淮安市職工大病保險運行績效分析
——以清浦區(qū)為例

倪陽國 戈 浩

（淮安市清浦區(qū)社會醫(yī)療保險管理處 淮安 223002）

淮安市職工大病保險運行績效分析
——以清浦區(qū)為例

倪陽國 戈 浩

（淮安市清浦區(qū)社會醫(yī)療保險管理處 淮安 223002）

江蘇省淮安市清浦區(qū)職工大病保險始于1999年，由人社部門下屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)提供管理服務(wù)。經(jīng)不斷改進(jìn)完善政策和管理，有效減輕了參保人員因患重特大疾病造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。筆者建議：應(yīng)合理確定大病保險補償政策；加強基金風(fēng)險防控；進(jìn)一步關(guān)注困難群體的救助問題。

重特大疾病；大病保險；醫(yī)療保障制度

淮安市清浦區(qū)施行職工大病保險制度十余年，經(jīng)過堅持不懈的探索和完善，制度運行平穩(wěn)，成效日益顯現(xiàn)，得到社會的廣泛好評。

1 政策要點

職工大病醫(yī)療保險作為政府主導(dǎo)的面向全體參加職工醫(yī)保人員的救助政策，是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保險的有益補充。

1.1 支付限額。1999年，該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元，大病醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為15萬元。在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，當(dāng)年醫(yī)療費用總額在3萬元以上，15萬元以下的，大病保險經(jīng)辦機構(gòu)支付90%，個人支付10%。2009年，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到6萬元，大病醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~提高到18萬元。2012年起，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為10萬，大病保險不再設(shè)置最高支付限額。

1.2 保障范圍。大病醫(yī)療保險由人社部門下屬社會保險管理處經(jīng)辦，參保范圍包括該市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的全體在職和退休人員，用于支付年度內(nèi)發(fā)生的累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用。1999年以來，大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，繳費標(biāo)準(zhǔn)每年核定一次，至今未調(diào)整。參保人員在一個社保年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險封頂線后所發(fā)生的住院及門診特定項目醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金報銷90%。

2 保障效果

2013年清浦區(qū)發(fā)生醫(yī)療費用在10萬元以上的重特大病患者共有54人，占全區(qū)參?？?cè)藬?shù)的0.199%。其中，10萬元-19萬元的共有42人，20萬元-29萬元的共有9人，30萬元以上的共有3人，醫(yī)療總費用為942.13萬元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付490.72萬元，大病保險基金支出245.11萬元，實際報銷比例達(dá)78.10%。全年共有231人次享受大病醫(yī)保待遇，其中住院135人次，規(guī)定病種門診96人次，占基金支出總額的6.62%(見表1)。

醫(yī)療費用排在前十位的病例中，排名第一的腎移植術(shù)后共發(fā)生醫(yī)療費用588627.8元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付94000元，大病醫(yī)保基金支付319324.4元，個人自付175303.4元，分別占總費用的15.97%、54.2%、29.8%，實際報銷比例為70.22% (見表2)。從表中可以看出，70%以上的醫(yī)療費用已由醫(yī)?；鸢凑咭?guī)定支付，有效減輕了參保人員因患重大疾病造成的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3 基金運行情況

以2011-2013年為例，由于2012年該市取消職工大病保險封頂線，使清浦區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求得到一定程度釋放，就診人次、總費用、基金支付均出現(xiàn)不同程度的增長。基本醫(yī)保封頂線提高到10萬元，客觀上緩解了大病保險基金的支付壓力，導(dǎo)致大病保險在整個基金支出占比有所下降（見表3）。三年間患病職工個人自付率分別為23.99%、23.8%、24.21%，但個人負(fù)擔(dān)率總體處于合理區(qū)間。三年大病保險基金共收入669.74萬元，支出623.41萬元，截至2013年底基金累計結(jié)余416.27萬元。

表1 2013年度清浦區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用支出總體情況

表2 2013年清浦區(qū)醫(yī)療費用前十病例一覽表（單位：元）

表3 2011-2013年清浦區(qū)大病保險基金支出情況（單位：萬元）

4 思考與建議

4.1 合理確定大病保險補償政策

以避免參保人發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，有利于建立健全多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟，促進(jìn)社會公平。根據(jù)基金結(jié)余情況，對重特大疾病給予二次補償，相當(dāng)于給參保人員進(jìn)行“二次保險”，既可以滿足患大病、重病群體的需求，也可以從整體上提升基本醫(yī)療保險的保障水平?；窗彩幸呀?jīng)在這方面作出政策規(guī)定，將對2013年職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用進(jìn)行二次補償，年度內(nèi)個人自付的合規(guī)費用超過1.1萬元以上的部分補助50%，并且補償不設(shè)最高支付限額。

4.2 加強基金風(fēng)險防控

逐步提升統(tǒng)籌層次，積極推行職工大病保險市級統(tǒng)籌，擴大基金運行規(guī)模，以確保大病保險的健康可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)辦機構(gòu)要與衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)部門密切配合，加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，規(guī)范就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。充分發(fā)揮醫(yī)療保險管理制度的效能，鼓勵不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險監(jiān)管制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。對于異地就醫(yī)的大額費用，要充分運用異地結(jié)算平臺，加強與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，仔細(xì)核實票據(jù)真?zhèn)?，堅決打擊騙取醫(yī)療保險基金行為。

4.3 關(guān)注困難人群的救助問題

由于每個家庭經(jīng)濟情況不同，負(fù)擔(dān)能力參差不齊，即使參加了大病保險，也不能完全確保所有大病患者都能得到徹底救助，少數(shù)低收入困難群體或巨額醫(yī)療費用的參保人，還是有可能面臨災(zāi)難性家庭支出。要切實解決這些問題，建議按照一定的費用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定門檻，并設(shè)置一定數(shù)量的重特大疾病作為重點選擇病種，讓有限的基金用到“刀刃”上，實現(xiàn)普惠向特惠延伸，最大程度提高大病保險基金的效用。通過醫(yī)保、民政、醫(yī)院、醫(yī)療救助機構(gòu)等多方共同努力，形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，做到及時發(fā)現(xiàn)、立即聯(lián)系、馬上救助、有效解決。

[1]沈華亮.深圳特色的重特大疾病保障機制建設(shè)路徑及思考[J].中國醫(yī)療保險,2013,62(11):19-23.

[2]梁長春.城鎮(zhèn)居民重特大疾病與醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析[J].中國醫(yī)療保險,2014,64(1):44-47.

Evaluation of the Operational Performance of Serious Illness Insurance for City Workers——Taking Qingpu District as an Example

Ni Yangguo, Ge Hao
(Department of Social Medical Insurance Management of Qingpu, Huaian, 223002)

The serious illness insurance for the workers of Qingpu District, Huaian was initiated in 1999, and managed by a social security agencies affiliated to the Ministry of Human Resource and Social Security. Through the constant improvement of policy and management, it has effectively reduced the insured persons’economic burden causing by serious disease. The author suggests that the compensation policy should be reasonably determined; the fund risk should be prevented and controlled; further attention should be paid on the salvage of the persons in economical dif fi culties.

serious illness, insurance for serious illness, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.16

2014-3-13

倪陽國，淮安市清浦區(qū)社會醫(yī)療保險管理處副科長，主要研究方向：醫(yī)療保險、規(guī)定病種。