氣管插管后狹窄27例的CT影像特征及其臨床指導意義

張科，魏寧，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晉昌，王珣

·非血管介入Non-vascular intervention·

氣管插管后狹窄27例的CT影像特征及其臨床指導意義

張科，魏寧，徐浩，祖茂衡，王文亮，肖晉昌，王珣

目的探討氣管插管后狹窄（PITS）的螺旋CT影像學特征及其臨床指導意義。方法回顧性分析27例PITS患者，分別收集其臨床資料及螺旋CT影像資料，觀察氣管狹窄部位、程度、形態(tài)，總結其影像特點；并根據(jù)不同的影像特點分析狹窄原因及其對PITS病情評估和臨床處理的影響。結果27例患者，共檢出氣管狹窄部位35處，分別位于氣管切開水平10例、氣囊水平5例和套管末端20例，狹窄程度均大于30%；其中局限性狹窄15例，影像特征為“沙漏狀、束腰狀”狹窄；節(jié)段性狹窄4例，影像特征為“帶狀、啞鈴狀”狹窄；復合狹窄8例。參考相應的影像特征，所有患者均得到了及時、個體化的治療。結論PITS具有典型的影像特征，螺旋CT檢查可作為PITS影像學檢查的首選。相關科室可根據(jù)不同的影像特征評估患者病情，制訂個體化的治療方案，對麻醉科氣管插管及相關科室醫(yī)護人員認識并及時預防、處理該癥具有一定的臨床指導意義。

氣管插管；氣管狹窄；氣管切開；影像；螺旋CT

氣管插管能迅速建立呼吸通道，是呼吸困難重要的搶救措施，對挽救重癥患者生命、降低病死率起到至關重要的作用，但這種插管導致的氣道狹窄也越來越多見［1-2］，稱為氣管插管后狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）。近年來，隨著螺旋CT影像學技術的迅速發(fā)展和應用，大大提高了PITS的檢出率，對PITS的后續(xù)診治十分重要［3］。本文回顧性分析我科參與診治的27例PITS患者的臨床資料，總結其影像特征，并圍繞其影像學特點探討PITS發(fā)生的原因，對該病病情評估和臨床處理的指導意義?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象及其臨床資料的收集

收集2006年6月—2013年3月我院神經(jīng)外科、耳鼻喉科及介入科等科室收治的因病情需要而實施氣管插管，其后出現(xiàn)氣管狹窄癥狀，并經(jīng)氣管鏡或手術證實為氣管插管導致的氣管狹窄患者。PITS定義為患者有明確的氣管插管病史，插管后呼吸好轉，留置套管過程中或拔管后出現(xiàn)呼吸困難的插管后并發(fā)癥。分別統(tǒng)計患者原發(fā)疾病、氣管插管途徑、氣管繼發(fā)狹窄原因、后續(xù)治療措施等臨床資料。

1.2 影像資料的類型及獲取

所有PITS患者的影像資料均為CT圖像，圖像由我院影像科提供。使用Siemens Somatom Emotion 16層螺旋CT掃描，成像參數(shù)為自患者聲門到氣管隆嵴以下約4 cm掃描，層厚2～3 mm，重建間隔為0.6mm，螺距1.375∶1，矩陣512×512，電壓120～180 kV，電流300～420 mA，采用肺算法和軟組織算法重建，采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）透明化重建進行圖像后處理。將獲取的影像資料進行歸納、比較及分析。

2 結果

2.1 PITS臨床資料統(tǒng)計

共收集PITS患者27例，其中男20例，女7例，平均年齡（42±22）歲。發(fā)生PITS的患者中，20例氣管插管由我院麻醉科人員實施，7例為外院轉入時保留氣管插管或曾于外院接受過氣管插管搶救?；颊咴l(fā)疾病、氣管插管途徑、氣管繼發(fā)狹窄原因、后續(xù)治療措施等臨床資料詳見表1。

2.2 螺旋CT掃描及后處理結果

表1 所有PITS患者的臨床資料

27例患者均檢出氣管狹窄，按照氣管狹窄部位分為氣管切開水平10例，套管氣囊水平5例，套管末端20例；按照Nesek-Adam氣管狹窄等級［4］分為狹窄30%～60%12例，60%～90%12例，大于90%3例；按照狹窄形態(tài)分為局限性狹窄（MPR及VR透明化重建上影像特征呈“沙漏狀、束腰狀”）15例，節(jié)段性狹窄（MPR及VR透明化重建上影像特征呈“帶狀、啞鈴狀”）4例，復合狹窄（MPR及VR透明化重建上為多處狹窄）8例（圖1）。

3 討論

PITS是氣管插管（或切開后）的常見并發(fā)癥之一［1］，早期發(fā)現(xiàn)及治療能及時改善患者通氣癥狀，避免病情進一步加劇。隨著螺旋CT及后處理技術的應用，國內外已有不少螺旋CT在PITS中應用的報道［3-5］。本研究收集并整理6年來我院耳鼻喉科、神經(jīng)外科、介入科的所有PITS病例，并在此基礎上進一步分析PITS的影像學特征，圍繞影像學特征探討其對該病臨床處理的指導價值和意義。

圖1 氣管狹窄類型圖像（圖中箭頭所示為狹窄處）

本研究結果顯示，所有患者經(jīng)螺旋CT檢查后均檢出氣管狹窄。在影像學定位上，PITS的狹窄主要集中在3個部位：①氣管切開水平；②氣管套管氣囊水平；③套管末端接觸氣管管壁處。狹窄主要集中在這3處的主要原因是由于局部損傷導致氣管黏膜瘢痕增生所致。氣管切開、氣囊壓迫氣管內膜缺血、套管末端在氣管內活動位置傾斜及經(jīng)套管反復進行吸痰，均會造成氣管黏膜損傷，進而引發(fā)瘢痕纖維組織增生，導致PITS的發(fā)生［3，6］。在預防PITS上應具有針對性，著重對這3個狹窄部位進行預防，我們建議在臨床上應做到3個“適時”：①氣管切口適時護理，預防粘連。②氣管套管的氣囊適時減壓，預防長期壓迫氣管內膜造成缺血損傷。③氣管套管適時輕微旋轉，預防套管末端偏置刺激氣管管壁，必要時可更換不同規(guī)格的套管。此外，麻醉科人員對于需要較長時間插管的患者進行氣管插管氣囊加壓時注意掌握力度，盡量選用改良的氣管套管，如選用氣道順應性和套管末端柔軟性較好的氣管套管，選用氣囊壓可自動調節(jié)的套管［7］。

PITS的影像表現(xiàn)在形態(tài)學上主要分為3種類型：①局限性狹窄，以“沙漏狀、束腰狀”為主：MPR圖像上可見局限的、對稱性的、向心性的棘狀或膜樣突起，其形似沙漏，有學者稱其為“沙漏征”［6］；VR透明化圖像上可見管腔局限性縮窄，像被束腰一樣，有的學者稱為“束腰征”［8］，本組27例有15例為這種表現(xiàn)，為3種中最多。②節(jié)段性狹窄，以“帶狀、啞鈴狀”為主：MPR上呈節(jié)段性、均勻的狹窄，我們稱其為“帶狀”狹窄或“狹窄帶”；VR透明化圖像可見狹窄兩端正常的氣管和中間的狹窄部分，其形似啞鈴的兩頭和把柄，有學者稱其為“啞鈴征”［3］，本組有4例這種表現(xiàn)。③復合狹窄：指2個部位以上的狹窄，本組有8例。臨床報道有一種假性狹窄，是指痰液阻塞氣管套管，無器質性狹窄，根據(jù)CT密度差異大多可鑒別［9］。假性狹窄可通過更換套管或予以祛痰、霧化處理后患者癥狀即可好轉，本組中有2例合并氣管痰液阻塞套管。本組病例中局限性狹窄最多，復合性狹窄次之，節(jié)段性狹窄最少。

PITS的這種典型的影像特征，對臨床亦具有一定的指導意義，主要體現(xiàn)在病情評估及治療方式的選擇上。對于局限性狹窄，可選擇狹窄部位球囊成形術、氣管鏡下激光治療等［10］，治療相對容易，治療方式多樣，見效快，復發(fā)率低。對于節(jié)段性狹窄，可選擇外科治療或支架置入治療［10-11］等，這類PITS因病變較長，治療難度相對較大，可選的治療方式較少，再狹窄率較高。我們認為，對于各種重癥晚期或惡性腫瘤患者出現(xiàn)PITS，氣管支架作為一種簡便有效的姑息治療手段可作為臨床首選［3，12］。此外，對于尚未拔管就出現(xiàn)PITS的患者，影像學上應重點觀察氣管套管與氣管管壁的位置關系，應在拔管前做好應對措施或繼續(xù)保留套管。套管末端的氣管狹窄，則繼續(xù)保留原套管已無價值，必須更換更長的套管或其他治療解除狹窄才能避免持續(xù)加重的呼吸困難。本組病例根據(jù)各自影像學特點，按照狹窄形態(tài)、狹窄程度的輕重以及患者的具體病情，經(jīng)與患者及家屬充分交流后，分別予以相應的治療如繼續(xù)保留套管、更換套管、置入氣管支架或氣管鏡下治療等。除1例患者放棄治療外，其余26例均得到了個體化的救治，治療及時，效果較明顯。因此，我們認為螺旋CT影像特征對PITS的病情評估和臨床處理有著重要的指導作用，對相關科室醫(yī)師制訂以及選擇治療方案有著決定性的意義。

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Computed tomography imaging feature of post-intubation tracheal stenosis and its clinical significance

ZHANG Ke，WEINing，XU Hao，ZU Mao-heng，WANG Wen-liang，XIAO Jin-chang，WANG Xun. Department of Interventional Radiology，the Affiliate Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu Province 221006，China

WEINing，Email：weiningjieru2006@163.com

ObjectiveTo explore the spiral computed tomography（CT）imaging feature of postintubation tracheal stenosis（PITS）and to discuss its clinical significance.M ethods The clinical data and CT imaging findings of 27 patientswith PITSwere retrospectively analyzed.The location，degree and shape of PITSwere analyzed，and the imaging featureswere summarized.Based on the imaging features the etiology of PITS was suggested，and the role of imaging feature in assessing PITS condition and in planning clinical managementwas evaluated.Results A total of 35 tracheal strictures were detected in the 27 patients.The location of the strictures included trachea incision site（n=10），balloon level（n=5）and distal end of tube（n=20）.In all patients the degree of stenosis was＞30%.Localized stenosis was seen in 15 cases，which presented as“hourglass”or“girdle”shape.Segmental stenosiswas found in 4 cases，which was characterized by a“ribbon”or“dumbbell”stricture on CT scans.Complex stenosis was found in 8 cases.With the help of imaging findings，all patients got timely，proper and individualized treatment.Conclusion PITShas typical imaging characteristics.Spiral CT scanning should be regarded as the imaging exam ination of first choice.Based on the different imaging characteristics，the relevant departments can evaluate patient’s condition and make individualized treatment plan.The imaging finding is very helpful for anesthesiologists and other clinicians in recognizing and in managing the post-intubation tracheal stenosis.（J Intervent Radiol，2014，23：418-421）

tracheal intubation；tracheal stenosis；tracheotomy；imaging；spiral computed tomography

R562.12

A

1008-794X（2014）-05-0418-04

2013-09-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項－新型臨床診療技術攻關（BL2013011）；徐州醫(yī)學院“振興計劃”（XZMC2012-2015）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.012

221006徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入放射科

魏寧E-mail：weiningjieru2006@163.com