28例危重癥患兒亞低溫治療的護理

陳佩玲，昌艷軍，郭予雄，申葉林，鄒偉紅，鐘月梅，詹淑清

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 兒科重癥監(jiān)護室，廣東 廣州510080）

※兒科護理

28例危重癥患兒亞低溫治療的護理

陳佩玲，昌艷軍，郭予雄，申葉林，鄒偉紅，鐘月梅，詹淑清

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 兒科重癥監(jiān)護室，廣東 廣州510080）

總結(jié)28例危重癥患兒亞低溫治療的護理經(jīng)驗。其護理要點：降溫期預(yù)防寒顫，控制體溫，防止體溫波動過大；亞低溫維持期，做好肺部感染、壓瘡、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥觀察及護理；復(fù)溫期嚴格控制體溫上升速度，防止復(fù)溫性休克發(fā)生。28例患兒在亞低溫治療過程中，并發(fā)寒顫5例，電解質(zhì)紊亂6例，壓瘡1例，呼吸抑制1例，肺部感染1例。1例患兒家屬要求出院放棄亞低溫治療，27例患兒順利完成亞低溫治療，病情好轉(zhuǎn)。

亞低溫治療；危重癥；患兒；護理

亞低溫治療是利用對中樞系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，降低整個機體的基礎(chǔ)代謝同時降低大腦的耗氧，增加腦細胞對缺血缺氧的耐受性，從而達到腦保護的作用[1-2]。亞低溫治療能降低腦組織耗氧量，減輕腦水腫，減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞功能修復(fù)，同時能抑制神經(jīng)元的凋亡，抑制腦損傷缺血缺氧后的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能的預(yù)后[3-4]，針對有顱腦損傷患兒，予以亞低溫治療以達到保護腦細胞，減低腦損傷作用。2010年7月—2015年3月我院收治亞低溫治療患兒28例，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月—2015年3月我院兒童重癥監(jiān)護室收治亞低溫治療患兒28例。男18例（64.2%），女 10 例（35.8%）；年齡（4.8±1.9）歲；體質(zhì)量6.2～50.0（17.2±3.1） kg；住院時間 8～35（15.0±2.6）d。28例患兒中病毒性腦炎15例，心肺復(fù)蘇缺氧性腦損傷5例，危重癥手足口病5例，先天性心臟病大動脈調(diào)轉(zhuǎn)行肺動脈環(huán)縮術(shù)后合并膿毒性休克1例，降糖藥物中毒1例，百草枯農(nóng)藥中毒1例。28例患兒格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow Coma Scale，GCS）[5]為4～8分，均有腦損傷或顱內(nèi)高壓。

1.2 亞低溫治療 遵醫(yī)囑28例患兒給予亞低溫治療，（1）降溫期：腦損傷后6～24 h患兒采取全身性亞低溫治療，控制患兒體溫在33～35℃。治療啟動后，注意患兒動脈血壓、肛溫、尿量持續(xù)監(jiān)測。予物理降溫包括給予醫(yī)用控溫儀 （美國CSZ公司 BLANKETROL III生產(chǎn)）降溫，冰帽，冰敷大血管處。予藥物降溫包括給予冬眠合劑 （氯丙嗪0.5 mg/kg+異丙嗪0.5 mg/kg）靜脈注射，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 (咪達唑侖 50～400 μg/kg.h)、鎮(zhèn)痛劑（芬太尼 0.5～2 μg/kg.h）等靜脈持續(xù)泵入，控制患兒體溫33～35℃。（2）亞低溫維持期：持續(xù)使用降溫機、冰帽，根據(jù)患者體溫遵醫(yī)囑每間隔6～8 h使用冬眠合劑，關(guān)注體溫波動變化。維持時間為3～14 d，觀察患兒呼吸情況，氣管插管患兒預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)。監(jiān)測患兒凝血指標、生化、血糖變化。（3）復(fù)溫期：采取自然復(fù)溫及控制復(fù)溫法，先延長藥物降溫間隔時間，逐步減停，仍持續(xù)監(jiān)測體溫變化，每間隔4 h體溫上升0.5～1℃，直至肛溫上升至36～37℃。復(fù)溫后期仍需監(jiān)測體溫變化，維持肛溫36～37℃達 48～72 h，待病情穩(wěn)定，體溫基本穩(wěn)定后停用肛溫監(jiān)測，撤離醫(yī)用控溫儀。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 28例亞低溫治療患兒中，完成治療27例，家屬要求出院放棄亞低溫治療患兒1例。28例患兒在亞低溫治療過程中，并發(fā)寒顫5例，電解質(zhì)紊亂6例，壓瘡1例，呼吸抑制1例，肺部感染1例。27例患兒在亞低溫治療過程中，仍存在較多并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后，能確保亞低溫治療順利完成，病情好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 降溫期預(yù)防寒顫及控制體溫

2.1.1 預(yù)防寒顫 寒顫是亞低溫治療過程中最常見并發(fā)癥[6]，有研究報道引起人體出現(xiàn)寒顫的溫度閾值為35.5℃[7]，在亞低溫治療過程中，降溫期容易出現(xiàn)寒顫。本組有5例患兒在降溫期發(fā)生寒顫。首先加強對患兒體溫觀察，每間隔0.5 h記錄患兒體溫變化，醫(yī)用控溫儀啟用手動控制模式，根據(jù)患兒耐受性設(shè)定溫度，并應(yīng)用寒顫評估量表（the Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS）在體溫降至低于 36℃后，每下降0.5℃后進行評估。降溫同時，采取局部熱敷，Sweney等[8]通過試驗證明局部加溫法能有效抑制全身寒顫發(fā)生。針對肢端冰涼的患兒，予以手心及足底處放置熱水袋，并予棉墊包裹。予以藥物降溫時，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：咪達唑侖（50～400 μg/kg.h）及芬太尼（芬太尼 0.5～2 μg/kg.h）24 h 靜脈恒速泵入，能有效減少血管收縮，降低寒顫閾值，使用過程中，注意評估用藥效果，每間隔4 h做好鎮(zhèn)靜評分，亞低溫治療患兒鎮(zhèn)靜評分維持3～4分，對鎮(zhèn)靜不足者，及時報告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。本組有3例患兒輕度寒顫，表現(xiàn)為頸部或咀嚼肌單個肌群出現(xiàn)肌顫；1例中度寒顫，表現(xiàn)雙上肢出現(xiàn)顫抖，均予咪達唑侖（0.2～0.4 mg/kg）靜脈注射后癥狀緩解；1例重度寒顫，表現(xiàn)為四肢均出現(xiàn)顫抖，由于患兒為機械輔助通氣，予加用肌松劑（哌庫溴銨0.03 mg/kg）靜脈注射后癥狀緩解，繼續(xù)亞低溫治療。

2.1.2 控制體溫，防止體溫波動過大 在亞低溫治療過程中，體溫波動較大容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高，復(fù)溫速度過快容易引起顱內(nèi)壓力反跳現(xiàn)象[9-10]。有研究報道體溫每下降1℃，腦血流量減少6%～7%，顱內(nèi)壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[2]。需保持實際溫度在目標溫度范圍內(nèi)33～35℃，溫度偏離小于0.2℃，并且偏離時間小于10 min[11]。故體溫的控制與管理成為亞低溫治療的關(guān)鍵所在。對高熱患者，如何做到快速降溫是亞低溫治療的重大難題之一。本組3例高熱患兒在亞低溫治療初期出現(xiàn)體溫下降不理想。面對此類患兒首先采取退熱治療，以布洛芬或泰諾口服，及早使用冬眠合劑，下調(diào)冰毯溫度至7～10℃，同時針對大血管處，如腹股溝、腋下及頸部采用冰袋降溫，頭部予置冰帽，因單純物理降溫容易引起寒顫，而使體溫升高，而對危重癥患兒靜脈推注冬眠合劑會引起血壓下降明顯，因此我科采取稀釋藥液，冬眠合劑用量10～20 mL，經(jīng)靜脈泵入1 h以上，密切觀察患兒動脈血壓情況,根據(jù)患兒耐受情況每間隔6 h或8 h再次使用稀釋藥液，加強鞏固療效。使用亞低溫治療體溫監(jiān)測表格縱觀體溫變化，嚴密觀察溫度下降曲線，出現(xiàn)下降不明顯或反復(fù)，遵醫(yī)囑使用安乃近滴鼻、復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射等，對鼻飼患兒可降低鼻飼液溫度，最適宜的溫度為30℃[12]。經(jīng)上述處理，本組3例高熱患兒在亞低溫治療過程中，較好控制體溫，防止體溫波動過大。

2.2 亞低溫維持期，做好并發(fā)癥觀察及護理

2.2.1 密切觀察呼吸情況，積極預(yù)防肺部感染發(fā)生

Bernard等[13]指出溫度在33℃時，在一定程度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起呼吸功能變化、咳嗽發(fā)射減弱。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的聯(lián)合應(yīng)用，也對呼吸產(chǎn)生抑制作用。因此，對未建立人工氣道的患兒需密切觀察呼吸情況。我科采取持續(xù)呼吸監(jiān)測，定時聽診雙肺，予體位引流+霧化吸入+機械輔助排痰的肺部理療模式，同時備好復(fù)蘇囊及氣管插管等用物。本組1例病毒性腦炎患兒出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降，予復(fù)蘇囊給氧，及時行氣管插管，接呼吸機輔助通氣后，患兒血氧飽和度回升至正常。而對人工氣道已建立患兒，則需積極預(yù)防肺部感染。亞低溫治療使全身基礎(chǔ)代謝降低，影響各系統(tǒng)功能正常發(fā)揮，加之異丙嗪使呼吸道分泌物黏稠，肌松藥物抑制患兒的咳嗽反射，我科采用合理的氣道管理方法及制定相應(yīng)的預(yù)防措施，嚴格執(zhí)行床頭抬高30°，每間隔3 h監(jiān)測氣管插管氣囊壓力，保持壓力為18～22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以防止胃食道反流，給予口腔護理1次/6 h，以減少咽部細菌定值，呼吸機管路加用濕熱交換器，本組1例氣管插管患兒出現(xiàn)肺部感染，為肺炎克雷伯菌，因此做好床邊隔離，同時使用密閉式吸痰裝置，根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，并做好消毒隔離，該患兒肺部感染得到控制。

2.2.2 做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生 低溫致血管收縮，血液循環(huán)差，容易發(fā)生壓瘡及凍傷[14]。本組1例患兒發(fā)生I期壓瘡，位于枕后及足跟處，經(jīng)分析總結(jié)，與冰帽使用及壓瘡預(yù)防意識不強有關(guān)。為此，我科加強護士壓瘡認識及預(yù)防措施。每周患兒做好壓瘡評分，每間隔2 h更換體位，注意觀察皮膚顏色，防止凍傷。對亞低溫治療患兒，予被套套住降溫毯，減少冷凝水直接接觸皮膚，在降溫毯下放水墊，冰帽使用者予剃頭處理，以便觀察皮膚有無發(fā)生壓瘡。針對壓瘡高發(fā)處患兒枕后，采取預(yù)防措施，使用康惠爾泡沫敷料外貼，在泡沫處，予剪十字開口，以便對敷料處皮膚觀察。足跟處使用康惠爾敷料及3 M透明敷貼，同時使用氣墊。每間隔4～6 h更換血氧飽和度位置防止局部皮膚壓紅，對大齡或體質(zhì)量較重患兒采用氣墊床。本組1例患兒發(fā)生I期壓瘡，面積為1.5 cm×1.0 cm，解除壓瘡部位受壓，同時予賽膚潤外涂按摩，癥狀消退，后期治療中均未再發(fā)生壓瘡。

2.2.3 電解質(zhì)發(fā)生紊亂的護理 有研究報道患兒亞低溫期間，血清鉀離子、鎂離子水平明顯降低[15]。本組4例患兒出現(xiàn)低鉀血癥，2例患兒乳酸增高。對電解質(zhì)紊亂患兒，護士需掌握低鉀血癥及乳酸增高所出現(xiàn)癥狀及誘因，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生。對亞低溫治療患兒，每間隔6～8 h行血氣分析，對出現(xiàn)低鉀血癥患兒，了解其尿量情況，及時給予口服補鉀10%氯化鉀溶液0.57 mL/kg,或靜脈補鉀,補鉀后0.5～1 h復(fù)查血氣分析，對持續(xù)血鉀指標偏低者，提高靜脈補鉀濃度至（5～8）‰，同時密切觀察血氣分析結(jié)果，根據(jù)血鉀變化調(diào)節(jié)補鉀速度及濃度。本組低鉀血癥患兒經(jīng)上述處理后均血清鉀恢復(fù)正常，未造成心律失常等嚴重后果。本組2例患兒乳酸增高，1例考慮寒顫所致，根據(jù)上述寒顫對策處理后乳酸下降；1例考慮為組織灌注低，在監(jiān)測中心靜脈壓基礎(chǔ)上迅速大量輸注生理鹽水改善灌注后，乳酸下降至正常。

2.3 復(fù)溫期嚴格控制體溫上升速度，防止復(fù)溫性休克發(fā)生 復(fù)溫性休克指短時間內(nèi)復(fù)溫會導(dǎo)致血管擴張，有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致血壓下降發(fā)生低血容量性休克[16]，同時會進一步加重血管功能障礙，使腦灌注減少，水腫加重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[17]。有研究報道自然復(fù)溫與控制復(fù)溫能減少復(fù)溫后顱內(nèi)壓波動[18]。在復(fù)溫過程中，每間隔0.5 h觀察記錄患兒體溫變化，復(fù)溫速度為0.2℃/h，先更改使用冬眠合劑的間隔時間，逐步停用，同時關(guān)注腦灌注壓變化。待體溫上升至正常，維持肛溫36～37℃達48～72 h，待病情穩(wěn)定，體溫基本穩(wěn)定后停用肛溫監(jiān)測，撤離醫(yī)用控溫儀。本組1例患兒家屬放棄亞低溫治療，其余患兒均順利完成亞低溫治療。

[1]何玉平,張麗華.重型顱腦損傷患者行亞低溫治療的觀察與護理[J].當代護士,2012(7):144-145.DOI:10.3969/j.issn.1006-6411.2012.07.090.

[2]宋 平,蔡 強,杜 浩,等.亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的Meta分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(9):532-534.DOI:10.3969/j.issn.1009-153X.2013.09.008.

[3]孫寶迪,劉紅梅,邵旦兵,等.非顱腦外傷對創(chuàng)傷患者血清S100B蛋白的影響[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(4):370-372.DOI:10.3969/j.issn.1008-8199.2013.04.010.

[4]郭芮兵,田利麗,呂秋石,等.神經(jīng)生長因子經(jīng)鼻腦靶向治療創(chuàng)傷性腦外傷后大鼠認知功能障礙[J].醫(yī)學研究生學報,2012,25(5):471-475.DOI:10.3969/j.issn.1008-8199.2012.05.006.

[5]姚 楊,賴登明,裘五四,等.亞低溫治療重型顱腦損傷的現(xiàn)狀和進展[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(17):431-433.DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2012.17.331.

[6]Kupchik N L.Development and Implementation of a Therapeutic Hypothermia Protocol[J].Crit Care Med,2009,37(7):279-284.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181aa61c5.

[7]薛榮亮,王 寧.麻醉后寒戰(zhàn)的機制和防止[C].西部麻醉學術(shù)論壇論文匯編,2009:203-206.

[8]Sweney M T,Sigg D C,Tahvidari S,et al.Shiver Suppression Using Focal Hand Warming in Unanesthetized Normal Subjects[J].Anesthesiology,2011,95(5):1089-1095.DOI:10.1097/00000542-200111000-00011.

[9]Adelson P D,Ragheb J,Kanev P,et al.Phase II Clinical Trial of Moderate Hypothermia after Severe Traumatic Brain Injury in Children[J].Neurosurgery,2005,56(4):740-754.DOI:10.1227/01.NEU.0000156471.50726.26.

[10]Povlishock J T,Wei E P.Posthypothermic Rewerming Considerations Following Teaumatic Brain Injury[J].J Neurotrauma,2009,26(3):333-340.DOI:10.1089/neu.2008.0604.

[11]王靜新,周宏珍,羅冬華,等.28例重癥難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的護理[J].護理學報,2011,18(5B):44-45.

[12]秦志梅.亞低溫治療患者鼻飼營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察及護理[J].南方護理學報,2004,11(3):38-39.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2004.03.019.

[13]Bernard S A,Gray T W,Buist M D,et al.Treatment of Comatose Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia[J].N Engl J Med,2002,346(8):557-563.DOI:10.1097/01.sa0000087692.31092.c9.

[14]冀福林.亞低溫在重型顱腦順上病人護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2006,20(3C):785-786.

[15]譚桂瓊.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者電解質(zhì)的影響及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(8):1148-1150.

[16]李予新.亞低溫治療中并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)見性護理[J].右江醫(yī)學雜志,2005,8(1):90-92.DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2005.01.059.

[17]Sunde K.Rewarming after Therapeutic Hypothermia[J].Resuscitation,2012,3(8):930-931.DOI:10.1016/j.resuscitation.2012.05.019.

[18]陳漢民,張誠華,董少良,等.重型顱腦損傷亞低溫治療時復(fù)溫對腦溫、顱內(nèi)壓的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(4):251.DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2003.04.031.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.053

2015-08-01

廣東省醫(yī)學科研基金（A2013027）

陳佩玲（1983-），女，廣東南海人，本科學歷，主管護師。

郭予雄（1975-），男，廣東汕頭人，碩士研究生，副主任醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]