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2014-06-19 18:07:34楊燕綏

中國醫(yī)療保險訂閱 2014年6期 收藏

關(guān)鍵詞：功能

文/楊燕綏

再議醫(yī)療保險的“?；尽惫δ?/p>

文/楊燕綏

楊燕綏

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授

醫(yī)療保險是醫(yī)療風(fēng)險儲蓄和費用分擔(dān)的互濟制度，屬于社會契約，由此形成團購型管理體制和協(xié)議型運行機制，具有分擔(dān)參保患者經(jīng)濟風(fēng)險“保基本”、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險“保持續(xù)”、醫(yī)療資源合理配置“保發(fā)展”的三大功能。醫(yī)?；饘儆跍?zhǔn)公共品，非公立醫(yī)院經(jīng)費和公共基金，不能用于救災(zāi)、扶貧和先行支付；應(yīng)委托第三方管理。

?；镜乃?，一要通過診療項目、藥品材料、檢查服務(wù)設(shè)施三個目錄確定服務(wù)包；二要通過三個指標(biāo)檢驗結(jié)果，即個人醫(yī)療總費分擔(dān)率約為75%；個人支出占衛(wèi)生總費20%以下（實際值34.5%）；人均醫(yī)療費用增長率與經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配，目前應(yīng)維持在8%～9%之間（實際值14%）。我國醫(yī)?；韭男辛说谝还δ?，尚需強化第二和第三功能才能持續(xù)發(fā)展。

大病特病是否屬于基本醫(yī)療是個相對問題。在初期，因缺乏精細(xì)化管理和與醫(yī)生對話的能力，為?；鹌椒€(wěn)運行設(shè)置封頂線和總額控制是必要的，客觀上將費用較高的大病特病排除在外，甚至出現(xiàn)推諉患者和目錄外用藥等逆導(dǎo)向問題。目前，解決問題有兩個路徑：一是服務(wù)外包，引入智能審核系統(tǒng)，在有效監(jiān)督與合理控費基礎(chǔ)上，對困難家庭實施二次報銷，提高或取消封頂線，整合醫(yī)療救助資源等，在制度內(nèi)解決問題；二是商業(yè)化，保險公司經(jīng)辦大病特病，責(zé)任主體發(fā)生了變化，成功與否尚待驗證。有條件的地區(qū)應(yīng)大膽嘗試第一個路徑。

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