病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)在青少年中應(yīng)用的信效度檢驗(yàn)

胡星辰 張迎黎 梁 煒 張紅梅 楊世昌

近年來，青少年抑郁癥的發(fā)生率呈逐步上升趨勢。最新的數(shù)據(jù)顯示，中國青少年抑郁癥狀總檢出率為14.81%[1]。青少年的抑郁癥常常會導(dǎo)致自殺、輟學(xué)、行為問題和物質(zhì)濫用。國內(nèi)已有的兒童和青少年抑郁癥篩查工具或較為復(fù)雜或需要專業(yè)人員進(jìn)行評定，因此尋找適合篩查工具對提高青少年抑郁癥的檢出率就顯得尤為重要。

病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)是以《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM-IV)的抑郁癥(Major depressive disorder, MDD)為標(biāo)準(zhǔn)編制成的九條目自評工具，長度只有其它抑郁篩查工具的一半。在國外，PHQ-9已成為基層衛(wèi)生中心篩查抑郁癥的首選工具之一[2]。PHQ-9在中國成人和大學(xué)生群體中應(yīng)用的有效性已經(jīng)得到證實(shí)[3-5]，但在青少年人群中尚未見到相關(guān)報道。本研究旨在檢驗(yàn)PHQ-9在青少年人群中的信度與效度，同時探討其應(yīng)用于該人群的最佳診斷劃界分，為該量表在我國青少年中的應(yīng)用提供心理測量學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 方便抽取河南省濟(jì)源、新鄉(xiāng)兩地共3所中學(xué)，再以班級為單位采用整群抽樣方法抽取初中一年級到高中三年級的學(xué)生。共發(fā)放500份問卷，回收有效問卷471份，有效問卷回收率94.2%。其中88名被試4周后完成PHQ-9問卷的重測。

1.2 方法 以班級為單位統(tǒng)一發(fā)放問卷，采取不記名方式自愿完成PHQ-9和貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)，當(dāng)場收回。由4名精神科主治醫(yī)師對完成問卷的被試進(jìn)行DSM- IV臨床定式訪談(SCID)抑郁量表的評定。訪談以面對面的形式進(jìn)行。完成問卷的被試中抽取88名4周后進(jìn)行PHQ-9重測。在調(diào)查的同時，如發(fā)現(xiàn)被試中自殺條目(如自殺觀念或嘗試)為陽性，或者表示有精神上的痛苦希望得到幫助者，給予及時的心理輔導(dǎo)和幫助，并向監(jiān)護(hù)人和校方提出相應(yīng)的處理建議。

1.3 工具

1.3.1 PHQ-9 PHQ-9是擁有9個條目的抑郁自評問卷[6]。評估被試過去兩周的感受。9個條目反映的是DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中的MDD，每個條目分為0～3分4級評分。問卷總分為9個條目的評分總和，得分0～27分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。PHQ-9已經(jīng)被翻譯成中文，在中國成年人群中的信度和效度已經(jīng)得到證實(shí)[3-5]。

1.3.2 BDI 為抑郁癥自評工具，本研究用13條目版本，每條目的得分按強(qiáng)度分0～3分，總分0～39分，得分越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。其在中國青少年人群的有效性已得到驗(yàn)證[7]。

1.3.3 DSM-IV臨床定式訪談(SCID)抑郁量表 SCID是多種精神疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該工具是以DSM-IV為標(biāo)準(zhǔn)用于診斷精神障礙的結(jié)構(gòu)式臨床訪談。本研究應(yīng)用SCID抑郁量表進(jìn)行抑郁癥的臨床診斷。訪談在PHQ-9和BDI測試結(jié)束后獨(dú)立進(jìn)行。訪談人員均接受過SCID培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括描述性統(tǒng)計分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)檢驗(yàn)和探索性因素分析；使用MedCalc 11.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic curve，ROC曲線)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 500名被試接受問卷調(diào)查，29名填寫信息不完整未能納入研究，最后回收有效問卷471份(占94.20%)。其中男性235名(49.89%)，女性236名(50.11%)。年齡14～18歲，平均年齡(15.84±1.37)歲。PHQ-9得分0～23分，平均得分(5.11±3.67)分。BDI得分0～24分，平均得分(4.56±4.14)分。以SCID訪談為診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁癥患者30人(6.37%)，其中男生13人(5.53%)，女生17人(7.20%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.552，P=0.458)。男生和女生分別在PHQ-9的平均得分[(4.93±3.71) vs(5.28±3.63)，t=-1.040,P=0.299]，在BDI的平均得分[(4.47±4.18 )vs(4.66±4.11)，t=-0.505，P=0.613]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示抑郁的發(fā)生和嚴(yán)重程度無性別差異。

2.2 信度檢驗(yàn)

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 采用 Cronbach' s α系數(shù)對PHQ-9的內(nèi)部一致性進(jìn)行估計，總量表的Cronbach' s α系數(shù)為 0.85。采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為 0.616～0.730，各條目間相關(guān)系數(shù)為0.289～0.560，均具有相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。見表1。

表1 PHQ-9條目間及各條目與量表總分間的相關(guān)性(r)

注：aP<0.01。

2.2.2 重測信度 采用Pearson相關(guān)系數(shù)對PHQ-9初測與4周后重測進(jìn)行分析，相關(guān)系數(shù)為0.88(P<0.01)。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 校標(biāo)效度 PHQ-9總分與BDI-13總分作相關(guān)分析，顯示兩者呈正相關(guān)(r=0.77，P<0.01)。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 進(jìn)行探索性因素分析，結(jié)果顯示KMO檢驗(yàn)值為0.90，球形檢驗(yàn) Bartlett檢驗(yàn)統(tǒng)計量1346.00(P<0.001)，表明條目間有共同因子存在，可進(jìn)行因子分析。采用主成分因子分析提取一個特征值4.21，該因子的方差累計占總數(shù)的46.75%，該因子在各條目中的載荷系數(shù)均大于0.618(0.618～0.761)。由此表明，該因子(軀體化-情感因子)在所有條目中均突出。

2.4 ROC曲線 采用DSM-IV臨床定式訪談(SCID)對所有完成問卷的被試(n=471)進(jìn)行定式訪談，并以此診斷結(jié)果作為ROC曲線的標(biāo)準(zhǔn)，以最大Youden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)作為臨界值的甄選標(biāo)準(zhǔn)，以陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值作為參考值。

PHQ-9的ROC曲線下面積(AUC)為0.984(95%CI：0.969～0.993)(見圖1)。PHQ-9在不同劃界分上的準(zhǔn)確性，PHQ-9得分為10時靈敏度和特異度為93.33%和96.83%，Youden指數(shù)最大，且得分從9增至10時陽性預(yù)測值由0.483增至0.667，提示10分作為診斷劃界分更為均衡。見表2。

圖1 PHQ-9的ROC曲線圖注：- 代表PHQ-9的ROC曲線 ；- - -代表診斷參考線

劃界分靈敏度%(95%CI)特異度%(95%CI)陽性預(yù)測值(95%CI)陰性預(yù)測值(95%CI)PHQ-9總分>893.33(0.779-0.992)92.29(0.894-0.946)0.452(0.325-0.583)0.995(0.982-0.999)>993.33(0.779-0.992)93.20(0.904-0.954)0.483(0.348-0.619)0.995(0.983-0.999)>1093.33(0.779-0.992)96.83(0.947-0.983)0.667(0.502-0.806)0.995(0.983-0.999)>1186.67(0.693-0.962)98.19(0.965-0.992)0.765(0.585-0.894)0.991(0.977-0.998)>1263.33(0.439-0.801)99.32(0.980-0.999)0.864(0.651-0.971)0.97.6(0.957-0.988)>1343.33(0.255-0.626)99.55(0.984-0.999)0.867(0.583-0.985)0.963(0.941-0.978)>1433.33(0.173-0.528)99.77(0.987-1.000)0.909(0.587-0.998)0.957(0.934-0.973)

注：CI：可信區(qū)間(Confidence Interval)。

3 討 論

本研究首次將PHQ-9作為抑郁癥篩查工具在中國大陸青少年人群中進(jìn)行心理測量學(xué)的檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，PHQ-9是一個可靠的、有效的抑郁癥篩查工具，與近期國外的研究結(jié)果基本一致[8-9]。

研究并未發(fā)現(xiàn)青少年抑郁癥的檢出率存在性別差異，這與國外普遍支持的青春期抑郁癥“女性優(yōu)勢論”不相符。但國內(nèi)最新的兩項(xiàng)有關(guān)中國兒童青少年抑郁的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)中國青少年抑郁的發(fā)生無顯著性別差異[1,10]，這可能與我國特有的文化背景有關(guān)，也可能與中外學(xué)校家庭教育模式的差異有關(guān)[11]，這些假設(shè)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究PHQ-9的Cronbach' s α系數(shù)為0.85，與近期在成年人中的研究基本一致[12]，提示其具有良好的內(nèi)部一致性信度。此外，條目間及各條目與PHQ-9總分間均顯著相關(guān)，進(jìn)一步提示該量表有良好的同質(zhì)信度。重測信度0.88，提示具有良好的測試穩(wěn)定性。

校標(biāo)效度分析顯示，PHQ-9總分與BDI總分顯著相關(guān)，這與先前成人樣本的研究結(jié)果一致[13]，提示該問卷在青少年群體中也有較好的效度。結(jié)構(gòu)效度分析顯示，單因子累計貢獻(xiàn)率47%，各條目的載荷系數(shù)均大于0.618，提示具有較好的結(jié)構(gòu)效度，與國內(nèi)外同類研究一致[14-15]。

PHQ-9的ROC曲線下面積(AUC)0.984，提示其作為篩查工具特性良好。本研究得出PHQ-9最佳診斷劃界分為10，與該量表在成人中推薦的10分一致。近期的一項(xiàng)關(guān)于PHQ-9多語種版本的研究顯示，劃界分在8～11分之間均具有較好的篩查和診斷特性[16]；國外近期的一項(xiàng)在青少年群體中的研究推薦最佳劃界分為11分[9]。這些發(fā)現(xiàn)也提示，不同的地域和人群可能會有不同的診斷劃界分。

本研究也存在一些局限性。如研究樣本來自中國北方某個省份，如需廣泛應(yīng)用還需要更多地區(qū)的樣本加以驗(yàn)證；此外，樣本中的抑郁癥患者比率較低，可能會影響到靈敏度分析的穩(wěn)定性。因此，以后的研究有必要將取樣范圍擴(kuò)大，并在臨床患者中取樣，進(jìn)一步驗(yàn)證其在青少年群體中使用的心理測量學(xué)特征和臨床價值。

總之，PHQ-9用于青少年人群時，是一個可靠的、有效的抑郁癥篩查工具。鑒于其準(zhǔn)確性，推薦總分10分作為該量表在青少年中抑郁篩查的最佳劃界分。

[1] 王熙,孫瑩,安靜,等.中國兒童青少年抑郁癥狀性別差異的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志, 2013,34(9):893-896.

[2] Zuithoff NP, Vergouwe Y, King M, et al. The Patient Health Questionnaire-9 for detection of major depressive disorder in primary care: consequences of current thresholds in a crosssectional study[J]. BMC Fam Pract,2010,11:98-104.

[3] Zhang YL, Liang W, Chen ZM, et al. Validity and reliability of Patient Health Questionnaire-9 and Patient Health Questionnaire-2 to screen for depression among college students in China[J]. Asia-Pacific psychiatry, 2013,5(4):268-275.

[4] 徐勇,吳海蘇,徐一峰,等.病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)在社區(qū)老年人群中的應(yīng)用——信度與效度分析[J].上海精神醫(yī)學(xué),2007,19(5):257-259.

[5] Lai BP, Tang AK, Lee DT, et al. Detecting postnatal depression in Chinese men: a comparison of three instruments[J].Psychiatry Res,2010,180(2-3):80-85.

[6] Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: a new depression diagnostic and severity measure[J]. Psychiatr Ann,2002,32(9):509-515.

[7] 張志群,郭蘭.Beck抑郁問卷在成都市中學(xué)生中的試用[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2004,18(7):486-487.

[8] Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, et al. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major depression among adolescents[J].Pediatrics, 2010,126(6):1117-1123.

[9] Ganguly S,Samanta M,Roy P,et al.Patient health questionnaire-9 as an effective tool for screening of depression among Indian adolescents[J].J Adolesc Health,2013,52(5):546-551.

[10] Chen J,Li X,Natsuaki MN,et al.Genetic and Environmental Influences on Depressive Symptoms in Chinese Adolescents[J].Behav Genet,2014,44(1):36-44.

[11] 王君,張洪波,胡海利,等.兒童抑郁量表在合肥市中小學(xué)生中的應(yīng)用[J].中國學(xué)校衛(wèi)生, 2009,30(4):336-338.

[12] 李振華,肖亞洲,謝知,等.病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)在農(nóng)村社區(qū)老年人群中的應(yīng)用[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2011,19(2):171-174.

[13] Cameron IM, Cardy A, Crawford JR, et al. Measuring depression severity in general practice: discriminatory performance of the PHQ-9, HADS-D, and BDI-II[J].Br J Gen Pract,2011, 61(588):419-426.

[14] Merz EL, Malcarne VL, Roesch SC, et al. A multigroup confirmatory factor analysis of the Patient Health Questionnaire-9 among English- and Spanish-speaking Latinas[J]. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol, 2011,17(3): 309-316.

[15] Yu X, Tam WW, Wong PT, et al. The Patient Health Questionnaire-9 for measuring depressive symptoms among the general population in Hong Kong[J]. Compr Psychiatry,2012,53(1):95-102.

[16] Manea L,Gilbody S,McMillan D.Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9):a meta-analysis[J]. CMAJ,2011,184(3):E191-196.