商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和新要求

許志偉

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和新要求

許志偉

（中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100032）

在基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到快速發(fā)展。近期，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，保險(xiǎn)業(yè)需要認(rèn)真研究《意見》出臺(tái)后，可能帶來(lái)的政策、市場(chǎng)、經(jīng)營(yíng)主體的變化，爭(zhēng)取在拓展重點(diǎn)服務(wù)領(lǐng)域，強(qiáng)化與醫(yī)療、體檢和護(hù)理等機(jī)構(gòu)的合作，探索新的經(jīng)營(yíng)模式，創(chuàng)新健康保障服務(wù)模式，介入其他健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域等方面取得新的突破。

商業(yè)保險(xiǎn)；健康服務(wù)；經(jīng)營(yíng)模式

在基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到快速發(fā)展，業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，服務(wù)人群逐步增加，保障內(nèi)容日益豐富，模式創(chuàng)新逐漸深入，已經(jīng)成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，成為民眾健康保障生活中不可或缺的健康服務(wù)供應(yīng)商。為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，近期，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國(guó)發(fā)[2013]40號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），要求廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，多措并舉發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，提出“健康保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步完善”，即產(chǎn)品更加豐富、參保人數(shù)大幅增加，健康保險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險(xiǎn)機(jī)制。

為此，研究分析新醫(yī)改形勢(shì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和未來(lái)要求很有必要。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 業(yè)務(wù)規(guī)模和服務(wù)人群

業(yè)務(wù)規(guī)模上，2012年，保險(xiǎn)業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入862.8億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的8.49%，賠付支出298億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用（28914.4億元）的1.03%，相比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的德國(guó)的9%，仍然有巨大發(fā)展空間。截至2013年10月，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入已達(dá)到940.82億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.84%。2008-2012年，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入年均增長(zhǎng)11.87%。服務(wù)人群上，2011年累計(jì)新增承保人次為9.496億，同比上升13.5%。截至2013年10月，商業(yè)保險(xiǎn)共在全國(guó)23個(gè)省約105個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，預(yù)計(jì)覆蓋人口超過(guò)了2.7億人。

1.2 產(chǎn)品特點(diǎn)和服務(wù)特色

一是基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)和相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展。例如，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理服務(wù)和不同人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的業(yè)務(wù)規(guī)模，從2008年的65億元，增長(zhǎng)到2012年的近243億元，5年間增長(zhǎng)了3倍，遠(yuǎn)高于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)及健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)速度。

二是注重提供與健康保障內(nèi)容相匹配的健康管理服務(wù)。目前，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些大的保險(xiǎn)公司，都在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中附加了健康咨詢、健康體檢、診療指導(dǎo)、疾病管理、預(yù)防保健等針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

三是提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。除傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品外，目前，市場(chǎng)上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還提供包括單病種及多病種的疾病保險(xiǎn)、各類長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等。在服務(wù)人群、保障內(nèi)容、保障程度、補(bǔ)償方式等方面，更加豐富多樣。

1.3 經(jīng)營(yíng)舉措和運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)

一是倡導(dǎo)健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合的經(jīng)營(yíng)理念。目前，主要經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，都在倡導(dǎo)和推行既提供健康保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償，又提供健康管理服務(wù)，力圖成為健康服務(wù)型企業(yè)。

二是更加注重與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。由于醫(yī)療保險(xiǎn)特別是大量基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更加重視與社保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，從而更好地提供與基本醫(yī)療保障銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，更有效地管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更順暢地運(yùn)行管理服務(wù)。

三是強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控。全面吸收和利用國(guó)際上通行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控手段和技術(shù)，加強(qiáng)核保、理賠和醫(yī)療服務(wù)管理，建立起全過(guò)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，以及與相關(guān)利益方“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享”的合作機(jī)制，確保健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)實(shí)現(xiàn)承保利潤(rùn)。

1.4 法律法規(guī)和市場(chǎng)監(jiān)管

一是加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)。自醫(yī)改以來(lái)，保監(jiān)會(huì)為了推動(dòng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，先后下發(fā)了加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見、《健康保險(xiǎn)管理辦法》(保監(jiān)會(huì)令2006年第8號(hào))等一系列監(jiān)管意見，要求保險(xiǎn)企業(yè)積極參與國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)，加快專業(yè)化進(jìn)程，與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作，為民眾提供多層次、多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)。

二是不斷強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)主體對(duì)消費(fèi)者的服務(wù)要求。為了加強(qiáng)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，保監(jiān)會(huì)專門成立了消費(fèi)者保護(hù)機(jī)構(gòu)，并從保險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任設(shè)計(jì)、服務(wù)承諾、理賠時(shí)效、自律行為等多個(gè)方面，強(qiáng)化市場(chǎng)行為監(jiān)管，定期公開服務(wù)信息，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和服務(wù)水平。

三是規(guī)范參與社保委托管理和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)行為。鑒于與基本醫(yī)療保障委托管理服務(wù)和其相銜接的業(yè)務(wù)性質(zhì)比較特殊，保險(xiǎn)監(jiān)管部門出臺(tái)了一系列規(guī)范保險(xiǎn)企業(yè)參與這類業(yè)務(wù)的資質(zhì)、市場(chǎng)行為、經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)要求等監(jiān)管規(guī)定，使參與主體有了一系列可遵循的原則和要求，規(guī)范了保險(xiǎn)企業(yè)市場(chǎng)行為，促進(jìn)了服務(wù)水平的提高。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的形勢(shì)和發(fā)展要求

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，《意見》的頒布，將進(jìn)一步促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是《意見》將醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)和健康保險(xiǎn)服務(wù)作為健康服務(wù)業(yè)三大核心板塊，要求大幅增加服務(wù)人群、提升業(yè)務(wù)比重、提高服務(wù)能力。二是未來(lái)這三大板塊將彼此關(guān)聯(lián)、相互融合、互相促進(jìn)，共同構(gòu)成健康服務(wù)體系的核心內(nèi)容，這符合國(guó)際上健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)。三是明確提出“健康保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步完善”，即產(chǎn)品更加豐富、參保人數(shù)大幅增加，健康保險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險(xiǎn)機(jī)制。

面對(duì)這一歷史性機(jī)遇，保險(xiǎn)業(yè)需要認(rèn)真研究《意見》出臺(tái)后，可能帶來(lái)的政策、市場(chǎng)、經(jīng)營(yíng)主體的變化，在國(guó)家大政方針的指導(dǎo)下，結(jié)合保險(xiǎn)公司自身實(shí)際，謀大局、做實(shí)事，切實(shí)承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，更好地服務(wù)于社會(huì)、服務(wù)于民眾。需要按照《意見》的具體要求，從規(guī)劃設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略舉措、運(yùn)營(yíng)管理、服務(wù)提供、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面，將健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)、健康管理乃至整個(gè)健康服務(wù)業(yè)緊密融合、統(tǒng)籌規(guī)劃、全面推進(jìn)，切實(shí)提升特色產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務(wù)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制水平，形成商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心服務(wù)能力。其中，重點(diǎn)爭(zhēng)取在以下幾個(gè)方面取得新的突破：

一是拓展重點(diǎn)服務(wù)領(lǐng)域。根據(jù)《意見》要求，應(yīng)著重拓展以下四個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域：一是與政府基本醫(yī)療保障相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，如“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”；二是國(guó)家制度安排和商業(yè)市場(chǎng)上都很缺乏的保險(xiǎn)服務(wù)，如“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”；三是創(chuàng)新性的保險(xiǎn)服務(wù)，如“與健康管理、養(yǎng)老等相關(guān)的健康保險(xiǎn)”；四是與醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)的執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，如“醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療意外保險(xiǎn)”。

二是強(qiáng)化與醫(yī)療、體檢和護(hù)理等機(jī)構(gòu)的合作。充分利用相關(guān)政策，從戰(zhàn)略合作、業(yè)務(wù)合作和產(chǎn)業(yè)投資等層面，深化與健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。根據(jù)重點(diǎn)業(yè)務(wù)、重點(diǎn)客戶需求，通過(guò)投資醫(yī)療、護(hù)理等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)等，使健康保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)與各類健康服務(wù)結(jié)合一體，形成綜合性健康保障服務(wù)。應(yīng)用合作獎(jiǎng)懲機(jī)制、預(yù)付制費(fèi)用支付手段、就醫(yī)預(yù)審制度、參保人健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和自我健康管理獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃等方式，一方面，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控；另一方面，提高對(duì)參保人員健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)強(qiáng)度，著力提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力。積極探索醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和健康管理的信息共享實(shí)現(xiàn)路徑、手段和模式，逐步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)或動(dòng)態(tài)地監(jiān)控健康風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

三 是積極探索新的經(jīng)營(yíng)模式。

根據(jù)《意見》精神，積極探索健康管理組織等新型組織形式（即常說(shuō)的“管理式醫(yī)療”組織，如美國(guó)的HMO、PPO等），及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者共同建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的聯(lián)合經(jīng)營(yíng)體，促使醫(yī)療服務(wù)提供者能夠在醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制方面發(fā)揮更大作用。充分利用全科醫(yī)生服務(wù)模式開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，逐步形成以全科醫(yī)生“看門人”為核心的管理式醫(yī)療經(jīng)營(yíng)模式。

四是不斷創(chuàng)新健康保障服務(wù)模式。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)等手段和方法如遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，從多業(yè)態(tài)融合的角度，將健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)、健康養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等更好地融合，為保險(xiǎn)人群提供與健康保險(xiǎn)相關(guān)的綜合性健康保障服務(wù)和健康產(chǎn)品，改變就保險(xiǎn)論保險(xiǎn)，就補(bǔ)償說(shuō)服務(wù)的傳統(tǒng)服務(wù)模式。

五是逐步介入其他健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。充分利用保險(xiǎn)資金、保險(xiǎn)客戶、保險(xiǎn)銷售渠道和保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，積極參與投資養(yǎng)老、健康管理和其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加大保險(xiǎn)企業(yè)與其他健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的融合，不斷豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)多產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域相互促進(jìn)、協(xié)同發(fā)展，逐步打造具有健康保險(xiǎn)特色的健康服務(wù)鏈。

[1]中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì).保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5257/,2013-11-20.

[2]熊志國(guó),閻波,鎖凌燕,等.中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式探索[M].北京:北京大學(xué)出版社,2012.

[3]許志偉.商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的路徑選擇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,47(8):63-66.

[4]梁濤.中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律研究[M].北京:中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2012.

[5]王隴德,白書忠,陳君石,等.衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)技能培訓(xùn)教程：健康管理師·基礎(chǔ)知識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Present Development Status and New Requirements for Private Insurance

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

While achieving the goal of universal coverage in the basic health care, the private health insurance has also been developed rapidly. Recently, the State Council has published “Some Suggestions Regarding Promoting the Development of Health Services”, and the Private Insurance industry has to study carefully on the potential changes on policy, market and business entity afterwards. It must make a great effort to achieve a new breakthrough in expanding the fi eld of major services; in strengthening cooperative relations with the department of medical, physical examination and long term care facilities; in discovering the new business model; in innovating in the health security services model; and in getting involved in the areas of other health service industries.

private Insurance, health services, business model

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.19

2013-12-9

許志偉，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司專家，主要研究方向：壽險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)政策環(huán)境和市場(chǎng)狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)策略。