郭達(dá)群 方曉梅

（廈門市社會保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

廈門醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上預(yù)警的優(yōu)勢與潛力

郭達(dá)群 方曉梅

（廈門市社會保險(xiǎn)管理中心 廈門 361012）

目前醫(yī)保網(wǎng)上預(yù)警雖能捕捉許多異動點(diǎn)，但未將其串成線、連成面，缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的綜合、連續(xù)性分析能力。應(yīng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為中各元素的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建立指標(biāo)體系，根據(jù)層進(jìn)式預(yù)警思路設(shè)計(jì)預(yù)警系統(tǒng)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化需要制定預(yù)警操作流程，根據(jù)指標(biāo)體系全面排查各級各類指標(biāo)，根據(jù)費(fèi)用發(fā)生不同特點(diǎn)適時(shí)調(diào)整閾值。

醫(yī)療費(fèi)用；網(wǎng)上預(yù)警；預(yù)警指標(biāo)；醫(yī)保管理

傳統(tǒng)的醫(yī)保現(xiàn)場監(jiān)管、逐例核查等監(jiān)管方式，已不適應(yīng)全民醫(yī)保背景下日常管理的需求。近年來，數(shù)字化管理成為各行各業(yè)提速增效的利器，借助信息網(wǎng)絡(luò)平臺開展醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)療費(fèi)用）的網(wǎng)上預(yù)警（以下簡稱網(wǎng)上預(yù)警），實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)管，是貫徹黨的十八屆三中全會精神，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力現(xiàn)代化的必然選擇。

1 網(wǎng)上預(yù)警的定義

網(wǎng)上預(yù)警是指借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，設(shè)計(jì)網(wǎng)上預(yù)警專用軟件，編制并利用網(wǎng)上預(yù)警指標(biāo)（以下簡稱指標(biāo)），梳理刷卡數(shù)據(jù)，明晰費(fèi)用情況，篩查異動現(xiàn)象，尋找違規(guī)苗頭，遏制不良隱患，開展醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理的一種工作方式。

2 網(wǎng)上預(yù)警主要做法與不足

利用信息技術(shù)開展醫(yī)保日常監(jiān)管已成為許多地區(qū)的發(fā)展趨勢。有的地區(qū)已啟動異常就診行為網(wǎng)上預(yù)警，并初步確立網(wǎng)上預(yù)警的框架思路，逐步開發(fā)了計(jì)算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)，提高了監(jiān)管效率，為其他地區(qū)提供了經(jīng)驗(yàn)。人社部社保中心開發(fā)的監(jiān)控軟件，大幅提升了預(yù)警的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

但由于網(wǎng)上預(yù)警尚處于起步階段，有關(guān)研究相對宏觀，操作方法上仍有欠缺，較為詳細(xì)的操作流程尚未形成。還應(yīng)該看到，由于在理念上更側(cè)重于對“點(diǎn)狀目標(biāo)”的挖掘，沒有很好地依據(jù)醫(yī)療內(nèi)在的關(guān)聯(lián)，串聯(lián)并按此思路拓展預(yù)警指標(biāo)，尚未形成指標(biāo)體系。開發(fā)的預(yù)警系統(tǒng)及據(jù)此平臺開展的日常預(yù)警，雖然能夠捕捉許多異動點(diǎn)，但未將其串成線、連成面，缺乏對醫(yī)療費(fèi)用綜合、連續(xù)的分析能力。

圖1 網(wǎng)上預(yù)警指標(biāo)體系示意圖

圖2 指標(biāo)間關(guān)系示意圖

3 網(wǎng)上預(yù)警需完善的幾個(gè)方面

基于廈門市的探索與實(shí)踐，要克服上述不足，需要完善以下諸項(xiàng)，以提高網(wǎng)上預(yù)警水平。

3.1 根據(jù)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為中各元素的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建立指標(biāo)體系

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用組成、數(shù)據(jù)屬性及可能存在的問題，設(shè)計(jì)各種指標(biāo)，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)行為中各元素的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，將指標(biāo)縱向分級，橫向分類，建立指標(biāo)體系（見圖1）；體系內(nèi)指標(biāo)既存在橫向關(guān)聯(lián)，也可互為上下層，形成網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)（見圖2）。

3.2 根據(jù)層進(jìn)式預(yù)警思路，設(shè)計(jì)預(yù)警系統(tǒng)

通過使用ETL數(shù)據(jù)抽取工具，將生產(chǎn)庫中醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院和藥店等醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)經(jīng)過抽取、清洗和轉(zhuǎn)換，形成預(yù)警稽核分析數(shù)據(jù)庫。而后與指標(biāo)相對應(yīng)，以指標(biāo)體系為框架，根據(jù)逐層遞進(jìn)、步步展開的層進(jìn)式預(yù)警思路，設(shè)計(jì)并逐步完善網(wǎng)上預(yù)警系統(tǒng)。

該系統(tǒng)不僅能夠匯總一系列指標(biāo)，并根據(jù)相應(yīng)數(shù)據(jù)形成歸納性強(qiáng)的預(yù)警報(bào)表，作為開展日常網(wǎng)上預(yù)警的工作平臺，還具備預(yù)警工作錄入、審核、審批等功能，具備與稽核、結(jié)算及財(cái)務(wù)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)功能，并具有匯總統(tǒng)計(jì)、建檔備查作用。

3.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化需要，制定預(yù)警操作流程

為規(guī)范開展網(wǎng)上預(yù)警，必須制定規(guī)范的工作流程并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)，適時(shí)輪換預(yù)警人員負(fù)責(zé)的機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任，防止由于操作的隨意性造成預(yù)警結(jié)果的不公正，并開展推薦稽核、后續(xù)費(fèi)用剔除等具體操作。預(yù)警工作步驟（見圖3）：

3.4 根據(jù)指標(biāo)體系，全面排查各級各類指標(biāo)

圖3 預(yù)警步驟示意圖

對基金支出的預(yù)警，必須根據(jù)指標(biāo)體系，全面排查各級各類指標(biāo)，由點(diǎn)連線、匯面，開展連續(xù)性歸納與分析，辨宏知微，掌握費(fèi)用發(fā)生情況，強(qiáng)化疑點(diǎn)認(rèn)定能力，實(shí)現(xiàn)及時(shí)消除隱患的目的；在實(shí)際工作中，還應(yīng)不斷調(diào)整、新增各種指標(biāo)，并將其綜合靈活運(yùn)用，這也是防止定點(diǎn)機(jī)構(gòu)摸清套路、規(guī)避預(yù)警的有效途徑。

3.5 根據(jù)費(fèi)用發(fā)生不同特點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整閾值

通過指標(biāo)，對超出設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)即閾值的行為納入預(yù)警范疇。這能提高預(yù)警效率，也能體現(xiàn)預(yù)警的客觀與公正。但實(shí)際操作中，由于不同地域、不同時(shí)段費(fèi)用和其中不合理行為的發(fā)生不斷變化，一些指標(biāo)的異動現(xiàn)象也不是一成不變的。因此，上述指標(biāo)的閾值應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。依據(jù)這一思路，預(yù)警系統(tǒng)的設(shè)計(jì)必須有詳實(shí)的數(shù)據(jù)展現(xiàn)各種指標(biāo)，不能只顯示各種超出閾值的結(jié)果，更不能簡單地將超出閾值的對象作為預(yù)警目標(biāo)。

4 網(wǎng)上預(yù)警與提升管理水平

網(wǎng)上預(yù)警有效利用醫(yī)保信息技術(shù)，具備客觀、全面、靈敏、準(zhǔn)確、高效等特點(diǎn)，可以避免逐人逐項(xiàng)審核的低效率，避免網(wǎng)上抽查的主觀臆斷，避免發(fā)生隱患時(shí)的反應(yīng)遲緩和現(xiàn)場監(jiān)督的片面性、稽核的不準(zhǔn)確性。當(dāng)然，各種日常管理方法各有所長，要做好醫(yī)?；鸬娜粘９芾砉ぷ?，必須根據(jù)實(shí)際情況，有主有輔，促進(jìn)現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動態(tài)監(jiān)測和事前、事中、事后的全程監(jiān)管。

各地可以根據(jù)本地實(shí)際情況，以人社部社保中心的醫(yī)保監(jiān)控軟件為基礎(chǔ)，逐步拓展與完善指標(biāo)體系。同時(shí)，吸收各地醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管軟件監(jiān)測應(yīng)用，并制定規(guī)范的操作流程，建立醫(yī)保信息庫，以層進(jìn)式預(yù)警思路開展網(wǎng)上預(yù)警工作，依托對各級指標(biāo)的篩查，實(shí)現(xiàn)由點(diǎn)至線至面再到自面至線至點(diǎn)的循環(huán)，以實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各種隱患。

以上述方式開展網(wǎng)上預(yù)警，違規(guī)苗頭可以得到遏制。自2009年7 月1日以來，廈門共預(yù)警982家次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，剔除不合理費(fèi)用328.07萬元，26家機(jī)構(gòu)由于存在嚴(yán)重問題給予稽核，其中有3家由于對基金危害程度大、性質(zhì)惡劣被取消定點(diǎn)資格。網(wǎng)上數(shù)據(jù)跟蹤提示：廈門市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“群體合刷、連續(xù)刷卡、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)生工作量超常”等違規(guī)苗頭得到有效遏制，各種違規(guī)現(xiàn)象逐漸減少；在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療費(fèi)用的異常增長趨勢得到控制，近4個(gè)社保年度參保人總體人均、次均費(fèi)用的平均增幅，門診小于7%、住院小于5%。

基于廈門市網(wǎng)上預(yù)警的實(shí)踐探索，可以看出，通過對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的多角度觀察，只要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的不合理行為觸及指標(biāo)體系所構(gòu)成的基金安全網(wǎng)，將被預(yù)警。同時(shí)，通過后續(xù)觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否切實(shí)整改，可實(shí)現(xiàn)對各種違規(guī)苗頭的快速反應(yīng)，從而迅速制止違規(guī)，其中屢教不改或不合理行為突出的機(jī)構(gòu)將進(jìn)入稽核程序，對其日常經(jīng)營起到警示作用。因此，網(wǎng)上預(yù)警能夠真正實(shí)現(xiàn)事前干預(yù)，防患未然。另一方面，加強(qiáng)網(wǎng)上預(yù)警與其他工作的銜接，能夠提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。通過網(wǎng)上預(yù)警對醫(yī)療費(fèi)用各種數(shù)據(jù)的分析，能夠?qū)崟r(shí)了解基金支出的宏觀態(tài)勢與微觀環(huán)節(jié)，可全面且細(xì)致地掌握各種信息，能夠在總額預(yù)付前提供有效的數(shù)據(jù)支持，提高與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用談判能力，從而深化付費(fèi)改革，使決算更合理。

通過上述分析，筆者認(rèn)為，鑒于醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上預(yù)警所具備的優(yōu)勢與潛力，應(yīng)將其作為常態(tài)化管理方式有效開展，有力保證基金運(yùn)行安全。

[1]王建文.構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2012,45(6)：27-29.

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Advantages and Potential of Online Early Warning System of Medical Insurance Expenses in Xiamen

Daqun Guo, Xiaomei Fang (Xiamen Social Insurance Administration Center,Xiamen,361012)

The current medical insurance online early warning system can capture many change points. Due to lack of comprehensive and constant analysis ability on medical insurance expenses, they cannot be stringed into a line, and further into a surface. We should establish the index system according to the internal relationship of each element in the medical service behavior, design the early warning system according to the thought of layer type early warning system, establish the early warning procedures according to the standardization needs, conduct a comprehensive investigation with various indicators in the index system, adjust the threshold according to the different characteristics of expenses.

medical insurance expenses, online early warning, early warning indicator, medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.11

2013-12-9

郭達(dá)群，廈門市社會保險(xiǎn)管理中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)科科長、主管藥師，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理。