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    腦室腹腔分流術治療小兒腦積水體會

    2014-06-23 12:04:09張騰飛吳斌宋明楊慶哲等
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年14期
    關鍵詞:分流管腦積水硬膜

    張騰飛 吳斌 宋明 楊慶哲等

    [摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術治療小兒腦積水的療效和并發(fā)癥。 方法 對行腦室- 腹腔分流術的30例腦積水患兒的病例資料進行統(tǒng)計分析。 結果 27例(90%)腦積水患兒腦室較前縮小,3例(10%)患兒腦室無明顯縮小。3例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥(10%),其中皮下積液2例(6.67%),分流泵外露1例(3.33%)。術后患兒均無感染。結論 腦室-腹腔分流術中嚴格無菌操作,重視手術細節(jié),是減少術后并發(fā)癥、提高手術療效的關鍵。

    [關鍵詞] 腦積水;腦室腹腔分流術

    [中圖分類號] R742.7;R651.1+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2014)14-0149-03

    腦積水是小兒常見疾病,發(fā)病率 為0.9%~1.5%。腦室腹腔分流術是目前治療小兒腦積水的主要手段之一。我科2008~2012年收治先天性小兒腦積水30例行腦室腹腔分流術,術后恢復良好, 現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    我科于2008年1月~2012年6月共收治30例小兒先天性腦積水患者,其中男 18例,女 12例,患兒年齡 2個月~6歲 ,平均2.8歲。主要臨床癥狀為頭圍增大、囟門張力高、頭痛、惡心、嘔吐等。其中2例患兒表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩,5例患兒有視力受損。所有患兒術前均行頭CT或MR證實為先天性腦積水。

    1.2手術方法

    30例腦積水患兒均行腦室腹腔分流術,應用兒童可調壓分流管(Medtronic,42856+41101+43103)。氣管插管靜脈全麻下行額角穿刺腦室腹腔分流術,以冠狀縫前及中線旁2.5 cm為腦室穿刺點。分流管腦室端置入的深度以到達或接近側腦室室間孔前方為限,腦脊液經室間孔流向分流管的壓力差較小。深度以4~5 cm 為佳,穿刺方向循假想的雙側外耳道連線前1 cm,導管頂端恰好抵達室間孔前外上方,使導管側孔完全漂浮在腦脊液中,減少組織反應引起管腔堵塞可能[1],分流泵放置于外耳道后上3 cm皮下。

    2結果

    所有患兒術后3個月、6個月、1年復查頭CT或MR,27例見腦室不同程度縮小;其余3例患兒腦室較術前縮小不明顯,2例發(fā)育遲緩改善,3例患兒術后視力基本恢復正常,2例患兒視力稍恢復。術后患兒均無感染。2例患兒術后1周出現(xiàn)皮下積液,將分流泵壓力適當下調后積液完全消失,未出現(xiàn)感染。1例術后4 d發(fā)現(xiàn)分流泵外露,行轉移皮瓣治療后恢復良好。

    3討論

    先天性腦積水是腦室內腦脊液過多造成顱內壓力過高所導致。腦室內腦脊液量增加,導致顱內壓力升高。囟門未閉合患兒可出現(xiàn)囟門增大,囟門張力高,頭圍增大,腦組織受壓變薄,頭皮亦變薄,淺表靜脈因回流障礙出現(xiàn)曲張,嚴重者出現(xiàn)視力下降,甚至影響智能發(fā)育。腦積水診斷不難,根據患兒臨床表現(xiàn)及頭部CT 及MR提示腦積水者可確診[2]頭部CT可觀察腦室增大情況,因擔心輻射,目前多主張行MR檢查。頭部MR無輻射,不僅可觀察患者腦室增大情況,腦室擴大對腦組織影響,亦可通過腦脊液電影觀察腦脊液流通情況,測量腦脊液流速、流量,對鑒別梗阻性、交通性腦積水尤為重要,根據結果判斷腦積水為腦積水分型,指導手術方式,在腦積水診斷中日漸重要。

    目前對腦積水治療有兩種方式,一為建立腦室內循環(huán),如內鏡下經第三腦室底造漏術(ETV);一為腦室外循環(huán),如腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等。ETV對治療梗阻性腦積水,改善部分交通性腦積水有效,能建立新的腦脊液流動通道或改善腦脊液流動通道,達到治療腦積水目的,但治療腦脊液吸收障礙型腦積水效果差。ETV術后腦脊液的流動主要靠腦室內壓力來調節(jié),往往短期內腦脊液流動迅速,腦室內壓力下降,可能出現(xiàn)因引流過度或腦脊液經造瘺口流至硬膜下,引起硬膜下積液(血腫)。有些腦積水患兒,腦皮層較薄,造瘺后更易出現(xiàn)硬膜下積液(血腫)。ETV術后可能出現(xiàn)造瘺口狹窄或堵塞[3],需要再次治療腦積水。Lipina等[4]報道 ETV 方案最好適應于年齡>6個月的兒童。對于≤6 個月的兒童治療效果不佳[5]。由于小兒的特殊性,也有學者認為對于ETV 方案治療小兒梗阻性腦積水的效果還需要長期的隨訪來評價。

    傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術和神經內鏡下第三腦室底造瘺術各有其優(yōu)點和缺點。腦室腹腔分流術適于治療各種類型的腦積水。而神經內鏡第三腦室底造瘺術為治療非交通性腦積水的首選方法。

    自 Kausch 首次應用腦室腹腔分流術治療腦積水近百年,該術式具有適用范圍廣、操作簡便、損傷小等有點,目前已被臨床廣泛采用[6]。分流手術指征:適用于各種原因的腦積水, 交通或阻塞性。手術禁忌證: 顱內感染、腦室內出血尚未吸收者、腦脊液含蛋白質高者、腦脊液含腫瘤細胞時腫瘤細胞可循分流管進入腹腔, 造成腫瘤種植。

    腦室腹腔分流術總的并發(fā)癥發(fā)生率則高達25%以上[7, 8],表現(xiàn)為:①分流系統(tǒng)阻塞為最常見的并發(fā)癥,可發(fā)生于從手術室到術后數年的任何時間內,最常見于術后 6 個月。近年文獻報道其術后1 年堵管率高達10%以上。②分流術后感染:傷口感染并累及分流管,腦室感染、腹腔感染和感染性假性囊腫等。文獻報道,大多數感染發(fā)生在分流管埋置術后6 個月內,約占90%,其中術后1 個月感染的發(fā)生率為70%[9]。最常見的病原菌為葡萄球菌,此類細菌容易粘附在分流材料表面形成生物被膜[10],將致病菌屏蔽在宿主免疫和抗生素之外。中樞感染一旦出現(xiàn),需面臨長時間的綜合治療,家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。③分流過度或不足。過度引流發(fā)生率為3%~6%?;颊吣X室腹腔分流后易出現(xiàn)因壓力過快下降導致硬膜下血腫(積液)。我科患兒術后分流泵壓力均調為最高,觀察患兒一般狀態(tài)及復查頭CT腦室變化情況,緩慢調整壓力,讓腦組織逐漸適應壓力變化,減少突然壓力變化所致并發(fā)癥,如硬膜下血腫(積液)等。④裂隙腦室綜合征發(fā)生率0.9%~55%;⑤其他并發(fā)癥(如腦室端并發(fā)癥、腹腔端并發(fā)癥、癲癇[11])。endprint

    本組30例患兒,術后出現(xiàn)皮下積液2例,考慮與患兒術前頭圍較大,術后顱內壓降低,術區(qū)皮膚松弛,術后硬膜切口大,腦脊液沿分流管穿刺道涌至皮下,術后出現(xiàn)皮下積液。我們的經驗是術中取自體組織加固穿刺處硬膜,預防腦脊液外漏。若仍有皮下積液,可將分流泵壓力適當下調,加快腦脊液引流,皮下積液可完全消失,約1周后嘗試將分流泵壓力上調。1例患兒術后出現(xiàn)分流泵外露,考慮與患兒頭皮過薄、放置分流泵后局部張力過高有關,分流泵外露口未見感染,行轉移皮瓣減張縫合后愈合良好。

    感染是分流術后危及生命的并發(fā)癥,是一種較常見而嚴重的并發(fā)癥, 發(fā)生率5%~27%。葡萄球菌是術后感染的最常見病菌[12]。本組患兒分流術后未見感染。我們的經驗是:①術前備皮,術中嚴格無菌操作,盡可能縮短手術以及創(chuàng)面暴露時間;②術中多次更換無菌手套,避免手套污血等引起分流管感染;盡量避免直接觸碰分流管,以器械持之。相關文獻報道,腦室腹腔分流術中減少手對分流管的直接觸碰可降低術后感染幾率;③術前30 min及術后抗生素應用。總之,中樞感染一旦出現(xiàn),需面臨長時間的綜合治療,特別對腦脊液培養(yǎng)陰性患者,抗生素選擇盲目,治療費用增加,家屬最終放棄治療是感染后腦積水患兒死亡的主要原因。

    隨著人們對腦室腹腔分流術并發(fā)癥的逐漸認識,分流術后并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降,術中手術醫(yī)生的正確操作及術后對患者的正確管理對分流成功仍具有促進作用。

    [參考文獻]

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    (收稿日期:2014-03-03)endprint

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