經皮椎體成形術治療成骨性脊柱轉移癌的臨床應用

田慶華，吳春根，顧一峰，王濤，何煜，宋紅梅，易飛，何成建，肖全平，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

經皮椎體成形術治療成骨性脊柱轉移癌的臨床應用

田慶華，吳春根，顧一峰，王濤，何煜，宋紅梅，易飛，何成建，肖全平，程永德

目的探討DSA引導下經皮椎體成形術（PVP）治療成骨性脊柱轉移癌的可行性及近期臨床療效。方法2010年1月—2011年12月對23例（34個病灶）成骨性脊柱轉移癌實施PVP術，其中合并成骨性病理性骨折12例。通過WHO標準、視覺模擬評分（VAS）、體力狀況評分（Karnofsky-KPS）的變化情況來評價臨床療效。結果所有患者均獲得手術成功，技術成功率100%。術后隨訪至少3個月。資料完整的20例患者中6例完全緩解（CR），10例部分緩解（PR），3例輕微緩解（MR），1例無效（NR），總有效率（CR+PR）達80.0%。術后24 h VAS評分由術前7.0±1.6分降至2.2±1.9分，術后1、3個月分別降至（2.4±2.1）分、（2.5±2.1）分。術后24 h、1個月、3個月KPS評分由術前（76.5±10.4）分分別升至（86.5±11.8）分、（88.0±12.0）分和（89.0±10.8）分。4例發(fā)生少量骨水泥滲漏，但無明顯臨床癥狀（17.4%）。結論DSA引導下對成骨性脊柱轉移癌患者行PVP術是可行、有效的，能有效緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，改善其生活質量，并能降低截癱發(fā)生率。

經皮椎體成形術；脊柱；成骨性轉移癌

經皮椎體成形術（PVP）已廣泛應用于脊柱椎體及椎外各種溶骨性良惡性腫瘤的治療，并取得了較為理想的臨床效果［1-5］。近年來，我們用PVP治療脊柱成骨性轉移瘤取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月—2012年12月，共23例成骨性轉移癌患者在我科行PVP術，其中男14例，女9例，年齡23～75歲，平均（53±12）歲，共累及34節(jié)椎體，其中病變1節(jié)15例，2節(jié)5例，3節(jié)3例；原發(fā)灶為肺癌8例，前列腺癌7例，肝癌3例，乳腺癌3例，甲狀腺癌2例；合并成骨性病理性骨折12例。臨床上均表現(xiàn)為靶椎體部位疼痛及不同程度的脊柱活動障礙，但均無明顯脊髓及節(jié)段神經受壓癥狀，術前均行CT、MRI和ECT或PET-CT檢查，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者局麻后，均在雙C臂DSA引導下進行手術，術中均給予患者吸氧、心電監(jiān)護。腰椎穿刺采用經椎弓根或椎旁入路，胸椎采用經肋骨頭及椎弓根間隙進針，頸椎則采取前外側入路避開頸動脈、氣管和食管，在側位透視下將骨穿針穿入椎體病灶內。穿刺到位后，調和骨水泥（Simplex-P，Howmedica公司，美國），待黏稠后在實時影像監(jiān)視下用高壓注射器（山東冠龍公司）將其緩慢注入病灶，發(fā)現(xiàn)滲漏則減慢或停止注入（圖1）。骨水泥注入量約1.5～4m l，平均（2.1±0.8）m l。

圖1 肺癌脊柱成骨轉移患者

1.2.2 療效評價采用WHO標準、VAS評分、KPS評分進行疼痛程度分級及評估術后療效。疼痛緩解程度分為4級，完全緩解（CR）：疼痛癥狀完全消失，生活完全自理；部分緩解（PR）：疼痛緩解明顯，有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理；輕微緩解（MR）：時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑，生活部分能自理；無效（NR）：疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴較強止痛劑。有效為CR+PR，無效為MR+NR。術后即刻行病變部位CT橫斷面薄層掃描及多平面重建，以了解骨水泥分布和滲漏情況。1.3統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學數(shù)值以平均值±標準差表示。統(tǒng)計學軟件采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件包（Chicago IL，USA），術前與術后VAS、KPS的變化采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

所有患者均在DSA引導下順利完成手術，骨水泥充填部分病灶，技術成功率100%。4例（17.4%）患者發(fā)生骨水泥滲漏到鄰近軟組織，但患者無明顯不適反應，經對癥治療后好轉，余患者無明顯并發(fā)癥。

2.2 療效

資料完整的20例患者中6例CR，10例PR，3例MR，1例NR，總有效率（CR+PR）達80.0%。術后24 h VAS評分由術前（7.0±1.6）分降至（2.2± 1.9）分，術后1、3個月分別降至（2.4±2.1）分、（2.5± 2.1）分，患者術后疼痛癥狀較術前均明顯改善（P＜0.01）。術后24 h、1個月、3個月KPS評分由術前（76.5±10.4）分分別升至（86.5±11.8)分、（88.0± 12.0）分和（89.0±10.8）分，患者術后生活質量較術前均有提高（P＜0.01）。

3 討論

骨組織是人體僅次于肺臟和肝臟的易發(fā)生腫瘤轉移的器官，骨轉移是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥。骨轉移骨質破壞形式大多為溶骨性，少數(shù)為成骨性和混合性。成骨性骨轉移大多來自于前列腺癌，少數(shù)為乳腺癌、肺癌、膀胱癌等。腫瘤骨轉移是一個復雜有序的慢性浸潤過程，包括腫瘤細胞的脫落外侵、趨化遷移、黏附以及骨質破壞等步驟，涉及趨化因子系統(tǒng)、整合素家族等多種細胞因子。在正常的骨塑性和骨質穩(wěn)態(tài)中，骨代謝平衡主要靠破骨細胞引發(fā)的骨吸收與成骨細胞引發(fā)的骨形成間的動態(tài)平衡和相互偶聯(lián)。當腫瘤細胞黏附骨組織微環(huán)境后，分泌的多種細胞因子與骨組織微環(huán)境的多種細胞因子相互作用，破壞正常骨組織的破骨、成骨間的動態(tài)平衡，從而引起成骨性或溶骨性骨轉移［6-7］。

骨轉移患者常出現(xiàn)頑固性疼痛、病理性骨折、神經壓迫甚至癱瘓癥狀，嚴重影響患者的生活質量。雖然成骨性脊柱轉移癌患者椎體硬度、強度較高，但成骨性轉移椎體的原有力學結構已經被破壞，其力學特性已經發(fā)生改變，脆性較高，較容易發(fā)生病理骨折，且成骨轉移患者的骨痛癥狀非常明顯，而有文獻報道PVP治療脊柱轉移癌與骨轉移的類型無關［8］，故PVP治療成骨性脊柱轉移癌很有必要。與PVP治療溶骨性脊柱轉移癌的原理一樣，PVP治療脊柱轉移癌的機制主要包括機械加固效應、熱效應、占位效應、毒性效應等；骨水泥能明顯加固椎體，預防微骨折，同時骨水泥的一過性放熱可損毀腫瘤細胞及周圍神經末梢，以上都可使患者骨痛癥狀明顯改善［9-10］。

脊柱成骨性轉移癌患者由于其椎體的硬度、強度較溶骨性明顯提高，故在行PVP手術過程中與PVP治療溶骨性骨轉移明顯不同。骨穿針穿刺成骨性轉移椎體難度較大，一般要借助外科錘的幫助，在骨穿針到達骨皮質后，需用力敲打骨穿針方可使其進入成骨性轉移椎體；要掌控好力度，力度過大，容易使骨穿針穿出椎體，力度過小，骨穿針很難進入椎體。我們的經驗是骨穿針到達骨皮質后，敲入的同時稍加旋轉使得骨穿針鉆入椎體，再借助外科錘敲入椎體病灶內。由于成骨性椎體轉移其原有骨小梁結構被破壞，而成骨性骨小梁雜亂無章使椎體密實性較大，骨水泥注射過程同樣難度較大，需要有經驗的醫(yī)師在高壓螺旋推進器的幫助下完成操作。在注射骨水泥的開始階段，由于阻力較大，骨水泥進入椎體量較少，當?shù)竭_一定推進壓力后，有一個骨水泥驟增進入椎體的過程，為避免注入骨水泥過量和滲漏，此時需迅速減小推進壓力，然后在實時透視下再緩慢注入骨水泥。一般而言，成骨性椎體轉移注入骨水泥量較少，本研究注入骨水泥平均量為（2.1±0.8）ml，但是患者骨痛的緩解比較明顯，所以我們認為此類患者的臨床癥狀改善情況與骨水泥注入量是不成正相關關系的，而且注入骨水泥量過多會伴隨著骨水泥滲漏及脂肪栓塞概率的增大，雖然對于腫瘤骨轉移患者來說注入較多的骨水泥量可更大范圍的滅活腫瘤轉移灶。

惡性腫瘤脊柱轉移引起的頑固性疼痛是影響患者生活質量及原發(fā)灶治療的關鍵性因素，而轉移椎體一旦發(fā)生病理性骨折引發(fā)神經受壓癥狀則對此類患者來說無疑是巨大的身心打擊。因此在全身控制原發(fā)灶的同時，止痛和預防截癱等神經壓迫癥狀是治療此類患者的主要策略。Calmels等［8］曾報道PVP治療52例103節(jié)成骨性或混合性轉移的患者，術后1、6個月患者疼痛緩解率高達86%、92%，臨床療效與手術質量有關，但與骨水泥注入量及成骨類型無關。Chen等［11］曾對4例成骨性轉移癌的患者實施PVP術，手術止痛效果顯著。本組23例患者術后3例失訪，資料完整的20例患者中術后總有效率（CR+PR）達80.0%，隨訪過程VAS評分較術前降低，KPS評分較術前升高，且差異均有統(tǒng)計學意義，說明成骨性脊柱轉移癌患者PVP術后不僅穩(wěn)定骨骼、加固椎體，還獲得顯著的疼痛緩解及生活質量的提高，臨床有效率跟PVP治療溶骨性脊柱轉移癌相仿［12-13］。

本組23例患者PVP技術操作上均成功，發(fā)生的主要并發(fā)癥為骨水泥滲漏，本組有4例患者術中骨水泥滲漏到周圍軟組織內，與以往的文獻報道相仿［1，10-11］，但沒有引發(fā)明顯癥狀，且在對癥支持治療后明顯好轉。15例（65.2%）患者在術中疼痛明顯，主要考慮與成骨性轉移椎體較溶骨性密實性大，且骨水泥注入骨髓腔產生的占位效應也較溶骨性的大，導致患者承受巨大的疼痛有關。因此，對于成骨性骨轉移患者，PVP術前有必要采取預防性鎮(zhèn)靜、止痛措施。

本組是樣本量偏小的回顧性臨床研究，得到的初步結論是PVP治療成骨性脊柱轉移癌安全、有效、并發(fā)癥較少，但在穿刺和骨水泥注入過程需要有經驗的醫(yī)師謹慎操作，而且尚需大樣本多中心的研究來驗證。

［1］McDonald RJ，Trout AT，Gray LA，et al.Vertebroplasty in multiplemyeloma：outcomes in a large patient series［J］.AJNR，2008，29：642-648.

［2］滕皋軍，何仕成，郭金和，等.經皮椎體成形術治療椎體良惡性病變的臨床技術應用探討［J］.中華放射學雜志，2002，36：295-299.

［3］顧一峰，吳春根，張繼，等.經皮椎體成形術治療上胸椎轉移瘤的應用［J］.介入放射學雜志，2009，18：124-127.

［4］何煜，吳春根，李明華，等.經皮椎體成形術治療頸椎轉移瘤［J］.介入放射學雜志，2012，21：220-224.

［5］田慶華，吳春根，顧一峰，等.經皮骨成形術治療椎體外轉移性骨腫瘤的應用［J］.介入放射學雜志，2012，21：645-650.

［6］Nakamura ES，Koizumi K，KobayashiM，etal.RANKL-induced CCL22/macrophage-derived chemokine produced from osteoclasts potentially promotes the bone metastasis of lung Cancer expressing its receptor CCR4［J］.Clin Exp Metastasis，2006，23：9-18.

［7］Roodman GD.Mechanisms of bonemetastasis［J］.N Engl JMed，2004，350：1655-1664.

［8］Calmels V，Vallée JN，Rose M，et al.Osteoblastic and mixed spinal metastases：evaluation of the analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty［J］.AJNR，2007，28：570-574.

［9］Lim TH，Brebach GT，Renner SM，et al.Biomechanical evaluation of an injectable Calcium phosphate cement for vertebroplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2002，27：1297-1302.

［10］Wang WG，Wu CG，Gu YF，et al.Percutaneous osteop lasty for themanagement of a femoral head metastasis：a case report［J］. Korean JRadiol，2009，10：641-644.

［11］Chen L，NiRF，Liu SY，et al.Percutaneous vertebroplasty as a treatment for painful osteoblastic metastatic spinal lesions［J］.J Vasc Interv Radiol，2011，22：525-528.

［12］Masala S，Volpi T，F(xiàn)ucci FP，et al.Percutaneus osteop lasty in the treatmentof extraspinal painfulmultiplemyeloma lesions［J］. Support Care Cancer，2011，19：957-962.

［13］Trumm CG，Pahl A，Helmberger TK，et al.CT fluoroscopyguided percutaneous vertebroplasty in spinal malignancy：technical results，PMMA leakages，and complications in 202 patients［J］.Skeletal Radiol，2012，41：1391-1400.

Clinical application of percutaneous vertebroplasty in treating osteob lastic spinal metastases

TIAN Qing-hua，WU Chun-gen，GU Yi-feng，WANG Tao，HE Yv，SONG Hong-mei，YIFei，HE Cheng-jian，XIAO Quan-ping，CHENG Yong-de.Department of Radiology，the Affiliated Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail：chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and short-term clinical effectiveness of DSA-guided percutaneous vertebrop lasty（PVP）for the treatmentof painful osteoblasticmetastatic spinal lesions.MethodsDuring the period from Jan.2010 to Dec.2011 at authors’hospital PVP was carried out in 23 patients with osteoblastic spinalmetastases（34 lesions in total）.Coexisting osteoblastic pathological fracture was found in twelve patients.The WHO standards，visual analogue scale（VAS）and karnofsky-KPS score were used to evaluate the therapeutic results.ResultsTechnical success was achieved in all patients.All patientswere followed up for at least 3 months.Of 20 patients who had comp lete clinical data，complete remission（CR）was obtained in 6，partial remission（PR）in 10，mild remission（MR）in 3 and no remission（NR）in one. The clinical effectiveness（CR+PR）was 80%.Themean VAS scores dropped from preoperative（7.0±1.6）to（2.2±1.9）at24 hours after the treatment，and to（2.4±2.1）and（2.5±2.1）at one and threemonths after the treatment respectively.Themean KPS scores rose from preoperative（76.5±10.4）to（86.5±11.8），（88.0±12.0）and（89.0±10.8）at 24 hours and one，threemonths after the treatment respectively.Small amount leakage of PMMA was observed in 4 cases（17.4%）with no obvious clinical symptoms.ConclusionDSA-guided PVP is a feasible and effective treatment for painful osteoblastic spinalmetastases.This therapy can immediately relieve pain and reinforce spine，besides，it can remarkably improve the living quality and decrease the incidence of paraplegia.（J Intervent Radiol，2014，23：411-414）

percutaneous vertebroplasty；spine；osteoblasticmetastasis

R681.5

A

1008-794X（2014）-05-0411-04

2013-09-07）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.010

200233上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院介入放射科

吳春根E-mail：chungen.wu@gmail.com