腹腔鏡與開腹手術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石的療效比較

何敏霞+王海彪+胡元達等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石（CBDs）的臨床治療效果。 方法 回顧分析我院2006年1月～2012年12月收治的98例高齡患者，分別行OCHTD術(shù)48例（對照組）和LCBDE術(shù)50例（觀察組），對兩組患者的術(shù)中情況及術(shù)后情況、平均住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比分析。結(jié)果 所有患者均治愈出院，觀察組和對照組在治療過程中的治療效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率（6%）明顯低于對照組（25%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在治療高齡CBDs中LCBDE的療效更為優(yōu)越，更值得在基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

[中圖分類號] R657.42 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0125-03

隨著生活水平的提高及經(jīng)濟條件的改善，膽道疾病的診治率逐年提高，尤其高齡患者，多有腹部手術(shù)史，且合并其他內(nèi)科疾病及臟器功能不全，手術(shù)風(fēng)險及難度增加。膽結(jié)石是在膽囊內(nèi)形成的小而堅硬的沉積物。其形成過程非常漫長，且并不引起疼痛和其他癥狀。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和腹腔鏡（LC）技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)治療膽石癥已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)（AS）治療[1，2]。目前臨床上常用的兩種微創(chuàng)術(shù)，包括腹腔鏡膽囊切除+膽道探查取石+ T管引流術(shù)（LCBDE）和開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)（OCHTD）。本研究我們回顧性分析了2006年1月～2012年12月我院收治的98例超過80歲的高齡患者開腹與LC治療CBDs（高齡膽總管結(jié)石）的病例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月～2012年12月收治的98例 ≥80歲高齡的CBDs手術(shù)患者98例，男51例，女47例，80～95歲，平均（86.2±5.8）歲。病程1周～50余年不等。其中CBDs合并膽囊結(jié)石64例，CBDs合并膽囊炎22例，單純CBDs 12例。原有膽囊切除史12例，上消化道穿孔修補術(shù)后2例，婦科術(shù)后2例，闌尾切除術(shù)后3例。術(shù)前合并內(nèi)科疾病72例，其中高血壓并糖尿病21例，高血壓病并心臟病17例，單純高血壓病26例，單純糖尿病5例，腦血管病3例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（50例）和對照組（48例）。觀察組：男27例，女23例，年齡82～93歲，平均（85.6±6.3）歲。對照組：男24例，女24例，80～95歲，平均（86.4±5.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。觀察組：采用四孔法，有腹部手術(shù)史患者建立氣腹前避開原切口約3 cm處在直視下血管鉗輔助下進入腹腔后置入Troca充氣，避免腹腔內(nèi)臟器意外損傷。氣腹壓力維持在10～12 mmHg，注氣速度不超過6 L/min，電凝鉤或超聲刀分離粘連組織，分離膽囊后不離斷膽囊管，沿膽囊管匯入膽總管處行縱向切口，行纖維膽道鏡檢查并取石，明確無殘余后，留置T型管（對于從膽囊管進入膽總管檢查并取石病例只結(jié)扎膽囊管；對于膽總管直徑>1.0 cm、膽總管結(jié)石單發(fā)且無泥沙樣結(jié)石、膽管壁無明顯水腫或下端通暢者一期縫合膽總管切口），鏡下3-0普爾靈線或可吸收線縫合膽總管切口。LC組有12例行一期膽總管縫合，5例經(jīng)膽囊管取石患者，未留置T管。術(shù)區(qū)留置腹腔引流管2根。對照組：采用右上腹肋緣下2 cm斜切口，手術(shù)方式：OCHTD術(shù)。6例行膽總管一期縫合，3例經(jīng)膽囊管取石，未留置T管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后平均住院時間、住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

觀察組與對照組相比，手術(shù)時間更短，住院費用更少，但差異不顯著（P>0.05）；同時，觀察組的術(shù)中出血量、切口長度、胃腸功能恢復(fù)時間以及住院時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥3例（6%），其中切口感染1例，肺部感染1例，下肢靜脈血栓形成1例；對照組發(fā)生12例（25.0%），切口感染4例，肺部感染3例，腸梗阻3例，下肢靜脈血栓形成1例，膽道出血1例，組間比較有顯著性差異（P<0.05）。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛人數(shù)為6例（12.0%）；對照組18例（37.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟及人民生活水平的提高，人均壽命延長，老年人口逐漸增加，膽石癥已成為老年人群的常見病、多發(fā)病之一。由于CBDs高齡患者合并慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險較大，機體抗病防御能力差，應(yīng)激能力下降，機體組織修復(fù)能力差。相對傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦多、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多而言，LC手術(shù)能保護人體的免疫功能[3]，對機體炎癥、應(yīng)激反應(yīng)影響小[4]、創(chuàng)傷小，且能達到與AS同樣的治療效果。

LC手術(shù)是由德國外科醫(yī)生格奧爾格·卡琳20世紀(jì)初期首次在小狗身上進行的手術(shù)實驗。自1982年固態(tài)攝像機引進LC后，LC手術(shù)的應(yīng)用達到一個井噴期。這些緊湊型相機的廣泛應(yīng)用，使得LC手術(shù)師和助手可以同時通過屏幕上的視頻觀看手術(shù)視野。最近10年，LC手術(shù)作為一種安全和有效的手術(shù)方法被廣泛接受并且視頻LC已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)。多個研究已經(jīng)表明，與AS手術(shù)相比，LC手術(shù)更安全，更便宜，且手術(shù)恢復(fù)時間更短[5，6]。隨著LC操作水平的提高，鏡下切開、取石、縫合時間縮短，加上不必要切開、縫合腹壁，手術(shù)操作的時間和AS無明顯區(qū)別。甚至對某些無粘連、膽管擴張、結(jié)石少的患者在經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作下LC手術(shù)時間比AS還短。在治療高齡CBDs患者中，大多數(shù)醫(yī)院實施傳統(tǒng)AS與LC手術(shù)兩種方式[7]，然而選擇何種手術(shù)方式直接關(guān)系到高齡患者的預(yù)后。針對高齡患者的特點，我們主張實行簡單有效、縮短時間、預(yù)后快的手術(shù)方式[8，9]。endprint

通過本組回顧分析結(jié)果表明，與AS比較，LC手術(shù)具有相對的優(yōu)勢：①微創(chuàng)：LC手術(shù)切口小，術(shù)中切口滲出較少，污染小，且不牽拉腹壁肌肉，減少術(shù)后疼痛；②感染少：LC下因切口小而減少外源性污染機會[10]；③干擾?。盒g(shù)中操作精細(xì)，減少接觸與手術(shù)無關(guān)的周邊組織，降低術(shù)后腸粘連腸梗阻的發(fā)生率，胃腸功能恢復(fù)較快[11，12]，預(yù)后好；④視野清晰：腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)中可以清晰的解剖，較少出血，充分止血及清洗術(shù)區(qū)產(chǎn)生的炎性滲出物及壞死組織，降低腹腔內(nèi)感染幾率；⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率低：切口小使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯降低；⑥住院時間短：在并發(fā)癥相應(yīng)降低的情況下患者術(shù)后恢復(fù)相對較快，住院時間縮短，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。故而對于那些高齡患者LC下治療CBDs是一種積極行之有效的手術(shù)方式。

綜上，本組分析結(jié)果顯示，高齡患者由于基礎(chǔ)疾病多，增加手術(shù)風(fēng)險，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，我們可以選擇LC手術(shù)來治療高齡患者的膽總管結(jié)石，與傳統(tǒng)AS比較，LC治療高齡CBDs能更顯著地減少患者疼痛、降低并發(fā)癥，且患者能迅速從手術(shù)中恢復(fù)，更快地進行正常的生活和工作，值得在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] Donkervoort SC，Van Ruler O，Dijksman LM，et al. Identifi cation of risk factors for an unfavorable laparoscopic cholecystectomy course after endoscopic retrograde cholangiography in the treatment of choledocholithiasis[J]. Surgical Endoscopy，2010，24（4）：798-804.

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（收稿日期：2013-11-22）endprint

通過本組回顧分析結(jié)果表明，與AS比較，LC手術(shù)具有相對的優(yōu)勢：①微創(chuàng)：LC手術(shù)切口小，術(shù)中切口滲出較少，污染小，且不牽拉腹壁肌肉，減少術(shù)后疼痛；②感染少：LC下因切口小而減少外源性污染機會[10]；③干擾?。盒g(shù)中操作精細(xì)，減少接觸與手術(shù)無關(guān)的周邊組織，降低術(shù)后腸粘連腸梗阻的發(fā)生率，胃腸功能恢復(fù)較快[11，12]，預(yù)后好；④視野清晰：腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)中可以清晰的解剖，較少出血，充分止血及清洗術(shù)區(qū)產(chǎn)生的炎性滲出物及壞死組織，降低腹腔內(nèi)感染幾率；⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率低：切口小使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯降低；⑥住院時間短：在并發(fā)癥相應(yīng)降低的情況下患者術(shù)后恢復(fù)相對較快，住院時間縮短，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。故而對于那些高齡患者LC下治療CBDs是一種積極行之有效的手術(shù)方式。

綜上，本組分析結(jié)果顯示，高齡患者由于基礎(chǔ)疾病多，增加手術(shù)風(fēng)險，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，我們可以選擇LC手術(shù)來治療高齡患者的膽總管結(jié)石，與傳統(tǒng)AS比較，LC治療高齡CBDs能更顯著地減少患者疼痛、降低并發(fā)癥，且患者能迅速從手術(shù)中恢復(fù)，更快地進行正常的生活和工作，值得在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

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通過本組回顧分析結(jié)果表明，與AS比較，LC手術(shù)具有相對的優(yōu)勢：①微創(chuàng)：LC手術(shù)切口小，術(shù)中切口滲出較少，污染小，且不牽拉腹壁肌肉，減少術(shù)后疼痛；②感染少：LC下因切口小而減少外源性污染機會[10]；③干擾?。盒g(shù)中操作精細(xì)，減少接觸與手術(shù)無關(guān)的周邊組織，降低術(shù)后腸粘連腸梗阻的發(fā)生率，胃腸功能恢復(fù)較快[11，12]，預(yù)后好；④視野清晰：腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)中可以清晰的解剖，較少出血，充分止血及清洗術(shù)區(qū)產(chǎn)生的炎性滲出物及壞死組織，降低腹腔內(nèi)感染幾率；⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率低：切口小使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯降低；⑥住院時間短：在并發(fā)癥相應(yīng)降低的情況下患者術(shù)后恢復(fù)相對較快，住院時間縮短，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。故而對于那些高齡患者LC下治療CBDs是一種積極行之有效的手術(shù)方式。

綜上，本組分析結(jié)果顯示，高齡患者由于基礎(chǔ)疾病多，增加手術(shù)風(fēng)險，但在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，我們可以選擇LC手術(shù)來治療高齡患者的膽總管結(jié)石，與傳統(tǒng)AS比較，LC治療高齡CBDs能更顯著地減少患者疼痛、降低并發(fā)癥，且患者能迅速從手術(shù)中恢復(fù)，更快地進行正常的生活和工作，值得在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

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[11] Lee A，Min S K，Park JJ，et al. Laparoscopic common bile duct exploration for elderly patients：As a first treatment strategy for common bile duct stones[J]. Journal of the Korean Surgical Society，2011，81（2）：128-133.

[12] 桑建忠，宋奇峰，黃戩，等. 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）與開腹膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：49-51.

（收稿日期：2013-11-22）endprint