醫(yī)?；颊叻怯?jì)劃性重復(fù)住院影響因素分析

鄭彥如 李益桑 肖良成

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 廣州 510080）

醫(yī)?；颊叻怯?jì)劃性重復(fù)住院影響因素分析

鄭彥如 李益桑 肖良成

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 廣州 510080）

目的：分析三甲綜合醫(yī)院醫(yī)保患者非計(jì)劃性重復(fù)住院的影響因素，為提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)院管理、完善醫(yī)保政策提供依據(jù)。方法：將該醫(yī)院2012年7月1日至2014年3月31日的237名醫(yī)保非計(jì)劃性重復(fù)住院患者資料進(jìn)行歸類分析。結(jié)果：合并多種基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)科治療導(dǎo)致的分解住院、病情變化、手術(shù)時(shí)間不當(dāng)是影響醫(yī)?；颊叻怯?jì)劃性重復(fù)住院的主要因素。結(jié)論：杜絕人為因素導(dǎo)致的非計(jì)劃性重復(fù)住院，是優(yōu)化醫(yī)院管理、完善醫(yī)保政策的有效辦法之一。

醫(yī)?；颊?；非計(jì)劃性重復(fù)住院；影響因素

近年，廣州市醫(yī)保參保人數(shù)由2011年的724.8萬(wàn)上升至2013年的786.5萬(wàn)，上升了8.5%，占廣州市常住人口的63.8%，醫(yī)?；颊咧饾u成為就醫(yī)主體。隨著醫(yī)保管理規(guī)范化與系統(tǒng)化的推進(jìn)，醫(yī)保規(guī)章、協(xié)議等指引性規(guī)定滲透到醫(yī)院發(fā)展之中，以定額結(jié)算為主的支付方式所帶來(lái)的醫(yī)?；颊叻怯?jì)劃性重復(fù)住院現(xiàn)象正影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

重復(fù)住院（指患者出院后當(dāng)天或間隔較短時(shí)間再次入院的現(xiàn)象）普遍存在于各綜合醫(yī)院中，大致可分為計(jì)劃性重復(fù)住院與非計(jì)劃性重復(fù)住院兩種類型。其中計(jì)劃性重復(fù)住院多為返院化療、雙側(cè)器官分次手術(shù)等疾病客觀情況引起的規(guī)律返院，屬合理范疇。而非計(jì)劃性重復(fù)住院為分解住院、存在手術(shù)禁忌癥或手術(shù)適應(yīng)期不當(dāng)?shù)龋w了人為因素，大多屬不合理返院范疇，其對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)、醫(yī)療效果的評(píng)定、住院床日的測(cè)算等均有影響，須引起重視。

1 資料與方法

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過調(diào)閱2012社保年度至今（即2012年7月1日至2014年3月31日）的醫(yī)保住院患者病案資料，根據(jù)廣州市醫(yī)保局與該院簽訂的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書上的明確規(guī)定，將界定二次返院的時(shí)間間隔規(guī)定為15天內(nèi)，故將15天內(nèi)（含15天）出院后再次返院治療的患者納入統(tǒng)計(jì)范疇。

按照上述方法篩選出重復(fù)住院患者共809人，占同期醫(yī)?；颊咦≡嚎?cè)舜蔚?.92%，其中非計(jì)劃性重復(fù)住院患者共237人，占重復(fù)住院總?cè)舜蔚?9.30%。將237名患者的住院情況進(jìn)行歸類，相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel2007并通過SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 不同返院間隔非計(jì)劃性重復(fù)住院類型比較與構(gòu)成比

表2 分解住院類型比較與構(gòu)成比

2 分析和結(jié)果

2.1 根據(jù)對(duì)患者群返院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可將原因分為5類：

①與上次住院相關(guān)的病情變化返院治療：如出院后手術(shù)傷口愈合不良、感染、瘺，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，同一疾病病情反復(fù)、加重、復(fù)發(fā)等情況。

②新發(fā)疾病返院治療：如上次住院治療肺炎但本次住院治療新發(fā)疾病帶狀皰疹等情況。

③存在手術(shù)禁忌癥或手術(shù)適應(yīng)期不當(dāng)：入院后發(fā)現(xiàn)心功能異常、肝功能異常等無(wú)法耐受手術(shù)的情況，長(zhǎng)期服用阿司匹林導(dǎo)致凝血功能異常，月經(jīng)期不宜手術(shù)等。

④分解住院：合并多種內(nèi)科疾病或內(nèi)科完善檢查確診后需外科手術(shù)等情況本應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定屬于轉(zhuǎn)科治療范疇，不能重復(fù)出入院，但醫(yī)生、病區(qū)因?yàn)獒t(yī)保定額、平均住院日等問題人為將住院過程分解。本質(zhì)上并不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，將其納入非計(jì)劃性重復(fù)住院范疇。

⑤患者主觀因素：患者對(duì)治療方案不接受，治療效果與預(yù)期差異，心情反復(fù)，挑選手術(shù)醫(yī)生等。

2.2 非計(jì)劃性重復(fù)住院患者返院分析

根據(jù)“創(chuàng)國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”評(píng)比要求，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天重返醫(yī)院率成為評(píng)價(jià)治療效果、界定醫(yī)療質(zhì)量的重要一項(xiàng)，同時(shí)該項(xiàng)指標(biāo)又與上級(jí)醫(yī)保對(duì)治療合理性的審核、醫(yī)療費(fèi)用的撥付息息相關(guān)。將非計(jì)劃性重復(fù)住院患者按返院間隔時(shí)間分為1日與2-15日兩類，統(tǒng)計(jì)出各類構(gòu)成比（見表1）。

根據(jù)表1的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：①1日重復(fù)住院主要集中在分解住院上，占1日返院患者的90.91%，其次有少量患者因病情變化返院。②2-15日重復(fù)住院患者中，分解住院仍占首位，占2-15日返院患者的36.25%，其次為與上次住院相關(guān)的病情變化返院治療，第三位為存在手術(shù)禁忌癥或手術(shù)適應(yīng)期不當(dāng)。第三位情況與新發(fā)疾病返院治療、患者主觀因素均未出現(xiàn)當(dāng)天重返醫(yī)院的情況。新發(fā)疾病返院治療為不可控制范疇，且該類返院屬合理返院，而非計(jì)劃性重復(fù)住院大部分屬于不合理返院范疇。

2.3 分解住院是非計(jì)劃性重復(fù)住院的主要構(gòu)成

分解住院是影響住院流程規(guī)范順利實(shí)施、醫(yī)保病歷審核費(fèi)用撥付的重要一環(huán)，故該院對(duì)分解住院進(jìn)行了詳細(xì)分析：在非計(jì)劃性重復(fù)住院醫(yī)?；颊咧?，人為分解住院的患者共128人，分解的形式常見于以下4種（見表2）：①內(nèi)科系統(tǒng)之間分解（共54人，占42.19%），例如合并有冠心病、糖尿病的患者先于心內(nèi)科治療了心臟疾病后辦理出院，再重新于內(nèi)分泌科住院調(diào)控血糖；②內(nèi)科完善檢查或治療基礎(chǔ)病后轉(zhuǎn)外科手術(shù)（共45人，占35.16%），例如合并有糖尿病的胃癌患者，于內(nèi)分泌科調(diào)整血糖后于外科重新入院進(jìn)行胃癌根治術(shù)；③外科系統(tǒng)之間分解（共8人，占6.25%），此種情形較少見，例如外傷脾破裂合并脛骨骨折患者，手術(shù)于肝膽外科、骨科分兩次住院過程完成；④外科手術(shù)后轉(zhuǎn)康復(fù)科或介入科等繼續(xù)治療（共21人，占16.40%），例如顱腦膠質(zhì)瘤患者于腦外科手術(shù)后至康復(fù)科重新入院進(jìn)行功能鍛煉治療，晚期肝癌患者于外科進(jìn)行姑息手術(shù)后再至介入放射科進(jìn)行射頻消融治療。

統(tǒng)計(jì)表明，分解住院128名患者中，有106名為合并2種及以上基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥的患者，占82.81%。位居該106名患者合并的基礎(chǔ)疾病前3位的病種分別為糖尿病、心臟病、腎病，主要集中在內(nèi)科系統(tǒng)。另外，分解住院的發(fā)生率與患者的年齡呈正相關(guān)，其高發(fā)人群為中老年患者，其中50歲以上的占76.8%，30歲以下的不足10%。

3 討論與建議

3.1 重視入院前評(píng)估、治療時(shí)期的醫(yī)患溝通

按照入院標(biāo)準(zhǔn)，門診醫(yī)師在接診收治患者后，需做好入院前身體狀態(tài)的評(píng)估，包括了解患者既往的病史，心肺功能能否耐受手術(shù)，是否長(zhǎng)期服用影響手術(shù)或治療的藥物等。入院后管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生要與患者進(jìn)行溝通，告知其詳細(xì)的治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)，重視患者的訴求及醫(yī)療預(yù)期，做到專業(yè)化、個(gè)體化診療。

3.2 杜絕分解住院

醫(yī)院醫(yī)保管理部門可通過積極組織人員培訓(xùn)、重點(diǎn)分析分解住院典型案例等方式向醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)醫(yī)保政策規(guī)范，使其從意識(shí)及行為上抵制分解住院。同時(shí)需制定政策遏制此種情況發(fā)生。

3.3 優(yōu)化住院流程，降低平均住院日

衛(wèi)生部發(fā)布的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評(píng)選細(xì)則中，平均住院日的衡量標(biāo)準(zhǔn)，已從簡(jiǎn)單的數(shù)字層面轉(zhuǎn)變?yōu)榕c本地區(qū)同等級(jí)同水平的醫(yī)院相適應(yīng)、與本院既往平均住院日相比較的復(fù)合層面，平均住院日有所降低并持續(xù)改進(jìn)即屬較理想狀態(tài)。降低平均住院日是一個(gè)需要持續(xù)性優(yōu)化的過程，包括提高醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，縮短入院后明確診斷的時(shí)間；優(yōu)化醫(yī)技、輔助科室的工作效率，縮短術(shù)前檢查及相關(guān)治療的等待輪候時(shí)間；利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確的傳送檢驗(yàn)、影像等電子報(bào)告，減少人為發(fā)放紙質(zhì)報(bào)告的時(shí)間延誤；麻醉醫(yī)師做好術(shù)前評(píng)估；手術(shù)室合理安排開臺(tái)、接臺(tái)流程；院內(nèi)感染的有效控制以減少病人計(jì)劃外的延遲出院；提高護(hù)理技術(shù)縮短患者康復(fù)時(shí)間等。

3.4 制定與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)保支付方式，構(gòu)建“保方”與“醫(yī)方”對(duì)話平臺(tái)

目前醫(yī)保實(shí)行的是以定額結(jié)算為主，結(jié)合大額費(fèi)用補(bǔ)充為輔的支付方式。定額標(biāo)準(zhǔn)是以該地區(qū)同級(jí)別、同類型醫(yī)院前2個(gè)社保年度收治患普通疾病的參保人實(shí)際結(jié)算的平均基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保部門核定，患普通疾病的基本醫(yī)療費(fèi)用，其年度清算按定額標(biāo)準(zhǔn)支付，超出定額115%的費(fèi)用醫(yī)院需自行承擔(dān)，另外超出定額4倍以上的大額費(fèi)用按比例（97%、95%、93%）返還。

醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，現(xiàn)行定額標(biāo)準(zhǔn)已無(wú)法滿足醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用需求，使得“保方”與“醫(yī)方”矛盾逐漸突顯，兩者須建立平等對(duì)話平臺(tái)和協(xié)商機(jī)制。保方通過全面、科學(xué)的調(diào)研變化來(lái)完善測(cè)算制定支付方式，并根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況或臨床路徑改進(jìn)醫(yī)保體制。醫(yī)方嚴(yán)格依照上級(jí)醫(yī)保部門的政策指引，本著保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療流程的原則合理科學(xué)地使用醫(yī)?；?，并將醫(yī)療工作實(shí)際情況及時(shí)反饋至保方，積極主動(dòng)參與到“質(zhì)量醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)當(dāng)中?！搬t(yī)”“保”雙方聯(lián)手推進(jìn)付費(fèi)方式改革，探討從單一付費(fèi)方式向更符合醫(yī)療實(shí)際的復(fù)合付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，重視溝通與協(xié)商，建立雙贏的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)雙方由互相鉗制的局面向和諧共進(jìn)的姿態(tài)轉(zhuǎn)變。

[1]王東進(jìn).完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,35(8):6-7.

[2]明星辰，方孝梅，杭富云，等.住院患者出院31天內(nèi)再入院影響因素分析[J].中國(guó)病案，2013,14（3）：35-36.

[3]夏志偉，吳虎兵，陳劍銘，等.三級(jí)甲等醫(yī)院重復(fù)住院情況調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2009,5(2):47-48.

[4]劉娟，李系仁.醫(yī)保超支與分解住院的原因及對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇，2011,28（10）：14-16.

[5]王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2011,15（7）：29-33.

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

The Analysis of the Factors Influencing Unplanned Readmission of the Insured Patients

Zheng Yanru, Li Yisang , Xiao Liangcheng
(The First Affiliated Hospital of Zhongshan University Medical Insurance Of fi ce, Guangzhou,510080)

Objectives: To analyze the factors in fl uencing unplanned readmission of the insured patients to the tertiary comprehensive hospitals, and to provide bases for the improvement of medical services, hospital management and insurance policy making. Methods: The medical records of 237 patients from July 1, 2012 to March 31, 2014 were selected and classi fi ed. Results: Multi-underlying diseases, deterioration of diseases, and, improper operation time are the main factors causing the unplanned re-hospitalization. Conclusion: Preventing human factors from causing repeated hospitalization is one of effective way to improve hospital management and medical insurance policy making.

insured inpatients, non-planed readmission, in fl uencing factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-61-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.19

2014-4-1

鄭彥如，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保分會(huì)常委、秘書長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。