“拉唑家族”瑕不掩瑜

李增烈

功效誠(chéng)顯著

1988年，奧美拉唑以“洛賽克”之名問世，臨床表明，該藥在治療胃潰瘍時(shí)緩解癥狀堪稱神速，抑制胃酸可謂徹底，簡(jiǎn)直是“前無古人”。隨著應(yīng)用推廣，確認(rèn)其對(duì)其他胃酸相關(guān)性疾病，如反流性食管炎、某些胃炎、上消化道出血等療效都不錯(cuò)，不但安全，不良反應(yīng)也小?？梢哉f，該藥的問世打開了潰瘍病治療新局面。

更可喜的是，隨后又有蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等新藥先后誕生，組成一個(gè)成員眾多的“家族”，根據(jù)其共同作用機(jī)制，被命名為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。由于它們出色的“業(yè)績(jī)”，很快就成了消化科醫(yī)生手中治療潰瘍病的法寶。有研究報(bào)告，全球每年投入這類藥的醫(yī)療費(fèi)用約90億英鎊之巨！

瑕疵露端倪

然而，由于人們對(duì)此類藥物的藥理作用了解尚不全面，更對(duì)其不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，不合理使用現(xiàn)象不斷出現(xiàn)。根據(jù)一份權(quán)威報(bào)告指出，使用此類藥物患者中，有70%不合理，也許在我國(guó)更多一些。筆者曾經(jīng)遇見過用洛賽克治療腸出血、消化不良，卻忽視定期查血常規(guī)、化驗(yàn)肝功，結(jié)果發(fā)生了白細(xì)胞減少、肝功異常竟全然不知者。

最先對(duì)奧美拉唑不良反應(yīng)引起較大爭(zhēng)論的是，長(zhǎng)期服用是否會(huì)導(dǎo)致胃腺體增生；而2009年兩項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，這類藥如果和抗凝藥氯吡格雷合用，會(huì)增加心血管病突發(fā)事件和死亡率。因?yàn)樾难懿∈殖Ｒ?，這可了不得！這就促使我們要更加重視此類藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和用藥療程。

為了讀者朋友全面掌握情況，現(xiàn)將文獻(xiàn)中報(bào)告的，或可能發(fā)生的不良反應(yīng)總結(jié)如下——

消化系統(tǒng)：腹瀉和腸道感染、惡心、嘔吐、腹痛（發(fā)生率約1%～4%），轉(zhuǎn)氨酶上升、維生素B12和鈣吸收障礙、腸道菌群紊亂、胃癌或腺體增生發(fā)生率增加。

血液系統(tǒng)：白細(xì)胞、血小板下降。

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、焦慮、憂郁、手指麻木、肌肉軟弱無力。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：陽(yáng)痿、乳腺增大、女性性功能減退。

心血管系統(tǒng)：心悸、傳導(dǎo)阻滯。

其他：發(fā)熱、水腫、皮膚變態(tài)反應(yīng)、腎炎、視力障礙、骨折。

其中，腹瀉和腸道感染、白細(xì)胞下降、頭痛、嗜睡及腹痛相對(duì)常見。

可以看出，質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)幾乎涵蓋人體各系統(tǒng)，之所以如此廣泛，和它的作用機(jī)制有關(guān)。

在胃酸生成過程中，最關(guān)鍵一步，是使細(xì)胞外的鉀離子置換細(xì)胞內(nèi)的氫離子（質(zhì)子），而氫離子正是形成胃酸的原料，催化這一重要反應(yīng)的酶，被形象化地稱為質(zhì)子泵，沒有它的作用，胃酸就無法生成。

奧美拉唑這類藥物被稱為質(zhì)子泵抑制劑，也就是說，它能阻礙質(zhì)子泵運(yùn)轉(zhuǎn)，胃酸分泌就被抑制。一些要靠酸性條件才能吸收的物質(zhì)，如維生素C、維生素B12、鈣的吸收自然會(huì)出現(xiàn)問題，隨之而來的，就是胃內(nèi)致癌物質(zhì)增加，易發(fā)生骨折。胃酸明顯降低，消化道失去第一道防線，致病菌就會(huì)趁虛而入，胃腸道感染也就很容易發(fā)生了。質(zhì)子泵抑制劑另一些不良反應(yīng)，特別是對(duì)某些藥物的不良影響，則和它們干擾肝臟中的藥酶有關(guān)。

瑕不掩瑜

上面雖然講了質(zhì)子泵抑制劑不少“壞話”，但不必害怕。平心而論，質(zhì)子泵抑制劑仍然不失為一種好藥，畢竟“瑕不掩瑜”嘛！下面的建議有助于預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生：

（1）仔細(xì)閱讀藥物說明書，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證和療程，注意與其他藥物的相互作用。

（2）慢性肝病、肝腎功能不全者，用藥劑量減半。

（3）需要長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)該定期檢查胃鏡，建議半年左右1次。

（4）注射用藥時(shí)，速度應(yīng)緩慢，至少在10分鐘以上。

（5）一種藥物發(fā)生不良反應(yīng)而又必須用藥時(shí)，或者某種藥效果不佳，都可以先考慮更換另一品種。在合并用藥時(shí)，要多考慮質(zhì)子泵對(duì)藥酶的影響，對(duì)藥酶抑制強(qiáng)度依次為蘭索拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。

當(dāng)然，盡可能選用抑制強(qiáng)度低的為好。筆者曾經(jīng)治療一位長(zhǎng)期服用奧美拉唑患者，白細(xì)胞低至2000以下，病情又不能停藥，改用泮托拉唑后，不但療效不錯(cuò)，白細(xì)胞短期內(nèi)上升到4000左右，患者十分滿意。