醫(yī)保處方上傳及費(fèi)用審核系統(tǒng)設(shè)計(jì)

滕麗，劉長興

中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院信息科，山東 濟(jì)南 250031

醫(yī)保處方上傳及費(fèi)用審核系統(tǒng)設(shè)計(jì)

滕麗，劉長興

中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院信息科，山東 濟(jì)南 250031

本文以門診一卡通為基礎(chǔ)，對(duì)門診醫(yī)生站和收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)，并利用Webservice調(diào)用醫(yī)保接口函數(shù)，設(shè)計(jì)了醫(yī)保醫(yī)師處方上傳系統(tǒng)及費(fèi)用審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)保處方上傳和醫(yī)保費(fèi)用的雙重審核。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)保系統(tǒng)；Webservice；處方上傳；費(fèi)用審核

隨著定點(diǎn)醫(yī)院的逐漸增加和放開，醫(yī)保覆蓋人群不斷增加，出現(xiàn)了諸如頻繁就醫(yī)、重復(fù)就醫(yī)、超量用藥、不合理用藥等行為，僅僅依靠醫(yī)保辦有限的人力資源很難完成各項(xiàng)管理、監(jiān)督等工作。為了維護(hù)廣大參保人員的切身利益，保證社?；鹩玫綄?shí)處，使參保人員享受更好的醫(yī)療服務(wù)，消除濫用藥，重復(fù)用藥，過度檢查的行為，建設(shè)一個(gè)規(guī)范的醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)顯得十分迫切[1]。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

為了配合社保部門對(duì)基金的管理和使用，便于全程監(jiān)控醫(yī)?；颊叩闹委煛z查和醫(yī)療服務(wù)情況，我院在現(xiàn)有門診一卡通的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)和門診醫(yī)生站進(jìn)行了升級(jí)和改造，建立了醫(yī)保醫(yī)師系統(tǒng)和費(fèi)用上傳審核系統(tǒng)。系統(tǒng)架構(gòu)，見圖1。

圖1 系統(tǒng)框架圖

2 系統(tǒng)升級(jí)改造內(nèi)容

2.1 門診醫(yī)生站升級(jí)

2.1.1 醫(yī)生站連接醫(yī)保網(wǎng)

門診醫(yī)生工作站與醫(yī)保網(wǎng)連接，采用PB10作為開發(fā)平臺(tái)，調(diào)用醫(yī)保接口的相關(guān)函數(shù)，下載醫(yī)保服務(wù)器上的就醫(yī)信息。連接醫(yī)保網(wǎng)的服務(wù)如下。

服務(wù)名稱：f_local_insurance_open_doctor (string as_ini_ file, string as_section) returns integer

作用：醫(yī)生站程序進(jìn)入時(shí)連接醫(yī)保服務(wù)。

返回值：“0”， 表示該過程正常； “-1”，表示該過程出現(xiàn)錯(cuò)誤。

傳遞參數(shù)：as_ini_file string ， 醫(yī)生站配置文件名(odoctor.ini)；

as_section string， 配置文件中醫(yī)保連接設(shè)置的節(jié)名稱（insurance）。

為了解決當(dāng)醫(yī)保服務(wù)器停止時(shí)，門診醫(yī)生站持續(xù)訪問醫(yī)保中心服務(wù)器，造成醫(yī)生站無法登錄的問題，在醫(yī)生站的初始化文件中，增加了是否連接醫(yī)保網(wǎng)的設(shè)置。當(dāng)醫(yī)保服務(wù)器因故障停機(jī)時(shí)，只需進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)置即可恢復(fù)。

2.1.2 增加查詢病人就醫(yī)信息功能

醫(yī)生站增加了既往就醫(yī)信息查詢功能以后，可以充分發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)師的作用，對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行審核。在門診醫(yī)生站增加醫(yī)保信息查詢功能，醫(yī)師在開具處方、檢查化驗(yàn)時(shí)要對(duì)參保人員既往就醫(yī)記錄信息進(jìn)行查詢審核，避免重復(fù)開藥、檢查治療等現(xiàn)象發(fā)生。

查詢就醫(yī)信息采用Webservice 技術(shù)架構(gòu)。Webservice的核心思想是應(yīng)用一種分布式的服務(wù)，只要兩個(gè)等同的服務(wù)使用同一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布自己的服務(wù)，那么其他的應(yīng)用程序就可以根據(jù)需要，從這兩個(gè)服務(wù)之中選出一個(gè)來應(yīng)用。Webservice 是面向體系結(jié)構(gòu)的，其設(shè)計(jì)和使用采用的是組件化的思想。Webservice 的基本概念包括服務(wù)封裝、消息傳遞、動(dòng)態(tài)綁定、服務(wù)描述和查詢。Webservice的另外一個(gè)基本觀點(diǎn)就是所有功能和對(duì)象都是服務(wù)，這些服務(wù)通過開放應(yīng)用程序接口，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的其他服務(wù)調(diào)用，并且隱藏其實(shí)現(xiàn)的技術(shù)細(xì)節(jié)[2-3]。

在該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中將病人就醫(yī)信息封裝成函數(shù)，醫(yī)生站只需調(diào)用這些接口函數(shù)就可查詢到就醫(yī)信息，實(shí)現(xiàn)不同開發(fā)平臺(tái)之間的信息交互。查詢就醫(yī)信息時(shí)調(diào)用的服務(wù)如下。

服務(wù)名稱：f_local_query_mzjyxx (string p_cardno, string as_ini_file) returns none

作用：醫(yī)生為省直醫(yī)保病人開處方時(shí)，可調(diào)用該方法查詢病人1～2周前的醫(yī)保用藥情況。

返回值：無

傳遞參數(shù)：p_cardno string，省直醫(yī)保病人卡號(hào)；

as_ini_file string，醫(yī)生站配置文件名（odoctor.ini）。服務(wù)名稱：query_mzjyxx( string p_sbjbm，string p_grbh，datetime p_qsrq，datetime p_zzrq ) returns long。

作用：查詢參保人在某個(gè)時(shí)間段的門診結(jié)算信息及用藥情況。

返回值“0”，表示成功；其他表示失敗,可以get_ errtext()獲取。

傳遞參數(shù)中標(biāo)注*的為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）必須傳遞的非空參數(shù)，如：

P_sbjbm varchar2(6) *社保局編碼

P_grbh varchar2(18) *個(gè)人編號(hào)（即18位社會(huì)保障號(hào)碼）

P_qsrq datetime *起始日期

P_zzrq datetime *終止日期返回結(jié)果集略。

調(diào)用醫(yī)保接口函數(shù)查詢結(jié)果，見圖2。

2.2 增加醫(yī)保結(jié)算功能

2.2.1 二次審核

在醫(yī)保審核結(jié)算窗口，對(duì)參保人就醫(yī)信息進(jìn)行二次審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、違規(guī)檢查治療的，視情況扣除不合理費(fèi)用。

圖2 病人就醫(yī)信息查詢結(jié)果

2.2.2 上傳處方信息和醫(yī)保醫(yī)師信息

實(shí)現(xiàn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳，需要將就醫(yī)的診斷信息、費(fèi)用信息和醫(yī)師信息同時(shí)上傳。

住院病人診斷信息只能選擇醫(yī)保庫中有的病種。門診病人診斷信息只能從社保中心門診備案的病種中選擇疾病種類。普通門診由于比較特殊，可能在就醫(yī)時(shí)無法確診或者確診的疾病在醫(yī)保庫中沒有，所以允許手工錄入，將錄入的診斷名稱傳入到中心庫。

處方信息中除了需要上傳劑型、規(guī)格外，還需要將藥品的用藥天數(shù)、用藥說明等一并傳入到醫(yī)保中心庫。其中用藥說明中包括用法、用量、頻次及特殊情況說明等信息。

醫(yī)生是醫(yī)療行為的執(zhí)行者，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理對(duì)于控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理支出起著重要作用。 為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的管理，防止開大處方，濫開檢查，需要在上傳處方信息的同時(shí)上傳醫(yī)師信息[3-5]。為了便于在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)上傳醫(yī)生信息，需要首先建立醫(yī)保醫(yī)師庫。醫(yī)保醫(yī)師信息主要由4部分組成，醫(yī)師身份自然信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息、注冊(cè)醫(yī)師信息及醫(yī)院系統(tǒng)中的信息。醫(yī)師信息采集完畢后上傳至醫(yī)保核心服務(wù)器形成醫(yī)保醫(yī)師庫。結(jié)算時(shí)傳入的醫(yī)師信息必須是已存儲(chǔ)在醫(yī)師庫中的，而且各項(xiàng)信息是正確的。

信息上傳同樣采用Webservice 技術(shù)架構(gòu)，信息傳遞流程，見圖3。

圖3 信息上傳流程圖

2.3 建設(shè)監(jiān)控分析系統(tǒng)

建設(shè)監(jiān)控分析系統(tǒng)，用于社保機(jī)構(gòu)對(duì)參保人、醫(yī)師、醫(yī)院的行為進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類疑似違規(guī)行為展開調(diào)查，并采取相應(yīng)措施。

3 系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用

3.1 完善了門診醫(yī)療費(fèi)審核功能

在醫(yī)師工作站、醫(yī)保審核結(jié)算窗口增加費(fèi)用查詢、審核功能。醫(yī)師在開具處方、檢查化驗(yàn)時(shí)可以對(duì)參保人員既往就醫(yī)記錄信息進(jìn)行查詢審核，避免重復(fù)開藥、檢查治療等現(xiàn)象發(fā)生；在醫(yī)保審核結(jié)算窗口發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、違規(guī)檢查治療的，不予結(jié)算。通過建立門診醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保審核結(jié)算窗口的“雙審核”，減少了不合理費(fèi)用支出，努力做到合理施治，避免造成國家統(tǒng)籌金的浪費(fèi)。

3.2 完善了醫(yī)師考核制度

對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理并設(shè)立考核評(píng)分制度。根據(jù)醫(yī)師日?？己撕瓦`規(guī)情況對(duì)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，可將醫(yī)師資格調(diào)整為暫停、注銷、警告等狀態(tài)。被取消醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)入黑名單，不能再開具醫(yī)保處方。進(jìn)入黑名單的醫(yī)師可向醫(yī)院醫(yī)保辦提出恢復(fù)醫(yī)師資格要求，通過組織培訓(xùn)等方式，在院內(nèi)上崗。醫(yī)院醫(yī)保辦重新向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核后可恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

4 結(jié)束語

本文采用Webservice架構(gòu)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保病人就醫(yī)信息的上傳和下載，實(shí)現(xiàn)了跨平臺(tái)的醫(yī)療信息共享，為醫(yī)保流程的優(yōu)化打下了基礎(chǔ)，對(duì)未來區(qū)域醫(yī)療的發(fā)展具有重大的借鑒意義[6-7]。通過本系統(tǒng)可查詢參保人近期的所有就醫(yī)診斷、檢查、開藥概況，為醫(yī)師診斷、開藥提供輔助依據(jù)，同時(shí)在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、門診都可以查詢參保人就醫(yī)歷史，使其自覺遵守醫(yī)保政策的規(guī)定。建立醫(yī)保醫(yī)師信息數(shù)據(jù)庫及醫(yī)師信息上傳制度，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束，防止不合理用藥和過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

[1] 張芳．研究醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問題[J]．財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2012, (12):48-49．

[2] 張新榮．Webservice 在接口開發(fā)中的研究與應(yīng)用[J]．計(jì)算機(jī)光盤軟件與應(yīng)用,2012,(22):98-99．

[3] 周翔．?dāng)?shù)據(jù)庫技術(shù)在醫(yī)院設(shè)備管理中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(10):80-82．

[4] 顧紅偉．完善細(xì)化規(guī)范實(shí)施推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師制度有效落實(shí)[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,(7):406-407．

[5] 徐媛．關(guān)于實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師管理的幾點(diǎn)建議[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,(11):658．

[6] 仇宏偉．醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的合理用藥[J]．臨床合理用藥雜志,2012,5(9):161．

[7] 張春燕．“一卡通”預(yù)繳費(fèi)系統(tǒng)在門診便民服務(wù)中的應(yīng)用[J]．醫(yī)院管理論壇,2012,29(6):20-21．

Design of Submitting and Billing Auditing System of Medicare Prescription

TENG Li, LIU Chang-xing
Department of Information, Jinan Military General Hospital of PLA, Jinan Shandong 250031, China

The outpatient doctor workstation with its charging system were upgraded based on the outpatient medical card. This paper introduced the design process of the submitting and billing auditing system for medicare prescription which was developed by invoking medicare interface function with Webservice. Thus the dual vetting of the submitting and billing of medicare prescription has been implemented with the application of the system.

medical insurance; hospital information system; medical insurance system; Webservice; prescription submitting; billing auditing

TP393.09

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.013

1674-1633(2014)07-0040-02

2014-01-16

2014-02-17

作者郵箱：tenglicqit@126．com