英國(guó)醫(yī)療保障的政府與市場(chǎng)定位

吉宏穎

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

英國(guó)醫(yī)療保障的政府與市場(chǎng)定位

吉宏穎

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081）

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系與商業(yè)健康保險(xiǎn)都具有生命力。這與清晰定位政府與市場(chǎng)的關(guān)系相關(guān)聯(lián)。政府通過(guò)政策制定界定保障范圍、保障程度，并推行服務(wù)外包；保險(xiǎn)公司發(fā)揮壽險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，將市場(chǎng)服務(wù)對(duì)象定位在高收入群體、重特大疾病保障、健康管理服務(wù)等方面。英國(guó)的這種具體定位對(duì)發(fā)展我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)都有啟發(fā)借鑒意義。

英國(guó)；國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系；商業(yè)健康保險(xiǎn)；定位

實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的英國(guó)給予民眾近乎免費(fèi)的醫(yī)療保障，而其商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)不僅沒(méi)有發(fā)生預(yù)期的萎縮，還獲得了蓬勃發(fā)展。究其原因，主要?dú)w功于英國(guó)醫(yī)療保障中政府與市場(chǎng)的準(zhǔn)確定位。

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，滿(mǎn)足居民提供多方面、高質(zhì)量的保障需求，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、提升服務(wù)效率、完善健康管理以及推進(jìn)醫(yī)療改革等方面都有重要作用。在相對(duì)高福利的基本醫(yī)療體系下，英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)日趨成熟，覆蓋人群高達(dá)12%；而在“廣覆蓋、保基本”的基本醫(yī)療保障體系下，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)并未真正發(fā)揮其保障作用，發(fā)展極為緩慢。本文在分析英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)其健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中政府和保險(xiǎn)公司的行為進(jìn)行研究。

1 英國(guó)醫(yī)療保障體系

英國(guó)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的典型代表，采用全民公費(fèi)醫(yī)療主導(dǎo)型模式，以國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health System，NHS）為主導(dǎo)，社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔助。如表1所示，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會(huì)醫(yī)療救助和私人醫(yī)療保險(xiǎn)各司其職，為不同類(lèi)型的人群提供針對(duì)性的保障。

表1 英國(guó)醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)

表2 2001-2012年商業(yè)健康保險(xiǎn)投保人數(shù)及覆蓋比例(單位：萬(wàn)人）

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，所有英國(guó)合法居民都有權(quán)享受基本上免費(fèi)的NHS服務(wù)。所謂“基本上免費(fèi)”是指居民還需承擔(dān)一部分與醫(yī)療相關(guān)的不在NHS免費(fèi)范圍內(nèi)的費(fèi)用，例如NHS的處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)用、眼醫(yī)費(fèi)用和就醫(yī)路費(fèi)等。

社會(huì)醫(yī)療救助體系的主要救濟(jì)人群是老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內(nèi)容主要包括在NHS免費(fèi)范圍外救助對(duì)象自擔(dān)的費(fèi)用，遵循“有能力承擔(dān)費(fèi)用者必須自擔(dān)，沒(méi)有能力承擔(dān)者可獲得救助”的原則。對(duì)于特定人群提交的救助申請(qǐng)，政府會(huì)對(duì)其生活狀況和醫(yī)療需求進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)相關(guān)規(guī)定來(lái)確定其享受救助的資格，在考慮救助人群的支付能力時(shí)，除了收入標(biāo)準(zhǔn)外，還考慮居民健康狀況及家庭結(jié)構(gòu)，以確保公平。

私人醫(yī)療保險(xiǎn)又稱(chēng)商業(yè)健康保險(xiǎn)，其存在主要用于滿(mǎn)足公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不同層次的需求。2012年，商業(yè)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人人數(shù)占總?cè)丝诘?.31%。英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的類(lèi)型主要分為三類(lèi)：一是普通的商業(yè)健康保險(xiǎn)。對(duì)投?；颊咴谒饺酸t(yī)院診斷、手術(shù)以及住院費(fèi)用進(jìn)行保障，免去了投保患者在NHS服務(wù)體系中可能面臨的等候時(shí)間。與其他保險(xiǎn)類(lèi)型一樣，保險(xiǎn)費(fèi)的擬定因人而異，主要根據(jù)投?；颊叩哪挲g、預(yù)期賠償數(shù)額、家庭保障以及職業(yè)等方面。二是重大疾病保險(xiǎn)。此類(lèi)保險(xiǎn)一般包括癌癥、心臟病、中風(fēng)、器官移植手術(shù)或重度殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數(shù)額一般為數(shù)萬(wàn)英鎊。三是永久性或長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)。用于保護(hù)失能患者的基本財(cái)產(chǎn)。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)確?；颊咴诓恍枰冑u(mài)房產(chǎn)的情況下，為其支付全部或部分的私人護(hù)理費(fèi)用。

2 政府與市場(chǎng)的定位

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系已覆蓋全民，從表面上看，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展空間極其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中投保人的數(shù)量長(zhǎng)期保持在400萬(wàn)人以上，商業(yè)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人人群占英國(guó)總?cè)藬?shù)的比例維持在6%～7%。據(jù)Laing & Buisson統(tǒng)計(jì)，2010年，6.39%的英國(guó)人以個(gè)人或團(tuán)體形式自主選擇私人健康保險(xiǎn)，且商業(yè)健康保險(xiǎn)保障覆蓋的人數(shù)達(dá)到720萬(wàn)（包括投保人的家屬），約占人口總數(shù)的11%，而1979年這一數(shù)字僅為300萬(wàn)。在現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中，保障體系既不可由政府大包大攬，也不適合完全市場(chǎng)化的自由競(jìng)爭(zhēng)，關(guān)鍵在于要厘清定位，充分發(fā)揮各自的功能和優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)社保與商保的共同發(fā)展。

2.1 政府

2.1.1 界定保障范圍。雖然NHS體系提供近乎免費(fèi)的保障，但仍要求某些治療項(xiàng)目費(fèi)用由居民自擔(dān)，例如處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)用、眼醫(yī)費(fèi)用和就醫(yī)路費(fèi)等。法規(guī)的界定為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)提供了發(fā)展空間，同時(shí)也間接地將商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人群定位在收入較高者，增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的高收入客戶(hù)資源。

2.1.2 限制保障程度。由于醫(yī)療保障覆蓋面廣，囊括項(xiàng)目較為全面，并且費(fèi)用大多由政府和醫(yī)院包攬，患者在病情不確定的情況下，往往會(huì)選擇多于自身所需的治療項(xiàng)目，造成資源浪費(fèi)。對(duì)此，英國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立了相關(guān)限制性規(guī)定。1980年，政府開(kāi)始降低一部分社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目的津貼標(biāo)準(zhǔn)。1980-1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯(lián)系的疾病短期津貼被取消。（高連克，2005）保障程度的降低旨在對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，由政府包攬費(fèi)用轉(zhuǎn)向個(gè)人與政府共擔(dān)費(fèi)用，增強(qiáng)居民個(gè)人在體系中的權(quán)責(zé)意識(shí)。保障程度的降低既為政府醫(yī)療保障的財(cái)政赤字解壓，也增進(jìn)了民眾對(duì)更高保障的需要，進(jìn)而刺激了商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求量。

2.1.3 推行服務(wù)外包。服務(wù)外包是基于“內(nèi)部市場(chǎng)化”的環(huán)境形成的。1980年以前，公立醫(yī)院只提供急診和住院服務(wù)，一般不設(shè)門(mén)診部。作為政府的預(yù)算單位，公立醫(yī)院的開(kāi)支由政府實(shí)施全額預(yù)算管理。在這樣的體制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)資源浪費(fèi)、人浮于事、服務(wù)較差。針對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下實(shí)行計(jì)劃管理的醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，政府引入了“內(nèi)部市場(chǎng)化”改革措施。其主要目的是建立政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，將原有的“政府包攬購(gòu)買(mǎi)和提供服務(wù)”改為“政府購(gòu)買(mǎi)，服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)”。自此以后，英國(guó)152個(gè)按地區(qū)設(shè)置的初級(jí)衛(wèi)生保健基金（Primary Care Trust, PCT）作為最大的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，掌握著75%的NHS預(yù)算資金（2004年），居國(guó)民健康服務(wù)系統(tǒng)的核心。為提升PCT的購(gòu)買(mǎi)能力和管理水平，政府于2007年在PCT中全面推廣“服務(wù)外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，F(xiàn)ESC），旨在引入商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，深化改革。英國(guó)保柏、美國(guó)安泰等14家公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)加入英國(guó)政府的外包服務(wù)采購(gòu)計(jì)劃。其中，安泰、聯(lián)合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務(wù)。

2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)公司

2.2.1 利用壽險(xiǎn)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)包括人壽保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，其中壽險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯，為消費(fèi)者提供了多方面的服務(wù)。一是人壽保險(xiǎn)專(zhuān)屬于保險(xiǎn)受益人自身的權(quán)利，大于債權(quán)，所以債權(quán)人無(wú)權(quán)要求受益人以保險(xiǎn)給付償付債務(wù)。二是壽險(xiǎn)保單不計(jì)入應(yīng)征遺產(chǎn)稅之內(nèi)，成為富人避稅的有力工具之一。與國(guó)內(nèi)環(huán)境不同，國(guó)外對(duì)遺產(chǎn)收取的稅額最高可達(dá)50%，如英國(guó)實(shí)行“總遺產(chǎn)稅制”，針對(duì)死者的遺產(chǎn)以及死亡日期前7年內(nèi)的贈(zèng)予資產(chǎn)收稅，對(duì)遺產(chǎn)總額按40%統(tǒng)一收稅。三是由于壽險(xiǎn)保單具有內(nèi)在價(jià)值，部分重大疾病患者可通過(guò)保單貼現(xiàn)獲得投資機(jī)構(gòu)的資金，以解決自身緊急的財(cái)務(wù)困難。四是商業(yè)保險(xiǎn)不僅為投保人提供保障，還為投保人的家人提供經(jīng)濟(jì)支持，在被保險(xiǎn)人身故后延續(xù)服務(wù)，而公共保障僅僅針對(duì)個(gè)人。

2.2.2 準(zhǔn)確市場(chǎng)定位。占據(jù)市場(chǎng)，最基礎(chǔ)、最重要的條件是對(duì)客戶(hù)的準(zhǔn)確定位。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，有需求才有供給。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司正是從消費(fèi)者的需求出發(fā)，根據(jù)市場(chǎng)變化不斷對(duì)客戶(hù)進(jìn)行定位。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問(wèn)題使公眾開(kāi)始轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)，以獲得更高質(zhì)量的服務(wù)。同時(shí)，英國(guó)政府開(kāi)始鼓勵(lì)私人醫(yī)療保健業(yè)務(wù)，試圖引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制以提高公共服務(wù)效率。由于私人醫(yī)院為居民提供專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療環(huán)境較好，隨之而來(lái)的費(fèi)用也相對(duì)昂貴，此時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)則為投保人群支付了高端醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。自此以后，商業(yè)健康保險(xiǎn)將其客戶(hù)定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場(chǎng)劃分為個(gè)人和團(tuán)體兩類(lèi)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)兩類(lèi)業(yè)務(wù)進(jìn)行了不同的需求分析。一方面，團(tuán)體健康保險(xiǎn)多數(shù)來(lái)自企業(yè)對(duì)員工的福利安排。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司主要根據(jù)團(tuán)體費(fèi)率與團(tuán)體簽訂保單；另一方面，個(gè)人健康保險(xiǎn)源于自身的需求，保險(xiǎn)公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進(jìn)行研究，通過(guò)多角度分析做好個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)的客戶(hù)定位。從年齡角度分析，根據(jù)家庭成員追蹤調(diào)查（British Household Panel Survey，BHPS），個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的人群中，年齡在16到24歲的人群購(gòu)買(mǎi)率最低，55到64歲的人群購(gòu)買(mǎi)率最高。對(duì)市場(chǎng)的分析使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司更加了解市場(chǎng)潛在客戶(hù)，不僅對(duì)最可能購(gòu)買(mǎi)人群的需求提供個(gè)性化服務(wù)，還可以對(duì)購(gòu)買(mǎi)較少人群通過(guò)優(yōu)惠等方式刺激消費(fèi)。同時(shí)，分析結(jié)果同樣可以運(yùn)用于銷(xiāo)售環(huán)境，增加保單銷(xiāo)售的成功率。

2.2.3 提供健康管理服務(wù)。英國(guó)保柏公司(BUPA)、安盛醫(yī)療保險(xiǎn)公司(AXA PPP)、英杰華集團(tuán)（Aviva）以及保誠(chéng)健康保險(xiǎn)（Pru Health）是英國(guó)四大商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，占據(jù)90%的英國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)。其占據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)地位的方式主要在迎合消費(fèi)者所需的同時(shí)，通過(guò)健康管理服務(wù)引導(dǎo)并創(chuàng)造消費(fèi)者的需求。

首先，公司根據(jù)客戶(hù)需求設(shè)計(jì)各種健康保險(xiǎn)計(jì)劃，提供重大疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、牙科保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。其次，通過(guò)自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶(hù)提供醫(yī)療服務(wù)，公司可掌握豐富的客戶(hù)信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。再次，公司針對(duì)不同市場(chǎng)提供不同方式的健康管理服務(wù)。對(duì)于投保個(gè)人，公司通過(guò)免費(fèi)體檢、牙醫(yī)保健、吸毒及酗酒檢查等方式對(duì)其進(jìn)行服務(wù)，對(duì)于投保企業(yè)，公司則從職業(yè)健康教育、壓力管理等方面結(jié)合投保企業(yè)行業(yè)特征，為員工提供福利性質(zhì)的健康管理服務(wù)。因此，健康管理服務(wù)本著“預(yù)防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶(hù)健康、醫(yī)療的難題。

2.2.4 為自?；鹛峁┕芾矸?wù)。近些年來(lái)，一些企業(yè)和保險(xiǎn)公司選擇建立自?；鸬哪Ｊ綖槲幢ｋU(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用（Non-insured medical-expenses schemes, NIMES）提供保障。NIMES是基于一種信托基金的建立，旨在為公司支付賠償或幫助公司支付與員工身體相關(guān)的健康費(fèi)用。自?；鸬某霈F(xiàn)為市場(chǎng)注入新的元素，得到大多數(shù)企業(yè)的青睞。一方面，基金可以免除保險(xiǎn)費(fèi)的稅費(fèi)，并且不受金融服務(wù)監(jiān)管局（FSA）的償付能力的限制。另一方面，自?；鸬呐磐庑允贡ＹM(fèi)盈利留在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)而非外資企業(yè)。同時(shí)，基金賦予了企業(yè)更多的管理選擇權(quán)。然而，隨著自?；鸬陌l(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內(nèi)的保險(xiǎn)公司增加了基金的投資份額，使得近70%的自?；鹩缮虡I(yè)健康保險(xiǎn)掌控。因此，為自?；鹛峁┕芾矸?wù)的保險(xiǎn)公司從中分羹，獲得客戶(hù)資源和盈利，團(tuán)體保險(xiǎn)所占總?cè)丝诘姆蓊~由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險(xiǎn)行業(yè)的整體競(jìng)爭(zhēng)力。

[1]中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 吉宏穎. 高福利社會(huì)醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何發(fā)展？[N]. 中國(guó)保險(xiǎn)報(bào),2013-04-08(5).

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Orientation of Government and Market in National Health System in UK

Hongying Ji (The Insurance School of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the National Health System with high social welfare, the private medical insurance still fl ourishes in UK (the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland). This status is closely related to the clear orientation of government and market. Government defi nes the scope of insurance coverage and the level of protection by policy making, and encourages the development of outsourcing services. Meanwhile, insurance companies take advantages of its characters of life insurance and determine the market orientation precisely. It provides health insurance for high income population, cover serious diseases, and carry out health management services for the insured. All of these can be a signifi cant experience for the development of social insurance and commercial health insurance in China.

the United Kingdom, national health system, private medical insurance, orientation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.20

2013-12-3

吉宏穎，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院碩士研究生，主要研究方向：健康保險(xiǎn)。