鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金征繳效率分析

朱殿月 魏景沛 馮冰丹

（江蘇省鎮(zhèn)江市社會保險基金征繳管理中心 鎮(zhèn)江 212003）

鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金征繳效率分析

朱殿月 魏景沛 馮冰丹

（江蘇省鎮(zhèn)江市社會保險基金征繳管理中心 鎮(zhèn)江 212003）

醫(yī)療保險基金征繳效率就是通過對參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費比例及征繳機構(gòu)精確化管理水平等征繳資源的有效配置，實現(xiàn)應(yīng)收盡收。提升征繳效率要在參保人數(shù)、繳費基數(shù)等可變量上下功夫，在數(shù)據(jù)比對等精確化管理上下功夫。居民醫(yī)保政策設(shè)計不能影響職工醫(yī)保，而且要按照社會保險法的規(guī)定，實行社會保險費統(tǒng)一征收。

醫(yī)療保險；基金征繳；效率；分析

1 醫(yī)療保險費征繳概況

鎮(zhèn)江市自1995年在全國率先啟動醫(yī)保制度改革，已形成目前“兩基本（職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保）、一救助（社會醫(yī)療救助）”的醫(yī)療保障格局。截至2012年底，全市參?？?cè)藬?shù)達141.02萬人，其中職工醫(yī)保近87.56萬人。2010年，實行市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保制度、統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，市區(qū)實現(xiàn)包括醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障的統(tǒng)籌管理和“同城同待遇”。2011年底實現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、待遇水平、經(jīng)辦流程和信息管理“五統(tǒng)一”的市級統(tǒng)籌。隨著“金保工程”的推進，2011年實行參保單位“五險合一，一票征收”，即由市社?；鹫骼U管理中心統(tǒng)一申報、核定參保單位繳費基數(shù)，生成各項基金。在此基礎(chǔ)上，將參保單位醫(yī)保費由經(jīng)辦機構(gòu)征收改為地稅部門統(tǒng)一征收。經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)負責(zé)靈活就業(yè)人員醫(yī)保費征收。同時，加強對醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，提取風(fēng)險金。繳費基數(shù)按職工工資確定，單位繳納比例為9%，個人為2.5%，全市醫(yī)保基金總體運行平穩(wěn)，較好地保障了每個群體的參保及基本醫(yī)療需求。

2 醫(yī)保費征繳效率分析

醫(yī)療保險基金籌集的基本原則有：效率原則、公平原則、穩(wěn)定原則、分擔(dān)原則及收支平衡原則。其中，效率原則就是通過參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費比例及征繳機構(gòu)精確化管理水平等征繳資源的有效配置，實現(xiàn)應(yīng)收盡收。

2.1 在征繳資源的可變量上下功夫

從基本醫(yī)療保險制度看，進行征繳資源的有效配置，應(yīng)該在參保人數(shù)、繳費基數(shù)這兩個可變量上實行精確化管理。因為繳費比例是相對穩(wěn)定的，而參保人數(shù)和繳費基數(shù)卻是動態(tài)的，每年都有新出生的人口、新生勞動力、新轉(zhuǎn)入的就業(yè)者加入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，同時又有一部分職工到達法定退休年齡而不繳費，參保單位的職工工資收入也是變化的。在繳費比例一定的前提下，做實參保人數(shù)、繳費基數(shù)才能確保預(yù)期征繳率目標(biāo)的實現(xiàn)。為此，鎮(zhèn)江不斷加大社會保險擴面征繳力度，狠抓參保人數(shù)、繳費基數(shù)、征繳率等指標(biāo)的落實，醫(yī)?；鹗杖胫鹉暝黾?。

2.1.1 參保人數(shù)逐年增加，覆蓋面不斷擴大。2012年末，市區(qū)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)為47.64萬人，新增擴面1.66萬人，市區(qū)人口覆蓋率達99.3%，鞏固了“人人享有醫(yī)?！钡哪繕?biāo)（見表1）。

2.1.2 完善基數(shù)核定機制，基數(shù)水平不斷提高。繳費基數(shù)水平在繳費比例穩(wěn)定的情況下，直接影響到基金收入總體水平。為此，征繳中心不斷完善征收流程，建立“五位一體”繳費基數(shù)申報審核機制，即以程序規(guī)范申報、以審核評估申報、以稽核監(jiān)管申報、以誠信激勵如實申報、以年檢促進如實申報，使繳費基數(shù)年年有所增加。2013年人均繳費基數(shù)達到2661元/月。2008-2013年，職工醫(yī)保繳費基數(shù)平均增長11.37%（見表2）。

2.1.3 創(chuàng)新征收手段，征繳率不斷提高。通過考核激勵促進征繳，政策引導(dǎo)促進征收，部門聯(lián)動強化征收。征繳收入水平持續(xù)提高，2012年達到10.65億元，征繳率達到94.7%，為醫(yī)保待遇支付打下堅實基礎(chǔ)（見表3）。

表1 2007-2012年鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保參保人數(shù)情況

表2 2007-2013年鎮(zhèn)江市區(qū)在職職工人均繳費基數(shù)

表3 2007-2013年鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)?；鹗杖肭闆r

表4 2012年鎮(zhèn)江市區(qū)統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險參保人員情況表

2.2 影響資源配置效率的不利因素

近年來，隨著人口老齡化的日漸嚴(yán)重、下崗失業(yè)人員等社會弱勢群體的增加，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施，職工醫(yī)保出現(xiàn)了參保人員的結(jié)構(gòu)性失衡，對征繳帶來明顯影響。主要體現(xiàn)在贍養(yǎng)比例、不同年齡段參保人員構(gòu)成比例、人均占有基金比例等三個方面。

2.2.1 贍養(yǎng)比例失衡，基金負擔(dān)壓力大。2012年，鎮(zhèn)江市區(qū)職工醫(yī)保共有參保人數(shù)47.64萬人，其中在職參保人數(shù)32.85萬，退休人員14.79萬人，“在職退休比”為2.23:1，退休人員占全部參保人員的比例較大，而隨著參保覆蓋率的不斷提高，擴面空間有限，在職人員負擔(dān)壓力加大（見表4）。

2.2.2 權(quán)利與義務(wù)不對等，參保人群結(jié)構(gòu)性失衡。由于鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保個人賬戶按年齡劃分，45周歲以下參保人員按繳費基數(shù)的4%劃入個人賬戶，45周歲至未達到退休年齡的參保人員按繳費基數(shù)的5%劃入個人賬戶，退休人員則按繳費基數(shù)的6%劃入個人賬戶。退休人員屬于發(fā)病率較高人群，占據(jù)較多的醫(yī)療資源，并且不繳納醫(yī)療保險費；大量在職人員如困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員等按最低基數(shù)繳費等等，出現(xiàn)了“不繳費或低繳費卻享受高待遇”的倒掛，加劇了基金風(fēng)險。近幾年退休人員醫(yī)療費用年均增長20%以上，使全市醫(yī)療保險基金支出大幅增加，超過了基金收入增幅，加大了醫(yī)療保險基金的運行風(fēng)險。

2.2.3 政策影響參保繳費，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)失衡。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的普遍提高，那些原本在單位參加職工基本醫(yī)保的參保人員下崗失業(yè)后，轉(zhuǎn)而參加居民基本醫(yī)保，靈活就業(yè)人員退出職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保的則更多，導(dǎo)致職工醫(yī)保負擔(dān)系數(shù)增長。據(jù)不完全統(tǒng)計，2011—2013年，市區(qū)平均每年有3300余人中斷職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。

2.3 提升資源配置效率的經(jīng)驗

為提高醫(yī)療保險費征收水平，征繳中心結(jié)合“金保工程”的推進，完善擴面征繳機制，不斷優(yōu)化經(jīng)辦流程，避免基金流失，力促各類單位各類人群應(yīng)保盡保，醫(yī)保基金應(yīng)收盡收。

2.3.1 加強數(shù)據(jù)比對，確保應(yīng)保盡保。自2011年實施“金保工程”、“五險合一”以來，充分利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)比對功能，將原分屬于養(yǎng)老、醫(yī)保兩個系統(tǒng)的參保人員進行比對，新增醫(yī)療保險參保人員近3000人。同時對在單位參加職工養(yǎng)老保險而只參加居民醫(yī)療保險的人員進行清理，動員其參加職工醫(yī)保，2011年新增參加職工醫(yī)保人員近2000人，2012、2013年分別增加近1800人、2100人。

2.3.2 加大查處力度，確保應(yīng)保盡保。2011年，整合市區(qū)兩級勞動監(jiān)察、社?；说炔块T資源，集中人力、物力對參保單位進行綜合檢查，重點對人員未及時參保，繳費基數(shù)少報、漏報等進行檢查稽核，全年共補收醫(yī)療保險費近250余萬元，2012、2013年分別補收120余萬元、230余萬元。在實現(xiàn)應(yīng)收盡收的同時，得到企業(yè)職工的好評。

2.3.3 加大宣傳力度，確保應(yīng)保盡保。針對企業(yè)參保人員下崗失業(yè)，以及靈活就業(yè)人員因個人繳費負擔(dān)較重而不能及時參保、續(xù)保的情況，加大醫(yī)保政策宣傳力度，采取電話“一對一”提醒等方式，通知中斷參保人員及時續(xù)保，并會同財政部門加大對大齡下崗失業(yè)人員等弱勢群體參保繳費的扶持力度。

3 提升征繳效率的思考

3.1 居民醫(yī)保政策設(shè)計不能影響職工醫(yī)保

由上分析看出，一部分下崗失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)而參加了居民醫(yī)保。這些人轉(zhuǎn)換保險項目，其直接原因是職工醫(yī)保的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)高于居民醫(yī)保，而政府對居民醫(yī)保的參保補助標(biāo)準(zhǔn)又在年年提升，居民醫(yī)保的待遇水平直逼職工醫(yī)保。2012年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為87%，居民醫(yī)保為75%。最高支付限額，職工基本醫(yī)保需連續(xù)繳費5年以上的不封頂；居民基本醫(yī)保為20萬元。但是最高支付限額以上的大額醫(yī)療費用，職工醫(yī)保需要個人繳納0.5%的大病統(tǒng)籌金，而居民“大病保險”則從基金中劃撥。比來比去，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在待遇享受上相差無幾，而在繳費上卻差距甚大，導(dǎo)致一部分人放棄職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。因此，建議對下崗失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員加大參保補助力度。同時，在出臺政策時要顧及到“左鄰右舍”，一項新政策不能對另一項政策產(chǎn)生負面作用。

3.2 提升征繳的精確化水平

征繳機構(gòu)要在總結(jié)經(jīng)驗、掌握規(guī)律上下功夫。例如，要始終把完善參保單位繳費基數(shù)申報審核和稽核作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)來抓，對發(fā)生少報繳費基數(shù)的，要列為重點監(jiān)控對象，并動用經(jīng)濟、信用、輿論等綜合手段，依法處罰，形成“少報基數(shù)得不償失”的機制。

3.3 實行社會保險費統(tǒng)一征收

實行“五險合一，一票征收”，這是整合經(jīng)辦資源，提升征繳效率的必由之路，也符合社會保險法關(guān)于“社會保險費實行統(tǒng)一征收”的規(guī)定。養(yǎng)老保險繳費基數(shù)可供醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險共用；建立“五險合一”的征繳模式，可大幅提高征繳效率。

[1]林義.社會保險基金管理（第二版）[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007.

[2]鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險局.2008年鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險信息披露[EB/OL].（2010-03-30）［2010-06-12］.

[3]林楓.我國管理型醫(yī)療的實現(xiàn)形式[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004(23).

[4]胡先建.建立多層次醫(yī)療保障體系探討[J].武漢金融,2003(5):54-55.

[5]吳傳儉,王玉芳.我國社會醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(8):27.

[6]王東進.醫(yī)療保險優(yōu)秀論文集[M].北京:中國勞動與社會保障,2004:205-207.

Effi ciency Analysis of Medical Insurance Fund Collection in Zhenjiang City

Dianyue Zhu, Jingpei Wei, Bingdan Feng（The Management Center of the Collection of Social Insurance Fund, Zhenjiang City, Jiangsu Province, Zhenjiang, 212003）

The medical insurance fund collection effi ciency is to make the premium receivable through the effective allocation of premium collection resources, such as the number of insured, the social insurance base, the proportion of payment and the level of precise management of the premium collection agencies. To improve the fund collection effectively, more attentions must be paid on the variable factors, such as insured number, social insurance base and on the precise comparison of insurance data. The policy design for the resident health insurance cannot be affected by the employee health insurance. Based on the provisions of the social insurance law, the premium should be collected as a whole.

medical insurance, fund collection, effi ciency, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.8

2013-12-23

朱殿月，鎮(zhèn)江市社會保險基金征繳管理中心主任，主要研究方向：社會保險費征繳工作模式、影響基金籌資水平因素、影響征繳管理效率關(guān)鍵因素分析等。