97.5%。Grunwald等[4]報(bào)道敏感性為55.2%，而Denewer等[6]報(bào)道的陽性預(yù)測(cè)值為85%。Vughan等[7]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管鏡對(duì)乳頭狀瘤的敏感性為73%。本次研究各項(xiàng)檢查的敏感性與其他研究相比，并無明顯差異。

在進(jìn)行導(dǎo)管鏡檢查時(shí)，乳頭溢液必須出現(xiàn)，否則難以確定受累導(dǎo)管，儀器難以進(jìn)入未擴(kuò)張的導(dǎo)管。位于中央的乳頭狀瘤在導(dǎo)管鏡操作時(shí)可視失敗并不常見，但是在位于周圍或多發(fā)乳頭狀瘤病中常見。以上提及的輔助診斷工具可以解決看不見的問題，需警惕多發(fā)乳頭狀瘤病可能與惡性或癌前病變相關(guān)。另外，乳頭狀瘤的大小及表現(xiàn)也需注意，Chang等[8]報(bào)道影像學(xué)直徑超過15 mm的乳頭狀瘤有更大的惡性風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管壁結(jié)構(gòu)、患者年齡、先前乳腺疾病史等均應(yīng)慎重考慮治療方式?？傊?，乳腺導(dǎo)管鏡是目前診斷導(dǎo)管內(nèi)病變的較有效方法。

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