中國醫(yī)療保險制度的歷史沿革

文/韓 鳳

中國醫(yī)療保險制度的歷史沿革

文/韓 鳳

1922年，中國共產(chǎn)黨勞動組合書記部擬定勞動法大綱，提出實行勞動保險；1935年，中國共產(chǎn)黨十大政綱第六條：實行八小時工作制、增加工資、失業(yè)救濟與社會保險；1948年，東北解放區(qū)開始實行勞動保險。黨的先進性表現(xiàn)在維護勞動者權益。

一、與新中國同生的醫(yī)療保障

1951年2月，頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，標志著勞保醫(yī)療制度的確立。該制度覆蓋國營、公私合營、私營及各類工、礦及鐵路、航運、郵電、交通、建筑等行業(yè)。

1952年6月27日，發(fā)布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》，標志著公費醫(yī)療制度建立。該制度涵蓋政府、黨派、工青婦等團體，及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟建設等事業(yè)單位工作人員和革命殘廢軍人。

兩種制度均以職工為主要對象。個人不繳費且全額報銷，屬“免費醫(yī)療”的福利型制度。實行40多年，在保障職工健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定等方面，發(fā)揮了重要作用。

1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌，成為中國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的標志。采用互助共濟，由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民和醫(yī)生共同集資建立。國家沒有提供資助。但由于適應廣大農(nóng)民需求，取得長足發(fā)展。1976年，全國90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。1977年底，85%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生一度達150多萬。據(jù)統(tǒng)計，農(nóng)民的人均預期壽命由20世紀30年代的34歲提升到70年代末的68歲，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療功不可沒，赤腳醫(yī)生深受農(nóng)民歡迎，醫(yī)患關系十分融洽。80年代后，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療解體。

從建國到上世紀末，國家醫(yī)療保障制度的主要保障對象是城鎮(zhèn)職工，而非就業(yè)、農(nóng)村人口則缺乏制度性安排。這導致上世紀70-90年代，“一人勞保全家吃藥”，既給制度健康運行帶來致命風險，又顯失社會公平。隨著市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型，被新型基本醫(yī)療保險制度所取代。

表1 2013年基本醫(yī)療保險基金收支余情況

二、基本醫(yī)療保險與改革并進

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的誕生

1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）頒布，標志著中國進入了基本醫(yī)療保險新階段，具有劃時代意義。

一是規(guī)定城鎮(zhèn)各類職工都要參加基本醫(yī)療保險，確保人人享有公平的保障機會。

二是實行權利義務對等的保險原則。保費由單位與個人共同繳納，體現(xiàn)了資金籌集的責任分擔；醫(yī)療費用報銷，規(guī)定了起付線、共付比例、封頂線，體現(xiàn)了醫(yī)療費用的分擔機制。這標志著“免費醫(yī)療”的結(jié)束。

三是建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的制度模式。個人賬戶在建立之初及之后的十幾年間發(fā)揮了積極作用，但隨著制度的運行，其弊端也開始顯現(xiàn)。主要是個人賬戶歸個人所有，缺乏共濟性，有的結(jié)余較多，有的不夠用。以2013年為例，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余約8129億元，其中個人賬戶結(jié)余3323億元，占結(jié)余總額的40%以上（見表1），有的地區(qū)甚至超過了統(tǒng)籌基金結(jié)存總額。以致在個人賬戶問題上存在不同意見。鑒于個人賬戶的弊端，國家在啟動居民醫(yī)保制度時，明確提出不建個人賬戶。

四是規(guī)定退休人員不繳費，且個人賬戶劃入比例高于在職職工。對繳費年限國家沒有統(tǒng)一規(guī)定，地方規(guī)定從15—30年不等。

五是規(guī)定了保障范圍、管理體制和經(jīng)辦服務體系。集中表現(xiàn)為三個目錄、兩個定點、一個結(jié)算辦法。2013年定點醫(yī)療機構(gòu)達12.2萬家，定點藥店達15.3萬家。目前正在實施預算管理、總額控制下的多元復合付費方式，病種付費和項目付費為基本辦法。管理體制，即社會保險行政部門主管醫(yī)療保險，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保登記、權益記錄、待遇支付等經(jīng)辦服務。

六是將原來享受勞保、公費醫(yī)療的人員全部納入一個制度，打破了國家干部與企業(yè)職工的界線，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”。2011年7月開始實施的《社會保險法》又將“城鎮(zhèn)”二字去掉，稱為“職工醫(yī)?！?，更加符合勞動力市場實際。

綜上所述，選擇以“?；尽奔础氨４蟛　保ㄗ≡海楹诵?、以權利義務對等為特點、實行責任分擔的基本醫(yī)療保險制度，是《決定》的一個重大突破，實現(xiàn)了由“福利”向“保險”的跨越，賦予了制度可持續(xù)的內(nèi)涵。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的誕生

2003年1月，《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)[2003]3號），提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”。這標志著數(shù)億農(nóng)民無醫(yī)保的歷史從制度上宣告結(jié)束。

新農(nóng)合與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的根本區(qū)別在于實行政府補助與家庭繳費相結(jié)合的籌資方式。籌資模式?jīng)Q定制度性質(zhì)，新農(nóng)合改變了傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療性質(zhì)，變成了一項真正的基本醫(yī)療保險制度。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的誕生

2007年7月10日，《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號，以下簡稱《意見》）發(fā)布。開宗明義指出：“為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點?！边@標志著基本醫(yī)療保險的最后一塊空白——城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的病有所醫(yī)也有了制度安排。

至此，我國新型基本醫(yī)療保險制度基本健全，實現(xiàn)制度全覆蓋。

2009年3月17日發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）明確提出“一個完善、兩個全面，即進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，加快覆蓋就業(yè)人口”“2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”“全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。同年3月18日發(fā)出《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)[2009]12號）提出，三年內(nèi)三項基本醫(yī)保制度“覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上”。截至2013年底，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人數(shù)為2.74億，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)為2.96億，參加新農(nóng)合人數(shù)為8.05億，城鄉(xiāng)參保參合總?cè)藬?shù)超過13億，參保率達95%以上。全民覆蓋目標基本實現(xiàn)。

在實現(xiàn)人員全覆蓋過程中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平逐步提高。財政補助逐年增加（見表2）。待遇方面，新農(nóng)合報銷比例達到75%，最高支付限額為農(nóng)民人均純收入的6倍以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用報銷比例達到75%，最高支付限額為人均可支配收入的6倍以上。

表2 歷年新農(nóng)合財政補助表

三、制度建設的主要成效

（一）長期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放

“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”“大病拖、小病扛、重病等著見閻王”，這兩句順口溜，深刻揭示了中國城鄉(xiāng)百姓“病無所醫(yī)”的困境，是無醫(yī)保時期的真實寫照。

2003年9月，原衛(wèi)生部開展的《第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查》顯示，在27696例患者中，去醫(yī)療機構(gòu)就診的為14152例，占51.1%。門診方面，應就診未就診的達23.5億人次，占48.9%。住院方面，應住院而未住院的患者達6.3億人次，占29.6%，其中因經(jīng)濟困難應住院未住院的占70%。在調(diào)查出院患者的出院原因時，43.3%的患者自己要求出院，因經(jīng)濟困難的占63.9%。

因經(jīng)濟原因長期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放，就醫(yī)人次直線上升，門診就診人次近70億，人均5.1次/年，超過發(fā)達國家（見表3）。

（二）醫(yī)療費用的過快增長得到有效控制

2012年，醫(yī)院（不含社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）次均門診費用192.5元，如果與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診費用合并計算，次均費用為169元，按可比價格上漲4.4%，比2003年的12.9%低8.5個百分點；人均住院費用6980.4元，按可比價格上漲2.6%，如果與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院費用合并計算，次均費用為4876元，比2003年的10.8%低8.2個百分點；日均住院費用697.6元，按可比價格上漲5.6%，比2003年下降7.6個百分點。

2013年，全國三級公立醫(yī)院次均門診費用為254.6元，與去年同期比較，按可比價格上漲3.7%；二級公立醫(yī)院次均門診費用為167.3元，按可比價格同比上漲4.2%。全國三級公立醫(yī)院人均住院費用為11727.3元，與去年同期比較，按可比價格上漲0.7%；二級公立醫(yī)院人均住院費用為5031.9元，按可比價格同比下降0.1%。

醫(yī)療費用增長得到控制，是醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保共同努力的結(jié)果。新醫(yī)改以來，國家實施基本藥物制度，推進基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革，在17個地區(qū)開展公立醫(yī)院改革試點。醫(yī)保方面，實施預算管理、總額控制下的復合付費方式改革。這些舉措，既落實了醫(yī)保政策，又促進了醫(yī)院的自我管理，收到醫(yī)療服務“增量、提質(zhì)、合理控費”的初步成效。

（三）全民醫(yī)保的基礎性作用得到初步發(fā)揮

首先，醫(yī)保已成為強基層的穩(wěn)定資金來源。醫(yī)保機構(gòu)一直貫徹“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改原則，在門診統(tǒng)籌中堅持社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)導向，通過定點管理確保社區(qū)首診制的落實，通過差別化的支付政策引導參保人員社區(qū)首診，取得了“強基層”與“強門診統(tǒng)籌”的雙贏之效。據(jù)人社部社保中心統(tǒng)計，2012年，定點醫(yī)療機構(gòu)為12億人次參保人員提供醫(yī)療服務，其中社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)占96%以上。參保的住院患者中，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院的比例，2012年比2009年提高11個百分點。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的收入有96%來自醫(yī)保支付，已成為其可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定資金來源。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在支付制度改革中堅持平等協(xié)商原則，著力建立醫(yī)療與醫(yī)?；ダ糙A的付費機制，實施“總額控制，結(jié)余歸院、合理超支分擔、不合理超支不補”的支付政策，激發(fā)了供方自我管理、自我控費、自覺提升服務質(zhì)量的積極性。醫(yī)保支付制度已成為發(fā)揮基礎性作用的核心機制。隨著總額控制的全面實施、談判機制的不斷完善，支付制度改革的核心作用將會越來越突出。

第三，通過協(xié)議管理和信息化監(jiān)管發(fā)揮基礎性作用。對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理已成為醫(yī)保監(jiān)管的有力抓手，分級管理和定崗醫(yī)師管理為定點管理注入了創(chuàng)新的動力和活力，成為醫(yī)保監(jiān)管由醫(yī)療機構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務行為的有效路徑；被稱為“電子眼”的信息化監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了對醫(yī)療服務行為的全程實時監(jiān)控，既提升了監(jiān)控的效力和效能，又增強了威懾力，已成為推進醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的技術支撐。

表3 歷年醫(yī)院診療及入院人數(shù)表

表4 1991-2005年門診和住院病人人均醫(yī)療費用漲幅情況

四、全力實現(xiàn)醫(yī)?！肮娇沙掷m(xù)”的總目標

十八屆三中全會《決定》提出“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”，對醫(yī)療保險而言，更具針對性和及時性。

（一）下大功夫保證醫(yī)保的公平可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)療保險成為“世界級難題”，難就難在它不是出自制度內(nèi)的矛盾，而是體制外的匹配問題，焦點集中在支付環(huán)節(jié)。與其他險種不同，醫(yī)療保險既要管發(fā)錢即待遇按時支付，又必須管好錢往哪里花、花得值不值的問題，且主動權在醫(yī)藥方。醫(yī)療的復雜性和信息不對稱導致過度服務、欺詐騙保頻發(fā)且極具隱蔽性，難以區(qū)分診療行為合理與否，給監(jiān)管和治理增加難度，公平性、可持續(xù)性受到嚴重影響。建立公平可持續(xù)的全民醫(yī)保更加艱巨和任重道遠，必須從現(xiàn)在抓起，持之以恒地在可持續(xù)上下功夫。

（二）加快推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化

三中全會《決定》將“推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”作為全面深化改革的總目標，提出“加快健全社會保障管理體制和經(jīng)辦服務體系”，是健全全民醫(yī)保、實現(xiàn)公平可持續(xù)的組織支撐。社保經(jīng)辦機構(gòu)應該瞄準建立穩(wěn)定的醫(yī)保關系、管控好基金、購買物有所值的醫(yī)療服務三個重點，在“加快”上下功夫，在健全醫(yī)保治理體系和提升經(jīng)辦能力上下功夫，以此保障制度的公平可持續(xù)，不辜負人民和時代的重托。

（三）按照整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性加快健全全民醫(yī)保

三中全會《決定》將整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性作為全面深化改革的總目標。健全全民醫(yī)保，就是要增強制度的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。一方面，三項基本醫(yī)保制度要形成一個有機的整體；另一方面，基本醫(yī)保制度要與醫(yī)療救助、以商業(yè)保險為主的各項補充保險形成系統(tǒng)性和協(xié)同性，發(fā)揮多層次保障體系的整體功能。就現(xiàn)狀而言，全民醫(yī)保體系建設最缺的就是整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的理念和機制，制度分建必將導致各行其是的慣性不斷加大，必然影響公平可持續(xù)。

五、面臨的問題、挑戰(zhàn)和對策

按照《決定》提出的改革目標及要求，全民醫(yī)保還存在一些亟待解決的問題，要求我們增強問題意識、堅持問題導向，在發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、回答問題、解決問題中增強全民醫(yī)保的公平可持續(xù)性。

（一）醫(yī)保資源配置不公平

黨政機關與企業(yè)職工、市民與農(nóng)民、職業(yè)人群與非職業(yè)人群、東部發(fā)達地區(qū)與西部欠發(fā)達地區(qū)等，在籌資、保障水平、經(jīng)辦服務、資源利用的可及性等方面都存在較大差別。國務院[1998]44號文件已發(fā)布15周年，中央機關和7個地區(qū)仍延續(xù)著公費醫(yī)療制度，影響人員轉(zhuǎn)崗，醫(yī)保關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)；考進仍實行公費醫(yī)療的單位人員，原有的基本醫(yī)療保險關系被迫中斷，影響參保的穩(wěn)定性。

農(nóng)村重度殘疾人雖然參加了新農(nóng)合，但患大病卻拿不起起付線，只能放棄住院治療。據(jù)殘聯(lián)不完全統(tǒng)計，2012年這類殘疾人超過80萬，還有一些殘疾人因家庭困難繳不起醫(yī)保費沒有參保。2012年8月2日審計署公布的職工醫(yī)?；饘徲嫿Y(jié)果顯示，3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位?！颁復缺Ｃ薄皳屽X救兒”等極端案例涉及的都是貧困農(nóng)民，反映了城鄉(xiāng)不公平。農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏，看大病要到大醫(yī)院，既受歧視，又要多花路費、住宿費，額外負擔比市民重得多，農(nóng)民與市民的差距依然很大。根本解決之道在于調(diào)整衛(wèi)生資源配置，加快推進城鄉(xiāng)制度整合、管理體制和經(jīng)辦服務體系的統(tǒng)一。

（二）各項制度安排不協(xié)同

一是基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)補充保險等多層次之間缺乏銜接。基本醫(yī)保與醫(yī)療救助制度分割、管理分離，即基本醫(yī)保歸人社管、新農(nóng)合歸衛(wèi)生管、醫(yī)療協(xié)助歸民政管，解決的出路是推進二者一體化管理。二是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合之間缺乏協(xié)同。重復參保、斷?，F(xiàn)象充分說明三項基本制度之間不協(xié)同。

由于居民醫(yī)保財政補助標準年年提高，“大病保險”又不要個人繳費，待遇水平與職工醫(yī)保逐步接近，許多參加了職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷醫(yī)保關系，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保。

“大病保險”的建立，還直接對職工大額醫(yī)療互助、企業(yè)補充醫(yī)療保險造成沖擊。用劃撥基金的方式建立的“大病保險”代替企業(yè)和個人共同繳費建立的大額互助保險，是不應該的。前者不用個人繳費，缺乏激勵與約束，后者是一種機制，具有可持續(xù)性。出臺政策，講求制度間的協(xié)同是全面深化改革總目標的要求，務必堅持。

（三）社保關系轉(zhuǎn)接不順暢

2012年，人社部全國跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關系89.7萬人次，轉(zhuǎn)移個人賬戶基金5.4億元。這組數(shù)據(jù)的標志性意義大于實際意義，即它象征著打開了一條轉(zhuǎn)移接續(xù)的路子，朝著適應流動性邁出了一步。我國的社保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)因體制不順、政策因人因地而定、統(tǒng)籌層次低、地區(qū)利益及經(jīng)濟發(fā)展不平衡等原因，總體上處在初始階段，轉(zhuǎn)接不暢仍是主要矛盾，需要理順的問題既多又艱巨。如農(nóng)民進城工作參加職工醫(yī)保，勞動合同到期后企業(yè)不再聘用，回鄉(xiāng)務農(nóng)，醫(yī)保關系怎么轉(zhuǎn)；城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員到農(nóng)村承包荒山、荒坡的大有人在，他們參加哪項醫(yī)保，由哪個部門負責管理和經(jīng)辦，等等，這些問題說明三項制度之間轉(zhuǎn)移的政策并不明確，也表明社會保障體系建設滯后于人口遷移流動、城鎮(zhèn)化的步伐，癥結(jié)還是社保體系的城鄉(xiāng)割裂、地區(qū)割裂、條塊割裂、群體割裂等。

（四）社保與商保定位不明確

商業(yè)健康保險發(fā)展目標不明。一方面，產(chǎn)品單一，且社會公信度較低，對醫(yī)療機構(gòu)無掌控權，在多層次醫(yī)保體系中發(fā)揮的作用微乎其微；另一方面，商保缺乏優(yōu)勢和能力，多年重視全民基本醫(yī)保而忽視商保，形成了社保一家獨大、商保發(fā)展緩慢的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。

解決的根本辦法，首先要明確商保不可或缺的重要作用，充分認清發(fā)展商保是“用多層次保障體系應對多元利益訴求”的戰(zhàn)略選擇，是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的必然要求；其次要明確社保與商保的不同定位，基本醫(yī)保將保障水平與保障范圍限定在基本需求之內(nèi)，商保側(cè)重于不同人群、不同水平的保障需求，二者應搞好銜接，形成“一個支柱、兩個輔助”的保障格局。一個支柱，即做強基本醫(yī)保，保障基本需求；兩個輔助，即基本醫(yī)保與醫(yī)療救助相結(jié)合，解決困難人群的大病保障需求，防范因病致貧、返貧，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，解決高收入人群的特殊保障需求。第三，找準結(jié)合點：基本醫(yī)保的保障水平既不能過低，也不能過高，過低難以催生更高層次的需求，過高會擠占商保的發(fā)展空間。

（五）保險與福利界線不清晰

一是將保險與福利混為一談，無限提高待遇水平和救助不到位都存在；二是衛(wèi)生與人社系統(tǒng)對“重特大病”認識不一。

解決之道：基本醫(yī)保的待遇水平要與各方面的承受能力和經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；講重病是指危及生命和器官功能永久性損傷，而建重特大疾病保障，是化解重特大疾病經(jīng)濟風險，需發(fā)揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫(yī)保承擔“無限責任”，用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金搞平均主義的“二次報銷”，這會加大統(tǒng)籌基金的支付壓力，在人群間、地區(qū)間都不公平，必然不可持續(xù)；重特大疾病醫(yī)療保險要與醫(yī)療救助相結(jié)合，重點解決城鄉(xiāng)重度殘疾人等困難群體的重特大疾病醫(yī)療負擔；重特大疾病醫(yī)療保險應由商保經(jīng)辦，由參保人自主選擇經(jīng)辦主體。

（六）醫(yī)保系統(tǒng)缺乏購買意識

一是不計成本，全系統(tǒng)很少研究醫(yī)保成本；二是不議價，“一口價”付費總額控制，只關注總額是否超支，不關心總額內(nèi)的錢花得值不值，不講成本效益。

解決辦法：一是要強化成本理念，成本是正確處理醫(yī)保與醫(yī)藥關系并健全相關體制機制的理論基礎和基本依據(jù)，要從可持續(xù)的高度看待成本；二是要建立議價談判協(xié)商機制，將性價比、基金績效和醫(yī)療服務質(zhì)量作為醫(yī)保監(jiān)管和支付制度改革的著力點；三是要加強以提升基金績效為目標的考核獎懲力度，減少就醫(yī)診療中的“四不合理”，防范和打擊欺詐騙保。

（七）費用征繳存在漏洞

現(xiàn)有十七個省社保費由稅務征收，其余省由社保經(jīng)辦機構(gòu)征收，導致稅費不分，存在諸多漏洞。

為確保應收盡收，統(tǒng)一征收機構(gòu)，實行“五險合一，一票征繳”，加強征繳的精確化管理，夯實基數(shù)，扭轉(zhuǎn)長期存在的少報、漏報繳費基數(shù)的現(xiàn)象。第三，加強審核和稽核，實現(xiàn)應繳盡繳，基金收到位才能可持續(xù)。

（八）經(jīng)辦管理落后

主要表現(xiàn)為：機構(gòu)配置與任務不匹配，缺經(jīng)費、缺人員不適應全民醫(yī)保事業(yè)發(fā)展；經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)未全國標化，各地參保登記、繳費、就醫(yī)等記錄不統(tǒng)一，造成重復參保、就醫(yī)等亂象；“金保工程”和醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)未在全國范圍內(nèi)實施，造成信息不對稱、管理不規(guī)范；行政化的體制造成經(jīng)辦管理粗放，精算業(yè)務從未在費率和保障水平確定，及風險防范等方面應用。基金收支不能做到公開、透明，使公信度下降，人員與基金無績效考核機制，市場作用應盡早體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦服務中。

解決之道：去行政化，實行法人治理；實施好“金保工程”，以此為載體大力提升醫(yī)保信息化水平。

除此之外，醫(yī)保領域還存在風險預測不清、醫(yī)療資源需大于供等問題，公立醫(yī)院的無序擴張也導致本已失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾更加突出。

這些都說明，構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保面臨嚴峻挑戰(zhàn)。我們應以強烈的問題意識增強敢于擔當?shù)木o迫感，以問題為導向增強善于抓熱點難點的本領，在全面深化改革的新征程中大力推進醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為建設更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保作出無愧于時代、無愧于人民的新貢獻！

(作者單位：《中國醫(yī)療保險》雜志社）