我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的制度環(huán)境分析

潘興

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的界定

關(guān)于健康保險(xiǎn)的概念，國(guó)內(nèi)外理論界尚無(wú)統(tǒng)一的定論。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”。中國(guó)臺(tái)灣保險(xiǎn)學(xué)家袁宗蔚認(rèn)為：“健康保險(xiǎn)，原系疾病保險(xiǎn)之別稱，亦包括傷害保險(xiǎn)在內(nèi)。故所謂健康保險(xiǎn)者，乃被保險(xiǎn)人因意外傷害或罹患疾病所需住院及醫(yī)療費(fèi)用，以及因不能工作所致收入之損失，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付或補(bǔ)償之保險(xiǎn)”。 廣義上說(shuō)，凡是以人的健康作為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)均可稱為健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)按照組織實(shí)施方式可以劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，習(xí)慣上，廣義的健康保險(xiǎn)應(yīng)涵蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)兩個(gè)部分，狹義的健康保險(xiǎn)一般特指醫(yī)療保險(xiǎn)。由于歷史原因，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)出現(xiàn)較晚，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞剑虼碎L(zhǎng)期以來(lái)人們將醫(yī)療保險(xiǎn)等同于健康保險(xiǎn)，包括近年來(lái)的一些研究文獻(xiàn)也未進(jìn)行明確區(qū)分。根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括由政府主導(dǎo)實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救治，主要采取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞?。我?guó)的工傷保險(xiǎn)與美國(guó)的失能收入損失保險(xiǎn)功能比較接近，但是工傷保險(xiǎn)在我國(guó)屬于一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)單元，并未劃入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2008年頒布的《健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度》，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)按照業(yè)務(wù)范圍可劃分三個(gè)領(lǐng)域：健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù) 。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2006年頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》定義，商業(yè)健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中：疾病保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)；失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)；護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

因此可以看出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主要是指疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)，這是我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司主要經(jīng)營(yíng)的健康險(xiǎn)種。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)共同構(gòu)成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系（見圖1）。

社會(huì)醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中的定位是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者關(guān)心的一個(gè)重要問題，這決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)面臨的政策風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展空間。在改革開放之前，我國(guó)實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療、勞保和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，籌資來(lái)源于國(guó)家財(cái)政或集體，這一階段沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。改革開放之后至二十世紀(jì)末，隨著經(jīng)濟(jì)體制由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障制度也發(fā)生了相應(yīng)變化，公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度得以延續(xù)，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸解體，以致2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告認(rèn)為中國(guó)的健康籌資公平性位列191個(gè)被調(diào)查國(guó)的188位，健康系統(tǒng)總績(jī)效列144位（所謂公平性反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)的普及程度，如果一個(gè)國(guó)家的居民大部分采用現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，得分就低，如果普遍使用保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，得分就高）。這一時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保障體系處于探索階段，伴隨著并不穩(wěn)定的社會(huì)醫(yī)療保障制度，新興的商業(yè)健康保險(xiǎn)重新登上歷史舞臺(tái)：首先是1982年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司與上海市政府合作，經(jīng)辦職工健康保險(xiǎn)；之后隨著平安、太平洋、新華、泰康等一批保險(xiǎn)公司的相繼開業(yè)，以及1992年美國(guó)友邦公司將保險(xiǎn)營(yíng)銷員制度引入大陸，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)隨著整個(gè)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展而快速發(fā)展，陸續(xù)推出了醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類逐步豐富并被消費(fèi)者了解認(rèn)識(shí)。二十世紀(jì)末至新世紀(jì)前十年，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度仍處于探索調(diào)整階段：1998年實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，2003年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2003至2005年期間逐步建立起了城鄉(xiāng)醫(yī)療救治體系，2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于將公費(fèi)醫(yī)療納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也在這一時(shí)期進(jìn)行了試點(diǎn)和探索；這一時(shí)期商業(yè)健康保險(xiǎn)與政府頻繁開展合作，如參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)（廈門模式）、參與新農(nóng)合（新鄉(xiāng)模式）等。然而，2005年7月《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組的研究報(bào)告指出，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本是不成功的，主要反映在醫(yī)療提供的公平性下降和衛(wèi)生投入的效率低下。雖然社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)廣為詬病和質(zhì)疑，但這一時(shí)期商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)了快速的發(fā)展，相繼成立了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量也達(dá)到數(shù)千款，人們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)接受程度顯著提高。

二十一世紀(jì)前十年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然有了長(zhǎng)足發(fā)展，但是由于整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系處于探索調(diào)整階段，社保與商業(yè)保險(xiǎn)定位并不清晰，再加上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在效率低下等諸多弊端，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的制度環(huán)境并不穩(wěn)定。

在總結(jié)前期醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干意見》，新醫(yī)改的序幕正式拉開，這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革中具有里程碑意義的重要事件。新醫(yī)改明確了未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本方向、思路和政策框架。與商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：第一，明確了政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，其特點(diǎn)是“廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的組成部分。第二，在制度中明確提出在保證基金安全的前提下，積極倡導(dǎo)以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。第三，突出了加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，新醫(yī)改提出加強(qiáng)健康促進(jìn)和教育，加強(qiáng)健康、醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)的傳播，提高群眾的健康意識(shí)和自我保健能力。公共衛(wèi)生服務(wù)作為前端管理，立足于提高群眾健康意識(shí)和健康生活方式，力爭(zhēng)從源頭上緩解醫(yī)療保障的壓力。第四，提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，制度上進(jìn)一步放開非公立醫(yī)院門檻，非公立醫(yī)院將在未來(lái)醫(yī)療服務(wù)的提供上扮演更重要角色。endprint

至此，未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的社會(huì)保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險(xiǎn)基本消除，新醫(yī)改實(shí)施使商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)豐富風(fēng)險(xiǎn)管理手段有促進(jìn)作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險(xiǎn)行業(yè)制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)

從1982年保險(xiǎn)業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)保險(xiǎn)制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進(jìn)之處。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度更是近十幾年時(shí)間才建立起來(lái)的，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于和社會(huì)醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營(yíng)管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險(xiǎn)更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多。總的來(lái)說(shuō)，與我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)的保險(xiǎn)制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險(xiǎn)法頒布與不斷完善

1995年，我國(guó)頒布了第一部保險(xiǎn)法，集保險(xiǎn)業(yè)法與保險(xiǎn)合同法于一體，對(duì)保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等做出了詳細(xì)規(guī)定，為規(guī)范保險(xiǎn)活動(dòng)、保護(hù)保險(xiǎn)當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對(duì)原保險(xiǎn)法進(jìn)行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，解決保險(xiǎn)實(shí)踐中各類突出問題，再次對(duì)保險(xiǎn)法進(jìn)行了修訂，并頒發(fā)了與新保險(xiǎn)法相配套的司法解釋一、司法解釋二。現(xiàn)行的保險(xiǎn)法更加注重對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的保護(hù)，相對(duì)加重了保險(xiǎn)人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險(xiǎn)人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險(xiǎn)公司在訂立合同前履行對(duì)保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明義務(wù)；三是對(duì)保險(xiǎn)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)，將做出對(duì)被保險(xiǎn)人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對(duì)于投保人的未如實(shí)告知，合同生效超過(guò)兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；五是對(duì)于保險(xiǎn)格式條款，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險(xiǎn)人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認(rèn)定為無(wú)效條款?？梢?，目前保險(xiǎn)法雖然對(duì)保險(xiǎn)人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人，這樣使保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)加大，倒逼保險(xiǎn)公司必須加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

（二）健康保險(xiǎn)管理辦法要求

2006年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)管理辦法是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本法，對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營(yíng)條件、銷售活動(dòng)、精算要求等各個(gè)方面確立了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基本制度。該辦法的最大特點(diǎn)在于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理走專業(yè)化道路，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件進(jìn)行明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實(shí)必將對(duì)保險(xiǎn)公司、尤其是壽險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)有重要促進(jìn)作用，但是，上述要求在大部分壽險(xiǎn)公司并未真正執(zhí)行，目前保險(xiǎn)業(yè)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理研究和實(shí)施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險(xiǎn)管理辦法一方面對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不得包含生存責(zé)任；只有長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險(xiǎn)只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對(duì)于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司不得調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對(duì)于條款內(nèi)容，保險(xiǎn)人應(yīng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。對(duì)于約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時(shí)通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險(xiǎn)人應(yīng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)；第二，投保人、被保險(xiǎn)人對(duì)條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語(yǔ)提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。健康保險(xiǎn)管理辦法中對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險(xiǎn)公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度，將保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險(xiǎn)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會(huì)又下發(fā)了《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，對(duì)于在保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費(fèi)用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對(duì)“健康保險(xiǎn)+健康服務(wù)”模式的鼓勵(lì)。2013年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過(guò)調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭(zhēng)達(dá)到8萬(wàn)億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無(wú)論保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，保險(xiǎn)公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過(guò)股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)。2008年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見》中指出，推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老實(shí)體；2009年4月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險(xiǎn)業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃清了政策障礙，保險(xiǎn)公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實(shí)體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利，而且可以通過(guò)參與所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理提供支持，實(shí)現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)和制度環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實(shí)施和推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險(xiǎn)業(yè)關(guān)于健康保險(xiǎn)的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險(xiǎn)向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會(huì)大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險(xiǎn)正處于難得的發(fā)展機(jī)遇期，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力，使商業(yè)健康險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint

至此，未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的社會(huì)保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險(xiǎn)基本消除，新醫(yī)改實(shí)施使商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)豐富風(fēng)險(xiǎn)管理手段有促進(jìn)作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險(xiǎn)行業(yè)制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)

從1982年保險(xiǎn)業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)保險(xiǎn)制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進(jìn)之處。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度更是近十幾年時(shí)間才建立起來(lái)的，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于和社會(huì)醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營(yíng)管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險(xiǎn)更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩?lái)說(shuō)，與我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)的保險(xiǎn)制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險(xiǎn)法頒布與不斷完善

1995年，我國(guó)頒布了第一部保險(xiǎn)法，集保險(xiǎn)業(yè)法與保險(xiǎn)合同法于一體，對(duì)保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等做出了詳細(xì)規(guī)定，為規(guī)范保險(xiǎn)活動(dòng)、保護(hù)保險(xiǎn)當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對(duì)原保險(xiǎn)法進(jìn)行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，解決保險(xiǎn)實(shí)踐中各類突出問題，再次對(duì)保險(xiǎn)法進(jìn)行了修訂，并頒發(fā)了與新保險(xiǎn)法相配套的司法解釋一、司法解釋二。現(xiàn)行的保險(xiǎn)法更加注重對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的保護(hù)，相對(duì)加重了保險(xiǎn)人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險(xiǎn)人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險(xiǎn)公司在訂立合同前履行對(duì)保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明義務(wù)；三是對(duì)保險(xiǎn)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)，將做出對(duì)被保險(xiǎn)人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對(duì)于投保人的未如實(shí)告知，合同生效超過(guò)兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；五是對(duì)于保險(xiǎn)格式條款，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險(xiǎn)人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認(rèn)定為無(wú)效條款?？梢?，目前保險(xiǎn)法雖然對(duì)保險(xiǎn)人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人，這樣使保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)加大，倒逼保險(xiǎn)公司必須加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

（二）健康保險(xiǎn)管理辦法要求

2006年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)管理辦法是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本法，對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營(yíng)條件、銷售活動(dòng)、精算要求等各個(gè)方面確立了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基本制度。該辦法的最大特點(diǎn)在于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理走專業(yè)化道路，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件進(jìn)行明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實(shí)必將對(duì)保險(xiǎn)公司、尤其是壽險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)有重要促進(jìn)作用，但是，上述要求在大部分壽險(xiǎn)公司并未真正執(zhí)行，目前保險(xiǎn)業(yè)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理研究和實(shí)施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險(xiǎn)管理辦法一方面對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不得包含生存責(zé)任；只有長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險(xiǎn)只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對(duì)于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司不得調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對(duì)于條款內(nèi)容，保險(xiǎn)人應(yīng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。對(duì)于約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時(shí)通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險(xiǎn)人應(yīng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)；第二，投保人、被保險(xiǎn)人對(duì)條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語(yǔ)提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。健康保險(xiǎn)管理辦法中對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險(xiǎn)公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度，將保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險(xiǎn)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會(huì)又下發(fā)了《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，對(duì)于在保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費(fèi)用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對(duì)“健康保險(xiǎn)+健康服務(wù)”模式的鼓勵(lì)。2013年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過(guò)調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭(zhēng)達(dá)到8萬(wàn)億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無(wú)論保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，保險(xiǎn)公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過(guò)股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)。2008年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見》中指出，推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老實(shí)體；2009年4月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險(xiǎn)業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃清了政策障礙，保險(xiǎn)公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實(shí)體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利，而且可以通過(guò)參與所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理提供支持，實(shí)現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)和制度環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實(shí)施和推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險(xiǎn)業(yè)關(guān)于健康保險(xiǎn)的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險(xiǎn)向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會(huì)大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險(xiǎn)正處于難得的發(fā)展機(jī)遇期，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力，使商業(yè)健康險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint

至此，未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的社會(huì)保障制度政策環(huán)境和發(fā)展定位已比較明確，政策風(fēng)險(xiǎn)基本消除，新醫(yī)改實(shí)施使商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)范圍更加明確，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)豐富風(fēng)險(xiǎn)管理手段有促進(jìn)作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人等主要關(guān)聯(lián)方的關(guān)系出現(xiàn)新的變化，如表1所示。

保險(xiǎn)行業(yè)制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)

從1982年保險(xiǎn)業(yè)務(wù)恢復(fù)算起，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)已有三十余年發(fā)展歷程，但相比歐美等保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)保險(xiǎn)制度建設(shè)還存在著較大差距，還有很多需要完善改進(jìn)之處。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度更是近十幾年時(shí)間才建立起來(lái)的，商業(yè)健康保險(xiǎn)由于和社會(huì)醫(yī)療保障體系關(guān)聯(lián)密切，涉及民生問題，經(jīng)營(yíng)管理的環(huán)節(jié)多，因此在制度建設(shè)上比壽險(xiǎn)更為復(fù)雜，在協(xié)調(diào)性、可及性上需考慮問題更多?？偟膩?lái)說(shuō)，與我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)的保險(xiǎn)制度包括以下內(nèi)容：

（一）保險(xiǎn)法頒布與不斷完善

1995年，我國(guó)頒布了第一部保險(xiǎn)法，集保險(xiǎn)業(yè)法與保險(xiǎn)合同法于一體，對(duì)保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等做出了詳細(xì)規(guī)定，為規(guī)范保險(xiǎn)活動(dòng)、保護(hù)保險(xiǎn)當(dāng)事人的合法權(quán)益、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展提供了全面的法律依據(jù)。2002年，為了適應(yīng)加入世貿(mào)組織后保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境變化，遵循入世承諾，對(duì)原保險(xiǎn)法進(jìn)行了適當(dāng)修訂。2009年，為了適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，解決保險(xiǎn)實(shí)踐中各類突出問題，再次對(duì)保險(xiǎn)法進(jìn)行了修訂，并頒發(fā)了與新保險(xiǎn)法相配套的司法解釋一、司法解釋二?，F(xiàn)行的保險(xiǎn)法更加注重對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的保護(hù)，相對(duì)加重了保險(xiǎn)人的責(zé)任和義務(wù)，主要體現(xiàn)在：一是增加了保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)代理人越權(quán)代理行為的法律責(zé)任，保險(xiǎn)人要為銷售人員誤導(dǎo)行為買單，但是可以追訴代理人責(zé)任；二是要求保險(xiǎn)公司在訂立合同前履行對(duì)保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明義務(wù)；三是對(duì)保險(xiǎn)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)，將做出對(duì)被保險(xiǎn)人和受益人有利的解釋；四是引入不可抗辯條款，對(duì)于投保人的未如實(shí)告知，合同生效超過(guò)兩年后將按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；五是對(duì)于保險(xiǎn)格式條款，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的，以及排除投保人、被保險(xiǎn)人、受益人依法享有的權(quán)利的，法院可認(rèn)定為無(wú)效條款?？梢?，目前保險(xiǎn)法雖然對(duì)保險(xiǎn)人和投保人具有雙向約束效力，但是立法和司法解釋的原則明顯傾向于保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人，這樣使保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)加大，倒逼保險(xiǎn)公司必須加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

（二）健康保險(xiǎn)管理辦法要求

2006年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)管理辦法是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本法，對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理做出了系統(tǒng)全面要求，從產(chǎn)品分類、經(jīng)營(yíng)條件、銷售活動(dòng)、精算要求等各個(gè)方面確立了健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的基本制度。該辦法的最大特點(diǎn)在于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理走專業(yè)化道路，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件進(jìn)行明確規(guī)定：保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)建立單獨(dú)核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度、理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度，建立功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備具有相關(guān)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員。上述要求如能落實(shí)必將對(duì)保險(xiǎn)公司、尤其是壽險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)有重要促進(jìn)作用，但是，上述要求在大部分壽險(xiǎn)公司并未真正執(zhí)行，目前保險(xiǎn)業(yè)在健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理研究和實(shí)施技術(shù)方面仍比較薄弱。

健康保險(xiǎn)管理辦法一方面對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行了規(guī)定，另一方面也在產(chǎn)品、銷售等方面提出了要求，加大了保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的難度。在產(chǎn)品方面加大管理難度的規(guī)定主要包括：第一，疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)不得包含生存責(zé)任；只有長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)可以包含死亡責(zé)任，其它類別健康保險(xiǎn)只能包含疾病身故責(zé)任，并且死亡保額不得高于疾病最高給付額度；第二，對(duì)于包含保證續(xù)保的產(chǎn)品，續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司不得調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍；第三，對(duì)于條款內(nèi)容，保險(xiǎn)人應(yīng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。對(duì)于約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人于合同生效后根據(jù)當(dāng)時(shí)通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與合同約定不符而拒絕賠償。在銷售方面加大管理難度的規(guī)定包括：第一，保險(xiǎn)人應(yīng)高度重視被保險(xiǎn)人的隱私保護(hù)；第二，投保人、被保險(xiǎn)人對(duì)條款中的醫(yī)療和疾病專業(yè)術(shù)語(yǔ)提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。健康保險(xiǎn)管理辦法中對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的影響可以歸納如表2所示。

（三）保險(xiǎn)公司開展健康服務(wù)的相關(guān)制度

2008年中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布的健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度，將保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)明確劃分為健康保險(xiǎn)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)業(yè)務(wù)，該制度第一次明確了保險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)健康服務(wù)類業(yè)務(wù)。2012年8月，保監(jiān)會(huì)又下發(fā)了《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，對(duì)于在保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的提供方式、健康服務(wù)費(fèi)用的列支處理、條款書寫等做出了明確規(guī)定，為保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中加入健康服務(wù)內(nèi)容提供了合規(guī)依據(jù)，監(jiān)管政策體現(xiàn)了對(duì)“健康保險(xiǎn)+健康服務(wù)”模式的鼓勵(lì)。2013年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出通過(guò)調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模力爭(zhēng)達(dá)到8萬(wàn)億元以上，成為推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的重要力量。從以上制度可見，無(wú)論保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部，還是上升到國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，保險(xiǎn)公司發(fā)展健康服務(wù)業(yè)務(wù)面臨前所未有的利好制度環(huán)境，這為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新奠定了制度基礎(chǔ)。

（四）保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度

保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有效的合作是在股權(quán)層面結(jié)合，通過(guò)股權(quán)滲透，有利于控制醫(yī)療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)。2008年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于當(dāng)前金融促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的若干意見》中指出，推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老實(shí)體；2009年4月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉和〈醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）〉的通知》明確提出保險(xiǎn)業(yè)積極探索興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑；2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》提出“鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持舉辦盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。以上頻繁頒布的政策制度為保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)掃清了政策障礙，保險(xiǎn)公司可以投資醫(yī)院、體檢中心、健康管理公司等實(shí)體，不僅可以獲得所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利，而且可以通過(guò)參與所投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理提供支持，實(shí)現(xiàn)“雙贏”效果。

結(jié)論

總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)和制度環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定完善，隨著新醫(yī)改的實(shí)施和推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系的定位更加清晰明確；保險(xiǎn)業(yè)關(guān)于健康保險(xiǎn)的相關(guān)制度逐步趨于完善，有利于商業(yè)健康險(xiǎn)向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。目前社會(huì)大眾健康保障需求旺盛，行業(yè)利好政策頻出，商業(yè)健康保險(xiǎn)正處于難得的發(fā)展機(jī)遇期，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)，適應(yīng)現(xiàn)有制度環(huán)境，將主要精力用于提升健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理能力，使商業(yè)健康險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更加積極的作用。endprint