卵巢顆粒瘤影像診斷與臨床治療

重慶第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院腫瘤中心 (重慶 400042)陳 姝

卵巢顆粒瘤影像診斷與臨床治療

重慶第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院腫瘤中心 (重慶 400042)
陳 姝

目的 探討卵巢顆粒瘤的影像特征及臨床治療。方法 回顧性分析11例病理證實的卵巢顆粒瘤的CT、MRI及臨床資料。結果 ①10例單發(fā)，其中左側7例，右側3例；1例雙側多發(fā)。8例圓形，邊界清晰，3例分葉狀，邊界模糊。7例子宮體積增大，其中4例伴內(nèi)膜增生。②CT表現(xiàn)：5例不均勻實性腫塊, 伴小囊狀或片狀低密度區(qū),分界清晰，1例呈蜂窩狀；3例輕度強化，2例中度強化。1例為多房囊性腫塊，囊壁和分隔厚薄不均，明顯強化。③MRI表現(xiàn)：4例囊實性腫塊，呈蜂窩狀，囊壁及分隔厚薄不一，明顯強化。3例實性腫塊，不均勻中度強化，包膜完整。1例囊性腫塊，分隔及囊壁明顯強化。④隨訪時間0.5-8年，9例術后至今無復發(fā)，其中5年存活者4例；1例I期失訪，1例III期術后2年復發(fā)。結論 卵巢顆粒瘤具有一定的臨床及影像學特征，以手術治療為主,手術范圍要結合年齡、生育情況、腫瘤臨床分期及細胞組織學分級綜合決定。

顆粒細胞瘤；X線計算機；磁共振成像；治療

卵巢顆粒細胞瘤(ovarian granulosa cell tumor,OGCT)是起源于卵巢性索間質(zhì)的低度惡性腫瘤,其發(fā)病率占卵巢惡性腫瘤2%～5%，因有內(nèi)分泌相關癥狀，患者就診時多為早期,腫瘤較局限，早期治療預后較好,但晚期易復發(fā)[1、2]，因此，早期診斷及治療具有重要臨床意義。目前有關其影像診斷報道較少，術前易誤診。本文回顧性分析11例卵巢顆粒瘤患者的影像及臨床治療資料，探討其影像學特征及臨床治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年8月～2013年10月經(jīng)手術病理證實卵巢顆粒瘤11例，年齡14～61歲，中位年齡42歲，其中45歲以上8例，45歲以下3例。臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂5例，4例絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，1例腹痛、腹脹伴腰痛，1例為青春期性早熟；其中6例可觸及下腹部包塊。實驗室檢查8例雌激素升高。6例行CT檢查，9例行MRI檢查，其中4例同時行CT和MRI檢查。按FIGO分期：I期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 采用GE Signa Lightspeed 64排螺旋CT掃描機。掃描范圍恥骨聯(lián)合下緣至腎門水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，掃描層厚5mm，層間距5mm。平掃后注入75～90ml非離子造影劑優(yōu)維顯(370mgI/ml)，速率4ml/s；生理鹽水35ml，速率4ml/s。應用Smart prep掃描，閾值達到150Hu啟動動脈期掃描，30s后靜脈期掃描，120s后延遲期掃描。

1.2.2 采用美國GE signa HDxt 3.0 T MRI成像系統(tǒng)，8通道相控陣腹部體線圈。層厚5～6mm，層間距1mm。軸位采用快速自旋回波(FSE)序列，T2WI TR/ TE=3000/88.3ms； T1WI，TR/TE =540/7.3ms。矢狀位及冠狀位采用快速擾相梯度回波序列(FSPGR)序列，TR/TE=3600/111ms。增強掃描采用三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列(LAVA)；TR 2.7ms，TE 1.2ms。對比劑為Gd-DTPA，劑量15ml，流速2ml/s；動脈期、門脈期延遲掃描時間分別為20～25s、60～70s、180s～300s。

1.3 治療方法 本組11例均手術治療，據(jù)患者綜合情況考慮，其中單純腫瘤切除1例；患側附件切除者1例；全子宮并雙附件切除6例；全子宮并雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除及盆腔淋巴結清掃術3例，術后5例接受輔助化療。

2 結 果

2.1 病灶部位、大小、形態(tài)及周圍組織關系 10例單發(fā)，其中左側7例，右側3例；1例雙側多發(fā)。瘤體長徑3.6～11.8cm，平均5.5cm。8例圓形，邊界清晰，3例分葉狀，邊界模糊。7例子宮體積增大，其中4例伴內(nèi)膜增生；2例伴腹水，1例盆腔淋巴結轉移。

2.2 CT表現(xiàn) 5例CT平掃為邊界清楚不均勻實性腫塊，瘤內(nèi)見散在小囊狀或片狀低密度區(qū)，邊界清晰光整，其中1例呈蜂窩狀(圖1)；增強動脈期3例輕度強化，2例中度強化，延遲期持續(xù)強化，實性成分強化均勻，囊性成分無強化。1例為多房囊性腫塊，囊壁和分隔厚薄不均，增強動脈期明顯強化(圖2)，靜脈期持續(xù)強化，囊性成分無強化 (圖3)。

2.3 MRI表現(xiàn) 4例為囊實性腫塊，呈多房不均勻蜂窩狀，囊壁及分隔厚薄不一，分界清，T1WI呈等低信號，略高于同層肌肉(圖4)，T2WI呈混雜高信號(圖5)，增強動脈期實性成分、分隔明顯強化，囊實性成分邊界更清晰(圖6)，靜脈期持續(xù)明顯強化，囊性成分無強化。3例實性腫塊，T1WI等或稍低信號，T2WI不均勻稍高信號，其內(nèi)見點片狀高信號,邊緣清晰,包膜完整；增強動脈期不均勻中度強化，靜脈期持續(xù)強化。1例囊性腫塊，信號不均，分隔較厚T1WI等信號，T2WI稍高信號；增強動脈期分隔及囊壁明顯強化，靜脈期持續(xù)強化呈高信號。

2.4 隨訪結果 隨訪時間1月～8年，9例術后至今無復發(fā)，其中5年存活者4例；1例I期失訪，1例III期術后2年復發(fā)。

圖1-3 右側卵巢顆粒細胞瘤CT平掃及增強：圖1 盆腔入口偏右側實性類圓形等密度腫塊伴多發(fā)斑點狀低密度，邊界清晰；圖2 增強動脈期腫塊不均勻輕度強化；圖3 靜脈期呈等密度，多發(fā)斑點狀低密度無強化；圖4-6 左側卵巢顆粒細胞瘤MRI平掃及增強：圖4 左側附件區(qū)圓形多房囊性腫塊，囊內(nèi)信號不均,T1WI呈高、低混雜信號，邊界清晰；圖5 T2WI腫塊呈蜂窩狀，囊內(nèi)呈高低混雜信號，囊壁及分隔粗細不均，呈等信號；圖6 增強囊壁、壁結節(jié)及分隔明顯強化，囊腔無強化。

3 討 論

3.1 OGCT臨床特點 OGCT是一種卵巢性索間質(zhì)組織來源低度惡性功能性腫瘤，多分泌雌激素，臨床主要表現(xiàn)為青春期性早熟，生育期婦女月經(jīng)紊亂,絕經(jīng)后陰道出血等[3]。本病可分為成人型及幼年型，以成人型居多，可發(fā)生于任何年齡，高峰為45～55歲[4]。本組10例為成人型，其中45歲以上8例；1例幼年型發(fā)病年齡14歲，表現(xiàn)為青春期性早熟。由于高水平雌激素長期刺激，可以出現(xiàn)子宮增大、內(nèi)膜增生增厚、息肉或子宮肌瘤，甚至癌變等[5]。本組共9例出現(xiàn)上述子宮異常，發(fā)生率較高，與文獻報道一致。所以在觀察OGCT病變時，一定要特別注意子宮異常表現(xiàn)，尤其是行MRI檢查時。

3.2 OGCT的CT和MRI特征 本組腫瘤體積較大，形態(tài)多為卵圓形或圓形，表面光整，包膜完整，邊界清晰，多單側發(fā)病，腫瘤內(nèi)可見多發(fā)大小等囊變區(qū)，與實性成分分界清晰。CT軟組織分辨率較MRI低，本組CT表現(xiàn)以實性腫塊伴多發(fā)囊狀改變?yōu)橹鞫嘁?，MRI以囊實性腫塊略居多，1例多房囊性腫塊。多數(shù)學者[6，7]認為OGCT是以囊實性為主還是以實性為主，與腫瘤的大小及血供有關，早期腫瘤較小，血供豐富，以實性腫塊為主，后期腫瘤體積較大，血供相對減低，出現(xiàn)囊變壞死，以囊實性為主。有學者[8]認為附件區(qū)實性腫塊內(nèi)多發(fā)囊變呈蜂窩狀為OGCT的典型影像學表現(xiàn)，本組5例出現(xiàn)上述典型征象，但其中4例壞死區(qū)域更明顯，更趨向于以囊性為主的囊實性腫塊，實性成分演變?yōu)槟冶诩胺指?；故筆者認為“蜂窩征”為OGCT的典型影像學特征，可實性成分為主，也可囊性成分為主。

本組OGCT CT增強腫瘤實性區(qū)以輕度強化為主，低于同層肌肉強化程度，MRI增強腫瘤實性區(qū)，包括以實性為主的實性成分及以囊實性或囊性為主的分隔及囊壁均表現(xiàn)為明顯強化；而且同時行CT和MRI檢查，腫塊的強化程度也不一致，CT表現(xiàn)輕度強化，而MR表現(xiàn)明顯強化。筆者分析其原因如下：首先，MRI較CT具有更高的軟組織分辨率，對強化的顯示更為敏感；其次，二者使用對比劑不同，其強化機制、原理不同；而且對比劑的用量、注射速率、掃描時間不同，也影響其強化程度。綜合而言，在OGCT檢出診斷及分期方面，MRI較CT更具優(yōu)勢。首先MRI能更進一步精確顯示腫瘤內(nèi)部情況，同為囊性成分，因其信號差異，MRI可以更具體區(qū)分囊液成分、性質(zhì)、有無出血等；在實性成分顯示方面，MRI可以清晰顯示包膜的完整性、分隔的細微結構及大量新生腫瘤血管情況。同時在觀察子宮結構方面，MRI較CT具有更大優(yōu)勢，不但能清晰顯示正常子宮的分層結構，而且能清晰顯示病變，尤其是子宮內(nèi)膜異常。

3.3 OGCT鑒別診斷 主要需與囊實性和實性腫塊鑒別：⑴囊腺癌：形態(tài)不規(guī)則，囊實性成分分界模糊，囊壁及分隔不規(guī)則、常有軟組織結節(jié)伸入腔內(nèi)；實性成分CT強化較OGCT明顯；OGCT輪廓多規(guī)整，囊實性成分分界清晰，囊壁及分隔較厚、光滑，囊壁通常無壁結節(jié)。⑵腸系膜來源間質(zhì)瘤：腫瘤較大時易壞死，表現(xiàn)為囊實性腫塊，OGCT需與其鑒別，間質(zhì)瘤為腸系膜上、下動脈分支供血，增強掃描實性部分明顯強化，OGCT由卵巢動脈供血，大多CT增強呈輕度強化。⑶卵巢無性細胞瘤：多見10～30歲青少年，單純型多為實性腫塊伴中心片狀壞死，增強動脈期輕-中度強化?；旌闲投酁槟覍嵭阅[塊，實性部分及分隔明顯強化。OGCT發(fā)病年齡較大，腫塊實性及囊性成分相間分布呈蜂窩征。⑷子宮漿膜下肌瘤：T1WI及T2WI信號等同于肌肉信號,內(nèi)部囊腔少見；OGCT多見囊腔、分隔，T1WI及T2WI信號一般均高于肌肉信號。

3.4 OGCT臨床治療 OGCT治療目前公認以手術為主，輔以化療或放療，手術利于明確診斷、分期及切除腫瘤。要結合病情、年齡、生育情況、臨床分期及腫瘤細胞組織學分級決定手術范圍。文獻[9、10]報道，臨床分期和腫瘤細胞組織學分化程度與OGCT預后有關；本組1例Ia期患者單純腫瘤切除，預后良好；因此，對于年齡小、有生育要求的Ia期患者，可考慮行單側附件切除術，術后密切隨訪。對于年齡大、無生育要求的Ia期患者，原則行全子宮切除并雙附件切除術。大多數(shù)學者[9、11、12]對Ia期以上患者手術范圍已形成共識，即行全子宮切除并雙附件切除術或腫瘤細胞減滅術，術后酌情聯(lián)合化療或放療。

綜上所述，OGCT具有一定的臨床及影像學特征，發(fā)病高峰45～55歲，多伴性激素升高及子宮內(nèi)膜增厚，腫瘤體積較大，邊界清晰，影像表現(xiàn)以囊實性或實性腫塊為主，蜂窩征為其典型特征，實性成分CT以輕度強化為主，MRI以明顯強化為主。治療以手術為主，輔以化療或放療，手術范圍要結合年齡、生育情況、腫瘤臨床分期及細胞組織學分級合決定。

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(本文編輯: 黎永濱)

Imaging Diagnosis and Clinical Treatment of Ovarian Granulosa Cell Tumor

CHEN Shu. Cancer center, the third affiliated hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042

Objective To investigate the imaging features and clinical treatment of ovarian granulosa cell tumor (OGCT).Methods CT 、MRI and clinical datas of 11 cases with OGCT proved by pathology were retrospectively analyzed.Results ① 10 cases were single, there were 7 cases at left and 3 cases at right; 1 case was bilateral multiple. 8 cases were round with clear boundaries, 3 cases were lobulated with fuzzy boundaries. 7 cases of uterine increased, including 4 cases with endometrial hyperpla. ② CT manifestations: 5 cases were non-uniform solid masses with small cystic or flake low-density and clear boundaries, 1 case showed honeycomb. 3 cases slightly enhanced, 2 cases moderately enhanced. 1 case was multiple cystic mass, cyst walls and separated were uneven thickness and significantly enhanced. ③ MRI manifestations: 4 cases were cystic and solid masses with honeycomb, cyst wall and separated were uneven thickness and significantly enhanced. 3 cases were solid masses with encapsulated and uneven moderately enhanced. 1 case was cystic masses, cyst wall and separated significantly enhanced. ④ Following-Up from 6 months to 8 years, 9 patients had no recurrence so far, of which 4 patients survived 5 years; 1 case with stage I lost to follow, 1 case of stage III recurrenced after 2 years.Conclusion OGCT had certain clinical and imaging features, operation was its main treatment, and surgical ranging was comprehensive decided due to age, fertility, clinical stage and histological grade.

Granulosa Cell Tumor; Magnetic Resonance Imaging; X-ray Computed; Treatment

R737.31；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.12

2014-07-13

陳 姝