福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科(福建 福州 350005)鄭婉靜 曹代榮 鄭賢應(yīng)游瑞雄 陳潭輝 江 飛鄭義浩
急性腸系膜上靜脈血栓的CT平掃診斷價(jià)值
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科
(福建 福州 350005)
鄭婉靜 曹代榮 鄭賢應(yīng)游瑞雄 陳潭輝 江 飛鄭義浩
目的 探討急診CT平掃對(duì)急性腸系膜上靜脈血栓的診斷價(jià)值。資料與方法
回顧性分析經(jīng)手術(shù)及臨床確診的24例急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT平掃表現(xiàn)。結(jié)果 22例腸系膜上靜脈血栓CT平掃均示腸系膜上靜脈管徑增寬,管壁毛糙,其中19例腸系膜上靜脈密度增高,20例見腸系膜脂肪間隙模糊、密度增高, 15例見小腸管壁增厚、密度改變,3例見腸壁積氣,15例見腹腔積液。結(jié)論 CT平掃對(duì)于診斷急性腸系膜上靜脈血栓具有重要價(jià)值。
腸系膜靜脈;血栓;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)
腸系膜靜脈血栓(MVT)是一種發(fā)病率較低,誤診率和病死率較高的腸淤血性疾病。腸系膜靜脈血栓通常累及腸系膜上靜脈,很少累及腸系膜下靜脈[1]。急性腸系膜上靜脈血栓(AMVT)是一種較危重的急腹癥,早期準(zhǔn)確的診斷及治療能明顯改善患者的預(yù)后。腹部CT掃描是必不可少的一項(xiàng)檢查,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腸系膜靜脈血栓病變。本文回顧性分析24例經(jīng)臨床確診的急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT檢查資料,探討CT平掃表現(xiàn)及臨床使用價(jià)值。
1.1 一般資料 收集本院2008年1月~2012年12月急性腸系膜上靜脈血栓形成的病例24例,其中3例經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí),21例經(jīng)DSA、CTA及臨床診斷證實(shí)。男20例,女4例。年齡15~83歲,平均48歲。病程1天~15天,均小于4周,符合Rhee等[2]的急性診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病前有肝硬化、門脈高壓病史10例,腹部手術(shù)史7例,其中脾切除術(shù)后共有5例,有下肢深靜脈血栓史4例,無明確病史可查3例。實(shí)驗(yàn)室檢查D-2聚體共14例,14例均提示不同程度升高:0.8~22.48mg/L(正常<0.55mg/ L)。臨床表現(xiàn)為腹痛19例,腹脹12例,持續(xù)性腹痛并進(jìn)行性加重3例,惡心、嘔吐9例,便血3例,嘔血3例,腹腔穿刺抽出血性腹水1例。無1例發(fā)生院內(nèi)死亡。
1.2 檢查方法 采用TOSHIBA AQUILION 16層螺旋CT掃描機(jī)及TOSHIBA AQUILION ONE 320排CT掃描機(jī),掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合,層厚為7mm,螺距為1。所有病例均行CT平掃,其中17例加行CT增強(qiáng)掃描,采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(300mgI/ml)以3.0~3.5ml/s的流率注入,分別于注藥后25~30s(動(dòng)脈期)及60~70s(靜脈期)掃描。
1.3 圖像的影像學(xué)分析 圖像由兩位影像副主任醫(yī)師雙盲分析。觀察圖像的內(nèi)容包括①測(cè)量腸系膜上靜脈病變段血管內(nèi)徑及管腔內(nèi)CT值,反復(fù)測(cè)量3次取平均值,其結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(X-±s);②腸系膜上靜脈血栓段周圍有否滲出;③腸系膜靜脈小分支有無增粗;④腸壁厚度及密度改變;⑤腸系膜有否滲出;⑥有無腸梗阻;⑦腹腔其他陽性征象。意見不統(tǒng)一時(shí),共同協(xié)商達(dá)成一致觀點(diǎn)。
2.1 CT平掃(直接征象) 本組22例CT平掃表現(xiàn)為腸系膜上靜脈管徑增寬,平均內(nèi)徑為(1.5±0.3)cm,管壁周圍見不同程度的高密度滲出,該征象陽性率達(dá)91%,僅余2例腸系膜上靜脈管徑無異常增寬;腸系膜上靜脈密度增高19例(高于同層主動(dòng)脈密度),CT值為40~73H,平均為(59±10)HU(圖1、圖2)。8例腸系膜靜脈小分支淤血增粗,表現(xiàn)“纜繩征”(圖3)。
2.2 CT平掃(間接征象) 15例腸壁環(huán)形增厚,其中13例腸壁水腫表現(xiàn)為低密度,粘膜層和肌層表現(xiàn)相對(duì)高密度呈“雙環(huán)征”(圖4),2例腸壁表現(xiàn)為高密度,提示腸壁的粘膜下層出血(圖 5、圖6)。3例可見腸壁內(nèi)積氣,表現(xiàn)為腸壁內(nèi)小泡樣或環(huán)形氣影(圖7)。20例見腸系膜脂肪間隙模糊、密度增高,呈“脂肪渾濁征”(圖8)。15例可見不同程度的腹腔積液。僅2例出現(xiàn)腸管擴(kuò)張積氣積液。
2.3 17例加行增強(qiáng)掃描示腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損形成,3例行剖腹探查+腸管部分切除術(shù),術(shù)后病理示腸梗死改變。
3.1 病因 腸系膜靜脈血栓形成的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,不論是原發(fā)還是繼發(fā)的,都與血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。原發(fā)性與先天性凝血功能障礙有關(guān),如抗凝血酶III缺乏,C蛋白、S蛋白缺乏,V Leiden因子缺乏等[3]。例如本組病例有4例合并下肢深靜脈血栓形成,我們考慮與先天凝血功能障礙導(dǎo)致高凝狀態(tài)有關(guān)。而繼發(fā)性則是由各種原因?qū)е碌墨@得性凝血功能障礙引起,如肝硬化門脈高壓、腹部外科手術(shù)等[4],本組病例肝硬化病例10例,腹部手術(shù)特別是脾切除術(shù)后有5例。肝硬化門脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈血流緩慢淤滯,脾切除術(shù)后血小板數(shù)目增高,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
3.2 臨床特點(diǎn) 臨床上常缺乏特異的癥狀和體征,患者多以腹痛為主訴就診,常伴有腹脹、惡心、嘔血、便血等其他非特異性癥狀,體征亦無特異性,易誤診為胰腺炎、膽囊炎及消化道穿孔等病變,臨床早期診斷較困難,誤診率高[5]。實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查D-二聚體升高對(duì)靜脈血栓栓塞癥有提示意義[6]。本組14例實(shí)驗(yàn)室檢查均示D-2聚體不同程度升高,只能提示血栓形成的可能,準(zhǔn)確的定位則需要影像學(xué)檢查,特別是當(dāng)患者病情危重或條件不允許行DSA時(shí),腹部CT掃描是必不可少的一項(xiàng)檢查,認(rèn)識(shí)腸系膜上靜脈血栓的CT平掃表現(xiàn)對(duì)早期診斷尤為重要。
圖1 脾切除術(shù)后2個(gè)月,平掃示腸系膜上靜脈增寬,密度增高,血管周圍見高密度滲出。圖2 與圖1同一患者,一周后復(fù)查示腸系膜上靜脈密度較前明顯減低。圖3 腸系膜上靜脈分支增粗,密度增高,呈“纜繩征”。圖4 腸壁水腫增厚,密度減低,呈“雙環(huán)征”。圖5 左上腹腸壁明顯增厚,密度增高,術(shù)后病理示:(空腸)粘膜慢性炎癥伴腸壁全層充血、出血,粘膜下層高度水腫,局灶出血壞死及潰瘍形成。圖6 與圖5同一患者,冠狀MPR重建圖形。圖7 腸壁水腫增厚,腸壁見多發(fā)小積氣影,術(shù)后病理示:(回腸)粘膜部分完整,部分凝固性壞死,腸壁各層明顯水腫伴多量急慢性炎細(xì)胞浸潤,腸壁血管擴(kuò)張充血,符合腸梗死改變。圖8 腸系膜上靜脈密度增高,腸系膜脂肪間隙模糊,可見腹水滲出。
3.3 CT表現(xiàn)分析 直接征象:(1)本組22例出現(xiàn)腸系膜上靜脈管徑增寬,管壁外緣毛糙,這是由于靜脈管壁較薄,血栓形成導(dǎo)致靜脈管徑的擴(kuò)張,同時(shí)由于血栓段上游靜脈腔內(nèi)壓力增高、液體外滲導(dǎo)致管壁邊緣模糊,本組病例此征象陽性率為91%。(2)腸系膜上靜脈密度增高,高于同層主動(dòng)脈密度。正常腸系膜上靜脈的CT值為35~50HU,平均為40HU[7],本組19例腸系膜上靜脈血栓的CT值為40~73HU,平均為(59±10)HU,提示處于血栓形成早期,本組5例腸系膜上靜脈密度無增高,我們考慮是因?yàn)檠▋?nèi)血紅蛋白分解,血栓的密度逐漸減低。因此腸系膜上靜脈的密度改變與患者病程長短關(guān)系密切。腸系膜上靜脈密度增高可以直接提示早期血栓的形成,但腸系膜上靜脈密度無異常也不能排除血栓的形成。
間接征象:(1)本組15例腸壁環(huán)形增厚,13例增厚的腸壁呈“雙環(huán)征”,主要由于靜脈回流障礙致組織缺氧,血管通透性增高,血漿滲入腸壁致粘膜下層水腫呈低密度,而粘膜層和肌層呈相對(duì)的高密度。隨病程進(jìn)展,腸壁出血性梗死導(dǎo)致血液涌入粘膜下層形成環(huán)形高密度影[8],本組2例CT平掃示腸壁環(huán)形增厚并密度增高,2例均行剖腹探查術(shù),術(shù)中見腸壁呈暗紅色,術(shù)后病理證實(shí)腸壁出血壞死。腸壁高密度是提示腸管壞死的敏感指標(biāo),與朱玉春的報(bào)道[7]結(jié)論一致。(2)本組3例腸壁積氣,由于腸道產(chǎn)氣菌侵入腸壁或腸管壞死氣體滲入所致,腸壁積氣高度提示腸管缺血壞死,3例術(shù)后病理均證實(shí)腸梗死。(3)血栓形成后,靜脈小分支管腔內(nèi)壓力增高、通透性增加導(dǎo)致液體滲出,表現(xiàn)為腸系膜靜脈小分支增粗,周邊腸系膜脂肪間隙模糊、混濁,后期由于腸系膜炎性反應(yīng)過程可造成腸系膜水腫進(jìn)一步加重[8]。本組有20例出現(xiàn)腸系膜脂肪間隙模糊,其中有2例并沒有出現(xiàn)腸系膜上靜脈增粗,僅表現(xiàn)為腸系膜周圍脂肪密度增高,腸壁輕度水腫增厚。因此,在平掃僅發(fā)現(xiàn)腸壁和腸系膜改變時(shí),應(yīng)當(dāng)要引起足夠重視,建議結(jié)合增強(qiáng)掃描排除血栓的形成。(4)本組15例出現(xiàn)不同程度腹水,其中10例合并有肝硬化,考慮部分病例腹水是由肝硬化及腸淤血共同作用引起,本組1例可抽出血性腹水,手術(shù)證實(shí)存在腸管壞死。臨床工作中,對(duì)于腹水形成但病因不明確的患者,也要注意觀察腸系膜血管并盡量排除血栓形成的可能,腹腔穿刺抽出血性液體,更應(yīng)要考慮有腸缺血壞死的可能,與孫如泉的報(bào)道[3]一致。(5)本組僅2例出現(xiàn)腸管擴(kuò)張積氣積液,與國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)告不一致,腸系膜靜脈血栓引起腸梗阻屬于“血運(yùn)性腸梗阻”,不同于“機(jī)械性腸梗阻”常引起梗阻近段的擴(kuò)張積液。我們考慮血運(yùn)性腸梗阻表現(xiàn)為腸麻痹、蠕動(dòng)減弱,但腸管擴(kuò)張積液并不常見。
雖然AMVT臨床并不常見,癥狀并不典型,通過對(duì)本組病例的研究發(fā)現(xiàn):對(duì)于有原發(fā)高凝狀態(tài)(下肢深靜脈血栓史)或繼發(fā)性高凝因素(肝硬化門脈高壓、腹部手術(shù)后等)的患者,特別是實(shí)驗(yàn)室檢查提示D2聚體升高,一旦出現(xiàn)急性腹痛、腹脹、嘔血便血等癥狀,均應(yīng)考慮到AMVT可能,并積極行腹部CT檢查。CT不僅可以了解腸系膜上靜脈有無血栓,還可以了解有無腸壞死、腸壁水腫[9]。CT平掃若能發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈增粗或密度增高、腸壁水腫增厚或出血、腸系膜水腫、腸壁積氣等征象,結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查就可以作出AMVT的診斷,不必強(qiáng)調(diào)一定要行CT增強(qiáng)掃描[10],特別是出現(xiàn)腸壁出血、腸壁積氣時(shí)要高度懷疑腸管壞死。在臨床工作中,早期準(zhǔn)確的診斷可以為患者爭取寶貴的治療時(shí)間,以免延誤病情危及患者生命。
1. 段志泉,孫成林.腸系膜靜脈血栓形成的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84:1572-1574.
2. Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s[J].J Vasc Surg,1994,20:688-692.
3. 孫如泉,張桂成,宋兆偉,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38:1321-1323.
4. 王建良,朱玉春,朱敏.急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成CT診斷[J].中國CT和MRI雜志,2011,02(9):54-56.
5. 唐菲,許凌云,王文新,等.CT對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19:512-513.
6. 張矛,趙渝.D-二聚體檢測(cè)用于診斷急性靜脈血栓栓塞癥的意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30:1011-1014.
7. 朱玉春,王建良,周偉.64層螺旋CT對(duì)急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2010.29:1077.
8. Rafael Duran, Alban L. Denys, Igor Letovanec, et al. Multidetector CT Features of Mesenteric Vein Thrombosis[J]. Radiology,2012,32:1503.
9. Divino CM, Park IS, Angel LP, et al. A retrospective study of diagnosis and management of mesenteric venous thrombosis [J].Am J Surg, 2001,181:20-23.
10.黃映玲,林順發(fā),周實(shí),郭仕濤,林玨慧.CT血管成像在腸系膜上靜脈血栓形成診斷的應(yīng)用研究[J].中國CT和MRI雜志,2010,04(8):44-45.
11.林清,李擁軍,等. 腸系膜上靜脈血栓形成-關(guān)于“急性上腹部疼痛10天,加重2天,伴惡心,嘔吐”的病案討論[J].中國醫(yī)刊,2003,38(2):58-59.
12.夏利剛,李明偉,余思忠,等. 腸系膜靜脈血栓形成8例診治[J].罕少疾病雜志,2004,11(6):11-12.
(本文編輯: 黎永濱)
The Value of Acute Superior Mesenteric Venous Thrombosis in Diagnosis of Plain CT Diagnosis
ZHENG Wan-jing, CAO Dai-rong, ZHENG Xian-ying,et al., Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province 350005, China
Objective To evaluate the diagnostic value of emergent CT in acute superior mesenteric venous thrombosis.Materialsand Methods The plain CT findings of 24 cases of acute superior mesenteric venous thrombosis was retrospectively analyzed, which were confirmed by clinical operation or clinical diagnosis.Results In plain CT scan images, there were superior mesenteric vein widened and vein exudation in 22 cases, high density of vein in 19 cases, raised mesenteric fat density in 20 cases, bowel wall thickened and density change in 15 cases, bowel wall pneumatosis in 3 cases and different extent of ascites in 15 cases.Conclusion The plain CT proves to be significant value in diagnosising of acute superior mesenteric venous thrombosis.
Mesenteric Venous; Thrombosis; Tomography; X-ray Computed
R445.3;R543.6
A
10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.20
2014-05-06
鄭賢應(yīng)