五年制臨床案例教學(xué)滿意度的Logistic回歸分析

蘇中平，趙 婷，葉 鵬，王金龍，杜宗明，陸召軍

(徐州醫(yī)學(xué)院：A.臨床醫(yī)學(xué)系；B.公共衛(wèi)生學(xué)院；C.教務(wù)處，江蘇 徐州 221002)

案例教學(xué)模式因其獨(dú)特的教學(xué)方針、新穎的教學(xué)方法、典型的教學(xué)情境、明確的教學(xué)目標(biāo)等優(yōu)勢，成為近幾年醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)，也是貫徹“十二五”期間教學(xué)質(zhì)量改革工程切實(shí)可行的途徑與方法。所謂案例教學(xué)，是指在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)中心，以典型案例為教學(xué)材料，以學(xué)生對(duì)教學(xué)案例進(jìn)行閱讀、分析和討論等活動(dòng)為教學(xué)主線，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、收集資料能力、表達(dá)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題等能力為教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)模式[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于案例教學(xué)模式的研究論證有較多可借鑒的成果，有不同之處，也有許多重復(fù)之處。本研究通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理以及對(duì)大規(guī)模實(shí)踐案例教學(xué)模式的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查和小組訪談等形式了解學(xué)生的真實(shí)想法及需求，進(jìn)一步深入研究提高案例教學(xué)滿意度的關(guān)鍵因素，從而及時(shí)調(diào)整，有效的發(fā)揮案例教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查采用分層整群抽樣方法,從徐州醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生中抽取750名案例教學(xué)班學(xué)生進(jìn)行施測，涉及生理學(xué)、病理學(xué)、人體寄生蟲、醫(yī)用物理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)課程。

1.2 研究方法

調(diào)查方法主要是自填問卷式和小組訪談式，作答結(jié)束由調(diào)查員進(jìn)行核對(duì)、回收。問卷及訪談內(nèi)容包括基本信息(性別、年級(jí)、生源地、專業(yè)課平均成績等)、學(xué)生因素、教師因素、案例教學(xué)過程控制因素等四大部分。

1.3 資料整理與分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫雙人雙錄入，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用spss18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行一般性統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)、多因素非條件logistic回歸分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

被調(diào)查對(duì)象中女生有346人，占51.5%，男生有326人，占48.5%；一年級(jí)184人，占27.4%，二年級(jí)181人，占26.9%，三年級(jí)139人，占20.7%，四年級(jí)168人，占25%；專業(yè)課平均成績85分以上有129人，占19.2%，70-85分有434人，占64.6%，60-70分有102人，占15.2%，60分以下有7人，占1.0%，回收有效問卷672份，有效率為89.6%。

2.2 學(xué)生總體滿意度影響因素的單因素分析

以學(xué)生總體滿意度為因變量，以性別、年級(jí)、專業(yè)態(tài)度等一般因素；學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課堂參與、認(rèn)知狀況等學(xué)生因素；教師點(diǎn)評(píng)、經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)、師資儲(chǔ)備等教師因素；案例教設(shè)計(jì)、案例考核、案例耗時(shí)等案例因素作為因子進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的因素有15個(gè)見表1。

2.2 影響案例教學(xué)總體滿意度的logistic回歸分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，就表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，并將分類變量轉(zhuǎn)化成因變量，以對(duì)案例教學(xué)是否滿意作為因變量，采用向前選擇法引入非條件logistic回歸方程。分析結(jié)果顯示影響案例教學(xué)滿意度的因素有案例教學(xué)了解程度、所學(xué)課程掌握程度、課程學(xué)習(xí)興趣等因素。見表2。

3 討論

調(diào)查顯示案例教學(xué)法的總體滿意率較高，達(dá)到68.9%。這說明絕大多數(shù)學(xué)生主觀上愿意接受案例教學(xué)，這與案例教學(xué)本身的目的性、真實(shí)性、綜合性、啟發(fā)性、實(shí)踐性的教學(xué)優(yōu)勢密不可分。對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，真實(shí)的臨床病例情境更能引起課程學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)熱情和自信心，達(dá)到新形勢下醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，使得該種教育方式保持良好的發(fā)展勢頭。但是，仍有31.1%的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)不滿意，究其原因及深層次的影響因素仍是目前案例教學(xué)發(fā)展及高等教育教學(xué)質(zhì)量改革的重點(diǎn)。

表1 學(xué)生總體滿意度影響因素的單因素分析

表2 案例教學(xué)滿意度的Logistic回歸分析模型

單因素分析的結(jié)果顯示15個(gè)因素對(duì)總體滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即這15個(gè)因素影響案例教學(xué)的滿意度。本文將這些因素歸納為學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的認(rèn)知態(tài)度、學(xué)生的自身知識(shí)掌握因素、教師的教學(xué)水平以及案例教學(xué)的課程設(shè)計(jì)四個(gè)方面。其中分類變量中滿意率較高的變量有對(duì)案例教學(xué)了解(69.3%)、所學(xué)課程掌握的較好(75.6%)、對(duì)課程的學(xué)習(xí)興趣較高(71.9%)、課前經(jīng)常預(yù)習(xí)(64.6%)、課堂積極參與(68.3%)、自主學(xué)習(xí)情況較好(76.5%)，這提示對(duì)案例教學(xué)認(rèn)知狀況較好、自身能力條件好、積極性高的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)滿意度較高；二元變量中學(xué)生贊同率為教師對(duì)案例的點(diǎn)評(píng)好(50.3%)、案例具有代表性(44.6%)、案例考核合理(49.5%)、案例教學(xué)課堂效率高(39.3%)、學(xué)生討論流于形式(64.6%)、案例設(shè)計(jì)不能滿足學(xué)生(65.4%)、師資不足，教師經(jīng)驗(yàn)缺乏(63.9%)，這提示目前案例教學(xué)發(fā)展中的不足和難點(diǎn)影響了案例教學(xué)滿意度。

回歸分析顯示，最終進(jìn)入模型的有9個(gè)變量。分類有序變量中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素依次是案例教學(xué)了解狀況一般、所學(xué)課程的掌握程度一般、對(duì)課程的學(xué)習(xí)興趣一般。其中影響滿意度最大的因素是所學(xué)課程的掌握程度一般(OR=6.774)，其次是對(duì)課程的學(xué)習(xí)興趣一般(OR=3.271)。由此從學(xué)生角度來看，這三個(gè)因素與滿意度正關(guān)聯(lián)(OR>1)，即案例教學(xué)了解狀況越好、課程掌握程度越高、學(xué)習(xí)興趣越濃厚，案例教學(xué)滿意度越高。此外，二元變量中影響因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中正關(guān)聯(lián)的變量影響程度大小依次為教師對(duì)案例的點(diǎn)評(píng)滿意(OR=2.007)、案例教學(xué)考核合理(OR=1.701)、案例教學(xué)的課堂效率高(OR=1.639)；負(fù)關(guān)聯(lián)(OR<1)的變量影響程度大小依次為案例設(shè)計(jì)不能滿足學(xué)生(OR=0.491)、學(xué)生討論流于形式(OR=0.584)、師資不足，教師經(jīng)驗(yàn)缺乏(OR=0.627)。這說明教師點(diǎn)評(píng)的越好、案例教學(xué)考核的越合理、課堂效率越高，案例教學(xué)滿意度越高；案例設(shè)計(jì)越不能滿足學(xué)生，討論就越流于形式、教師經(jīng)驗(yàn)越缺乏，案例教學(xué)滿意度就越低。

4 對(duì)策

五年制本科醫(yī)學(xué)教育仍然是目前乃至今后相當(dāng)歷史階段我國醫(yī)學(xué)教育的主體，積極開展案例教學(xué)，有助于探索解決我國較大規(guī)模醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與國際醫(yī)學(xué)教育新趨勢接軌的現(xiàn)實(shí)問題[2]。本文運(yùn)用logistic回歸模型對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)案例教學(xué)滿意度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，通過回歸分析提出目前案例教學(xué)滿意度的影響因素以及案例教學(xué)過程控制方面的相關(guān)結(jié)論。為提高案例教學(xué)滿意度，促進(jìn)案例教學(xué)效果的提升，提出以下幾方面的建議。

重視基礎(chǔ)，提高學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的參與度。學(xué)生的積極參與是案例教學(xué)實(shí)施的前提條件，是衡量案例教學(xué)實(shí)施成敗的關(guān)鍵因素。然而，訪談與回歸分析中提示目前學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的適應(yīng)性不強(qiáng)，討論流于形式，參與度不高。面對(duì)病例情景中的問題，學(xué)生們要么束手無策，要么分析偏離主題，常常答非所問。因此，提高案例教學(xué)的滿意度，首先要提高學(xué)生的課程知識(shí)掌握程度，重視基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便于全面的課前準(zhǔn)備；其次要加強(qiáng)案例教學(xué)意義的宣傳與引導(dǎo)，提高學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的認(rèn)知度，認(rèn)清案例教學(xué)自身的優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情；再次就是營造一個(gè)民主、積極的課堂討論氛圍，以提高學(xué)生的課堂參與度；最后是建立有效的考核制度，根據(jù)學(xué)生的理論知識(shí)學(xué)習(xí)、課堂表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)組織、發(fā)言質(zhì)量、分析報(bào)告等細(xì)化考核制度，合理評(píng)分，組成最終的量化考評(píng)成績以激勵(lì)學(xué)生積極參與，提高案例教學(xué)的滿意度。

精選案例，加強(qiáng)案例教學(xué)的過程控制。案例是現(xiàn)實(shí)中真實(shí)事件和問題的再現(xiàn)，是學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)理論分析、解決實(shí)際問題的平臺(tái)[3]。精選案例是案例教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，典型案例是圍繞教學(xué)大綱，與教材重要內(nèi)容密切相關(guān)，具有一定的開放性和綜合性，涉及多門課程理論知識(shí)，同時(shí)兼顧不同學(xué)生的心理及能力層次特點(diǎn)，具有典型意義的難度適中的病例。如案例選擇不恰當(dāng)，會(huì)削弱學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，偏離教學(xué)大綱，達(dá)不到教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)，案例教學(xué)過程控制是提高案例教學(xué)效果的關(guān)鍵。案例教學(xué)過程包括案例布置、學(xué)生準(zhǔn)備、課堂討論、學(xué)生講評(píng)、個(gè)人總結(jié)、教師點(diǎn)評(píng)和成績考核等階段[1]。要提高案例教學(xué)的滿意度，不僅要保證案例內(nèi)容詳實(shí)合理，還必須對(duì)案例教學(xué)實(shí)施的每一個(gè)過程進(jìn)行優(yōu)化。因此，要保證案例設(shè)計(jì)涵蓋的信息清晰而全面，以滿足不同層次的學(xué)生需求。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的案例應(yīng)包括病人的詳細(xì)發(fā)病情況、過程、病癥及病情演變，以往的病歷資料，各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)(如化驗(yàn)、X線檢查、CT、B超等特殊檢查等)，治療措施及方法，治療效果及恢復(fù)情況(必要時(shí)要提供病例圖片或視頻資料)等[4]，以便于學(xué)生進(jìn)行綜合分析。此外，教師應(yīng)該把握好對(duì)案例教學(xué)過程的控制。既要避免冷場，又要防止過激的爭辯，適時(shí)控制討論氣氛，引導(dǎo)學(xué)生互相交流，讓其發(fā)表各自的見解并給予合理的點(diǎn)評(píng)，去偽存真，形成綜合分析的結(jié)果，以提高案例教學(xué)的滿意度。

加強(qiáng)培訓(xùn)，提高教師的教學(xué)水平。案例教學(xué)對(duì)教師自身的知識(shí)水平和能力素質(zhì)都有很高的要求。教師要能夠聯(lián)系臨床實(shí)際，對(duì)案例做出詳細(xì)全面的闡釋，同時(shí)要了解學(xué)生的認(rèn)知水平以及能力狀況，以創(chuàng)設(shè)民主、和諧的課堂氣氛環(huán)境。因此，要提高案例教學(xué)滿意度，師資培訓(xùn)顯得十分重要。首先要培訓(xùn)教師轉(zhuǎn)變教育觀念，教師要適應(yīng)自身的角色轉(zhuǎn)換，一改傳統(tǒng)大班教學(xué)授課、教師主導(dǎo)地位的情況，適應(yīng)案例教學(xué)中學(xué)生主導(dǎo)的地位，由學(xué)習(xí)的監(jiān)督者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的引導(dǎo)者。教師要圍繞案例教學(xué)目標(biāo)做大量的教學(xué)準(zhǔn)備工作，針對(duì)課堂上學(xué)生提出的質(zhì)疑及時(shí)解答，對(duì)于偏離方向的辯論及時(shí)引導(dǎo)、點(diǎn)撥，從而提高案例教學(xué)的效果。其次，培訓(xùn)教師掌握案例教學(xué)模式，熟悉教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)。在案例課堂上，教師與學(xué)生進(jìn)行全程互動(dòng)，指導(dǎo)全班進(jìn)行案例討論與學(xué)習(xí)。教師在課前要對(duì)教學(xué)進(jìn)行策劃、制定培養(yǎng)目標(biāo)、設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)、編寫教案；在課中要把握教學(xué)過程、正確引導(dǎo)和促進(jìn)教學(xué)進(jìn)行，還要及時(shí)點(diǎn)評(píng)及總結(jié)；在課后指導(dǎo)學(xué)生做好案例分析報(bào)告的書寫工作及下次案例的準(zhǔn)備工作。這樣有效組織，才能提高案例教學(xué)的滿意度。

總之，我國醫(yī)學(xué)生普遍存在理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)的狀況,案例教學(xué)更適合在臨床課程中推廣。案例的選擇與考核制度的完善需要教育工作者不斷的思考、探索和更新。只有通過學(xué)習(xí)和借鑒并且結(jié)合我國醫(yī)學(xué)高等教育的現(xiàn)狀，加強(qiáng)政策支持、加大資金投入、提高師資力量、完善教學(xué)體制,才能使案例教學(xué)模式發(fā)揮應(yīng)有的作用,讓學(xué)生從中獲取最大益處。

參考文獻(xiàn)：

[1]李興蓉,周 新.基于因子分析法的案例教學(xué)效果影響因素研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2011(5)：208-211.

[2]鄭葵陽，劉 瑩. 構(gòu)建醫(yī)學(xué)本科案例教學(xué)體系的實(shí)踐探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012,32 (5)：728-730.

[3]汪 虹，王麗玲．影響案例教學(xué)效果的因素分析[J]．河北廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，14(3)：46-48．

[4]崔明辰，熊均平.淺議醫(yī)學(xué)專業(yè)課案例教學(xué)的過程控制[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2007,15(3)：562-563.