經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療15例肝癌

陳峰，吳寧，李斯銳，林?；?/p>

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療15例肝癌

陳峰，吳寧，李斯銳，林福煌

目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑對(duì)肝癌患者行肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)（TACE）的可行性。方法選取15例肝癌患者，采取經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路行TACE治療。結(jié)果13例經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路行TACE取得成功，1例因穿刺失敗改行經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺取得成功并完成治療，1例因右側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路行介入治療并完成治療。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行TACE治療安全有效，并發(fā)癥少，患者承受痛苦少。

肝癌；橈動(dòng)脈；介入治療；并發(fā)癥

經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是治療中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法。在抑制腫瘤生長(zhǎng)，為手術(shù)切除肝癌爭(zhēng)取機(jī)會(huì)，提高患者的生存率等方面取得了明顯的效果。治療方法多為經(jīng)股動(dòng)脈入路行介入治療。本研究對(duì)15例肝癌患者行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑TACE，對(duì)其可行性進(jìn)行了分析、總結(jié)，評(píng)估臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2012年10月—2013年5月原發(fā)性肝癌患者15例，所有患者均有乙肝病史，自愿接受經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行TACE治療。男12例，女3例。年齡45～70歲，平均58歲。肝功能Child-Pugh A級(jí)12例，B級(jí)3例，術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、肝功能等檢查，其中伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減低者5例；伴有凝血功能障礙者3例。

1.2 方法

術(shù)前均行Allen試驗(yàn)，以確保受檢者的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈間有完善的側(cè)支循環(huán)。取左側(cè)橈骨莖突近端1 cm處的橈動(dòng)脈為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，采用20 G穿刺針（日本泰爾茂公司），應(yīng)用Seldinger改良法進(jìn)行穿刺，并置入4 F或5 F導(dǎo)管鞘。如果經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺失敗改行經(jīng)同側(cè)尺動(dòng)脈或者對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈途徑穿刺。隨后引入Cobra導(dǎo)管至腹腔干或腸系膜動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等造影，明確腫瘤供血血管后，經(jīng)導(dǎo)管送人Progreat微導(dǎo)管（日本泰爾茂公司），對(duì)腫瘤病灶行灌注、栓塞治療（圖1），化療藥物使用卡鉑、吡柔比星；栓塞劑使用碘油、明膠海綿顆粒。5例伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減少者，給予同時(shí)行部分脾栓塞治療。術(shù)畢即拔除橈動(dòng)脈鞘，徒手壓迫3min，對(duì)于伴有凝血功能障礙或血小板減少患者延長(zhǎng)壓迫時(shí)間為5min，隨后使用局部彈力繃帶加壓包扎并送回病房，給予護(hù)肝、降低化療不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、止吐等對(duì)癥處理。監(jiān)測(cè)血壓，心電圖、肝腎功能、血常規(guī)。3 h后解除壓迫，對(duì)于伴有凝血功能障礙或血小板減低患者延長(zhǎng)為4 h后解除壓迫，觀察穿刺點(diǎn)處有無(wú)皮下滲血或血腫。此期間不限制體位及四肢活動(dòng)；觀察穿刺點(diǎn)及其他部位出血、皮下滲血情況。1周后行彩色多普勒超聲（彩超）檢查被穿刺血管，觀察有無(wú)血管閉塞。

圖1 經(jīng)橈動(dòng)脈行肝癌化療栓塞治療過程

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入路行TACE取得成功，1例因橈動(dòng)脈痙攣，穿刺失敗，改行經(jīng)同側(cè)尺動(dòng)脈穿刺取得成功并完成治療；1例因右側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路行介入治療并完成治療。15例患者術(shù)后均未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、皮下滲血者或其他部位出血；5例伴有脾功能亢進(jìn)、血小板減少患者1周后復(fù)查血常規(guī)、血小板均有明顯上升。對(duì)于穿刺血管，1周后行彩超檢查，13例患者穿刺血管均未發(fā)生閉塞。

3 討論

目前，TACE治療肝癌多采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑，此途徑存在諸多不利：①股動(dòng)脈內(nèi)徑較粗，不易壓迫，在穿刺、置入動(dòng)脈鞘的過程中及拔除導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘后短時(shí)間內(nèi)即容易發(fā)生血腫、皮下滲血。②為避免術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，要求患者取平臥制動(dòng)12～24 h，增加患者不適感。③晚期肝癌患者一般體質(zhì)較差，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床并制動(dòng)下肢無(wú)疑給患者增加了更多的痛苦。本研究以橈動(dòng)脈作為穿刺入路，由于撓動(dòng)脈解剖位置表淺，易于壓迫止血，而且拔除動(dòng)脈鞘后所需壓迫時(shí)間僅需3～4 h。術(shù)后不需要限制肢體活動(dòng)，從而避免腰背痛、尿潴留及下肢血栓形成等并發(fā)癥。

本研究首選經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑行TACE，理由是：①而左鎖骨下動(dòng)脈直接進(jìn)入主動(dòng)脈弓，并與遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈呈鈍角，血管變異、迂曲成角少見［1］。因此，導(dǎo)絲經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈較易進(jìn)入降主動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲相對(duì)平直，可控性好，操作順暢。②主動(dòng)脈弓從右至左依次發(fā)出頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端，離左頸總動(dòng)脈開口處較遠(yuǎn)，發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。③大多數(shù)患者為右利手，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行TACE術(shù)后，對(duì)患者日常活動(dòng)造成影響，而經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈插管，可不影響右手功能。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾嘗試穿刺鎖骨下動(dòng)脈行TACE［2］，但有發(fā)生氣胸、血胸、等并發(fā)癥報(bào)道，相對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈入路風(fēng)險(xiǎn)較高；腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈雖然也可以作為穿刺入路行介入治療，但是缺少豐富的附屬側(cè)支血管，不僅不易壓迫，而且容易導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷或者骨筋膜室綜合征。本研究選取橈骨頭近端2 cm處作為穿刺點(diǎn)，此部位無(wú)較大血管或神經(jīng)伴行，術(shù)中不易損傷重要神經(jīng)及血管。因橈動(dòng)脈屬較細(xì)肌性血管，相對(duì)于股動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣，選用20 G穿刺針進(jìn)行穿刺，可有效減少血管痙攣，提高穿刺成功率。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲人中男性只有85.7%，女性只有71.5%橈動(dòng)脈直徑與6 F鞘管外徑相當(dāng)［3］。選用4 F或5 F鞘管對(duì)橈動(dòng)脈損傷較小，可以降低術(shù)后閉塞發(fā)生率。橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈之間有豐富的交通血管，橈動(dòng)脈末端與尺動(dòng)脈掌深支吻合，構(gòu)成掌深弓；尺動(dòng)脈末端與橈動(dòng)脈的掌淺支吻合構(gòu)成掌淺弓。所以即使橈動(dòng)脈因穿刺受損傷或者閉塞，也不會(huì)嚴(yán)重影響終末血管的血液供應(yīng)。本研究術(shù)前為安全起見，均選擇Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者，但也有學(xué)者認(rèn)為Allen試驗(yàn)主觀性較強(qiáng)，對(duì)接受PCI的Allen試驗(yàn)陰性患者取橈動(dòng)脈穿刺后患者并未出現(xiàn)手部缺血情況［4-5］。

本研究最初遇到的最大困難發(fā)生在橈動(dòng)脈穿刺置管過程中，而并非在發(fā)生在其后選擇肝動(dòng)脈或脾動(dòng)脈等環(huán)節(jié)上。由于對(duì)于進(jìn)針點(diǎn)位置、穿刺角度、進(jìn)針的深度等把握不準(zhǔn)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，增加了整體治療時(shí)間，但并沒有明顯增加透視時(shí)間或?qū)Ρ葎┑氖褂昧?。隨著不斷的摸索、積累穿刺經(jīng)驗(yàn)，逐漸熟練掌握橈動(dòng)脈穿刺要領(lǐng)，可以明顯提高穿刺成功率，縮短操作時(shí)間。動(dòng)脈鞘置入成功后，剩余操作相對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑并不困難。分析其原因如下：①介入科醫(yī)師多數(shù)已充分了解腹腔干、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等重要血管的開口位置及走行，而且此途徑所經(jīng)過的血管粗大，走行平直，選擇的目標(biāo)血管明確，因此很少會(huì)因?yàn)槊つ垮e(cuò)選其他次要血管或受到途中所經(jīng)血管不利因素增加操作和透視時(shí)間；②盡管經(jīng)橈動(dòng)脈至肝動(dòng)脈的距離相對(duì)于至冠狀動(dòng)脈開口處距離稍長(zhǎng)，但本研究使用COOK公司長(zhǎng)度為1米的5 F Cobra導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管滿足了全部病例的治療需要。此導(dǎo)管質(zhì)地較硬，操控性較好，很容易選擇腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈進(jìn)行造影。而且在微導(dǎo)管的配合下可以輕松超選肝動(dòng)脈二級(jí)以下分支血管并完成治療。所以，此方法相對(duì)于經(jīng)傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路方式并沒有明顯增加操作難度和透視時(shí)間。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者持相似觀點(diǎn)［6］，本研究不足之處在于病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

［1］柳景華，范煜東，王學(xué)英，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入檢查及治療的前瞻性臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2004：115.

［2］陳勇，李彥豪，何曉峰，等.鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管的臨床應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，1998，17：241-243.

［3］Ikei SS，Hosokawa H，Tanaka G，et al.Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention［J］.Catheter Cardiovasc Interv，1999，46：173-178.

［4］鐘華，方志敏.Allen試驗(yàn)異常患者經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診治的血管并發(fā)癥［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：366-368.

［5］Asif M，Sarkar PK.Three-digit Allen’s test［J］.Ann Thorac Surg，2007，84：686-687.

［6］孫萬(wàn)峰，董志峰，張國(guó)培，等.不同入路行冠脈造影術(shù)的臨床比較［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：413-416.

C linical study on transcatheter arterial chemoembolization for hepatic carcinoma in radial ar tery access

CHEN Feng，WU Ning，LISi-rui，LIN Fu-huang.Department of Interventional Radiology，Hainan Provincial Hospital.Haikou，Hainan Province 570311，China

CHEN Feng，Email:chenfenghaikou@163.cm

ObjectiveTo explore the clinical value of transarterial chemoembolization（TACE）for hepatic carcinoma in radial artery access.M ethods From Octomber 2012 to June 2013，15 patients with liver cancerwere treated with transarterial chemoembolization via radial artery access.Results 13 caseswere treated successfully via the radial artery access.One case were failed for vasospasm when puncturing left radial artery and successed via homolateral ulnar artery access.1 case with supraclavicular lymph node metastasis

interventional therapy via right radial artery access.Conclusion The technic of transarterial chemoembolization via radial artery is safe，efficientand has fewer complications and suffering to patients.（J Intervent Radiol，2014，23：435-437）

Hepatic carcinoma；Radial artery；Interventional therapy；Comp lication

R735.7

B

1008-794X（2014）-05-0435-03

2013-08-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

國(guó)家臨床?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.017

570311?？谑泻Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院放射介入科

陳峰E-mail：chenfenghaikou@163.com