院前急救中胺碘酮治療快速心房纖顫的療效分析

魏培珍+田才君

摘 要 目的：比較胺碘酮和毛花甙C（西地蘭）靜脈用藥治療院前急救中快速心房纖顫的療效。方法：隨機(jī)抽取2010年1月-2011年1月上海市醫(yī)療急救中心隨車急救中用毛花甙C治療心房纖顫的110例病例為Ⅰ組；2011年2月-2013年2月用胺碘酮治療心房纖顫的110例病例為Ⅱ組。Ⅰ組靜脈注射毛花甙C 0.4～0.8 mg。Ⅱ組靜脈注射胺碘酮150 mg， 如未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者， 重復(fù)給予75～150 mg，后改為靜脈滴注150～450 mg。結(jié)果：胺碘酮組治療效果優(yōu)于毛花甙C 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：靜脈注射胺碘酮治療心房纖顫的作用迅速、安全， 其療效優(yōu)于毛花甙C。

關(guān)鍵詞 院前急救 胺碘酮 毛花甙C 心房纖顫

中圖分類號(hào)：R972.2； R541.75 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）11-0022-03

Analysis of the efficacy of amiodarone for the treatment

of rapid atrial fibrillation in pre-hospital emergency care

WEI Peizhen 1， TIAN Caijun 2

（1.Shanghai Medical Emergency Center， Shanghai 200438， China； 2. Shanghai Jiangong Hospital， Shanghai 200083，China）

ABSTRACT Objective： To compare the efficacy of amiodarone and lanatoside C（cedilanid） in the intravenous treatment of rapid atrial fibrillation at the pre-hospital emergency center. Methods： One hundred and ten cases of patients with atrial fibrillation treated with lanatoside C were randomly selected as group I in Shanghai Medical Emergency Center ambulance during Jan. 2010 - Jan. 2011 while another 110 cases treated with amiodarone as group II during Feb. 2011 - Feb. 2013. 0.4～0.8 mg of lanatoside C was intravenously given in group I and 150 mg of amiodarone in group II， and 75～150 mg of amiodarone were repeatedly given and then 150～450 mg of amiodarone if the patients did not convert to sinus rhythm. Results： The efficacy of amiodarone was better than that of lanatoside C， and the difference was statistically significant. Conclusion： Amiodarone in the treatment of atrial fibrillation possesses quick action and good safety and its efficacy is much better than lanatoside C. So it is recommended as the first choice for the treatment of fast atrial fibrillation in pre-hospital emergency.

KEY WORDS pre-hospital emergency； amiodarone； lanatoside C； atrial fibrillation

快速心房纖顫是近年來心血管疾病中常見的一種快速心律失常，也是院前急救中最常見的。隨著城市人口老齡化的發(fā)展和心血管疾病發(fā)病率的不斷上升，心房纖顫患者的數(shù)量也在悄然增加[1]。對(duì)快速心房纖顫的心室率進(jìn)行迅速有效地控制在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善左室功能、減少并發(fā)癥方面有著重要意義。2011年1月以前上海市醫(yī)療急救中心醫(yī)生主要使用毛花甙C（西地蘭）來控制心室率，由于洋地黃類藥物本身有一定的局限性，所以有些患者的治療效果不好。而胺碘酮藥理作用廣泛、復(fù)雜，常用來治療多種心律失常，因此自2011年2月起改用此藥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2010年1月-2011年1月上海市醫(yī)療急救中心隨車急救中靜脈用毛花甙C治療心房纖顫的110例病例為Ⅰ組，其中男性63例，女性47例， 年齡在40～85歲，平均年齡（52.2±17.1）歲，房顫持續(xù)時(shí)間1～2 h。經(jīng)查體、心電圖確診為快速心房纖顫。

隨即抽取2011年2月-2013年2月上海市醫(yī)療急救中心隨車急救中靜脈用胺碘酮治療心房纖顫的110例病例為Ⅱ組，其中男性58例，女性52例，年齡在42～85歲，平均年齡（54.8±17.2）歲，房顫持續(xù)時(shí)間1～2 h。經(jīng)查體、心電圖確診為快速心房纖顫。

1.2 方法

Ⅰ組：西地蘭0.4 mg加5%葡萄糖注射液20 ml靜脈緩慢推注，15 min后無效，再靜推1次0.4 mg。

Ⅱ組：靜脈注射胺碘酮150 mg，未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，重復(fù)給予75～150 mg。后改為靜脈滴注150～450 mg。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

比較患者用藥前后的心電圖，如果心室率下降20% 或者下降至100次/ min以下，或者轉(zhuǎn)為竇性心律，判斷為轉(zhuǎn)復(fù)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以（ x±s） 表示，治療前后比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組用藥后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律15例（13.6%），10 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)者1例， 10～20 min轉(zhuǎn)復(fù)者3例 ，20～30 min轉(zhuǎn)復(fù)者11例 ，平均復(fù)律時(shí)間為（20±5） min。Ⅱ組用藥后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律53例（48.1%），10 min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)者27例，10～20 min轉(zhuǎn)復(fù)者24例，20～30 min轉(zhuǎn)復(fù)者2例，平均復(fù)律時(shí)間為（10±5）min。兩組用藥后心室率均比用藥前明顯下降，轉(zhuǎn)復(fù)律成功率（P<0.01）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。毛花甙C 組平均起效時(shí)間為（ 10±5） min ，胺碘酮組平均起效時(shí)間為（ 3±2） min，兩組復(fù)律成功率及平均起效時(shí)間（P<0.01）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

心房纖顫是臨床上常見的一種心律失常，心房纖顫的發(fā)生率隨充血性心力衰竭或者瓣膜性心臟病的嚴(yán)重程度而增加，而心房纖顫時(shí)由于心房同步機(jī)械活動(dòng)喪失、心室反應(yīng)的不規(guī)則性以及快速心室率影響血流動(dòng)力學(xué)誘發(fā)甚至加重心功能不全[2]。尤其是在院前急救中，各種器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心力衰竭時(shí)常伴快速房顫，可造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致患者病情加重，出現(xiàn)低血壓、急性心肌缺血或急性心肌梗死、急性心衰甚至心源性休克。所以，對(duì)心室率迅速有效地控制能緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，防止心功能進(jìn)一步惡化和并發(fā)癥出現(xiàn)，從而降低死亡率，這是院前急救中對(duì)快速房顫治療的主要目標(biāo)之一。

目前，常用洋地黃類、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑等藥物來控制快速心房纖顫的心室率，但對(duì)恢復(fù)竇性心律無明顯效果[3]。因?yàn)檠蟮攸S類較少引起負(fù)性肌力作用，所以是急性心功能不全合并快速心房纖顫治療的首選藥物。但由于洋地黃類起效相對(duì)緩慢，對(duì)緊急控制快速心房纖顫有一定的局限性[4]。上海市醫(yī)療急救中心2011年以前隨車急救醫(yī)生在治療快速型房顫時(shí)大多采取靜脈緩慢推注用5%葡萄糖稀釋的毛花甙C來進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)律，起效慢，復(fù)律效果不理想，從結(jié)果中可以看出，現(xiàn)場(chǎng)10 min內(nèi)起效僅1例，占總有效轉(zhuǎn)復(fù)病例的7.1%，10～20 min有3例，占20%，20～30 min有11例，占73.3%。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，是一種心臟離子多通道阻滯劑，兼具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，可以抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，對(duì)心臟無明顯抑制作用，故可治療快速室上性心律失常和（或）伴有預(yù)激綜合征、心衰的患者[5]。目前胺碘酮在房顫心室率的控制方面越來越受到關(guān)注，普遍認(rèn)為急性靜脈用藥與慢性長(zhǎng)期口服發(fā)揮作用的時(shí)間不同，消除半衰期不同，電生理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)機(jī)制不同，對(duì)心臟的急慢性效應(yīng)也不同[6-7]。靜脈使用胺碘酮血峰濃度高、起效快，在靜脈使用早期，主要是抗交感及鈣通道阻滯作用，不具有Ⅰ類抗心律失常藥物作用，故不延長(zhǎng)QT 間期。同時(shí)胺碘酮對(duì)心功能無不良影響，促心律失常作用少，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫本身也可改善心功能。胺碘酮還能降低主動(dòng)脈壓力和外周阻力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈供血，進(jìn)一步改善心功能[8]。由于胺碘酮在治療快速房顫中的優(yōu)勢(shì)，上海市醫(yī)療急救中心自2011年起，逐步以胺碘酮替換毛花甙C治療院前各種器質(zhì)性心臟病引起的快速房顫，有效率提高到48.1% ，與毛花甙C比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，現(xiàn)場(chǎng)10 min起效27例，占總有效復(fù)律病例的51%，10～20 min起效24例，占45.2%，與毛花甙C起效時(shí)間相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

院前急救用藥具有其特殊性，要求快速、有效、安全，稍有疏忽即可引起醫(yī)患糾紛。特別是現(xiàn)場(chǎng)患者常有慢性心力衰竭、左室功能不全、心肌肥厚、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等，都能引發(fā)或伴發(fā)快速心房纖顫，加重心肌耗氧和心肌缺血，使病情進(jìn)一步惡化。此時(shí)積極、有效、快速地控制心室率，提高心室射血分?jǐn)?shù)，增加心排血量，改善心功能，終止危重的室性心律失常并防止其復(fù)發(fā)，是降低死亡率的關(guān)鍵。根據(jù)對(duì)應(yīng)用毛花甙C和胺碘酮治療快速房顫的療效對(duì)比分析，我們認(rèn)為，胺碘酮在院前急救中控制心室率的效果好，轉(zhuǎn)復(fù)律起效時(shí)間短，轉(zhuǎn)復(fù)律成功率高，對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少房顫并發(fā)癥有重要意義。雖然近年來非藥物治療房顫發(fā)展很快，但是藥物治療房顫仍是主要手段。由于院前急救中短暫的急救時(shí)間無法對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療，故用藥物對(duì)癥治療是主要目的，利用藥物及時(shí)緩解患者現(xiàn)場(chǎng)所發(fā)生的威脅生命的病癥是最有效的院前急救措施，因此，胺碘酮是院前用藥中最符合這一治療目的的藥物。

4 結(jié)語

胺碘酮在院前急救中具有比毛花甙C快速、有效、安全的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)場(chǎng)用于控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)律療效顯著，所以院前急救中只要非禁忌且有轉(zhuǎn)復(fù)律可能的各種器質(zhì)性心臟病伴發(fā)或引發(fā)的快速心房纖顫， 可首選胺碘酮。

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（收稿日期：2014-02-27）