房間隔缺損合并心房顫動患者介入封堵術(shù)后隨訪研究

楊延坤，鄭宏，徐爭鳴，孫鑫，蔣世良，徐仲英，趙世華，張戈軍，胡海波，金敬琳，呂建華，蘭天，楊帆

·心臟介入Cardiac intervention·

房間隔缺損合并心房顫動患者介入封堵術(shù)后隨訪研究

楊延坤，鄭宏，徐爭鳴，孫鑫，蔣世良，徐仲英，趙世華，張戈軍，胡海波，金敬琳，呂建華，蘭天，楊帆

目的探討房間隔缺損（ASD）合并心房顫動（AF）患者介入封堵術(shù)后AF的預后與管理。方法2010年7月—2013年5月收治ASD合并AF患者24例，行介入封堵治療。術(shù)前及術(shù)后1 d行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖檢查，所有患者均針對AF情況進行電話隨訪或來院隨訪。結(jié)果24例患者均封堵成功，所有AF心律均未轉(zhuǎn)為竇性心律，1例患者AF轉(zhuǎn)為心房撲動，1例術(shù)前行AF導管消融術(shù)患者術(shù)后AF復發(fā)。1例術(shù)后服用華法林期間發(fā)生胃出血，自行停藥3 d后發(fā)生腦梗死死亡。24例患者中有5例（20.8%）未口服任何抗凝藥物，7例（29.2%）口服阿司匹林，僅11例（45.8%）口服華法林抗凝治療。結(jié)論ASD合并AF患者封堵術(shù)后AF自行轉(zhuǎn)復率低，對術(shù)后抗凝情況要進行嚴格規(guī)范和管理。

房間隔缺損；心房顫動；介入封堵；華法林

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）成人患者最常見的心律紊亂，尤其多見于40歲以上的ASD患者［1］，且罹患率隨年齡而增加，60歲以上ASD患者的AF發(fā)生率可高達52%［2］。目前，對于術(shù)前合并AF的ASD患者，具體AF的控制策略尚不明確。外科手術(shù)可行ASD修補同時消除AF（迷宮手術(shù)、心內(nèi)射頻消融），但該技術(shù)具有一定的復雜性，且創(chuàng)傷大，住院時間長，恢復較慢。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，ASD患者更多的選擇介入封堵治療。本研究針對ASD合并AF患者介入封堵術(shù)后AF及抗凝藥物的使用情況進行了隨訪。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年7月—2013年5月我院放射科對24例ASD合并AF患者行ASD封堵治療，其中男10例，女14例，年齡27～76歲，平均（56.5±11.6）歲；≥60歲者10例（41.7%）。所有患者術(shù)前均行臨床、心電圖、胸部X線片及經(jīng)胸超聲心動圖檢查，部分患者術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖或冠狀動脈CT增強掃描檢查證實為Ⅱ孔中央型ASD并除外左房血栓及冠心病。所有患者術(shù)前心電圖均提示為AF。24例患者中，雙孔型ASD 2例，1例術(shù)前4個月曾行AF導管消融治療后轉(zhuǎn)復為竇性心律。24例患者中，伴高血壓5例，高血脂2例，糖尿病1例，冠心病1例。心功能分級（NYHA分級）Ⅰ級4例，Ⅱ級14例，Ⅲ級6例。術(shù)前經(jīng)超聲心動圖測得左房前后徑（43.0±8.64）mm，左室舒張末期橫徑（42.6± 6.7）mm，右室橫徑（36.4±6.3）mm，左室射血分數(shù)（LVEF）58.6%±7.3%。除1例外，其余患者術(shù)前或術(shù)后均未曾進行AF導管消融術(shù)。

1.2 方法

所有患者均在局麻下常規(guī)行ASD封堵術(shù)，具體操作方法參見文獻［3］，術(shù)前均行右心導管檢查，術(shù)中根據(jù)經(jīng)胸超聲心動圖測量缺損大小，選擇較缺損直徑大6～8mm封堵器行介入封堵術(shù)。其中1例患者術(shù)前經(jīng)食管超聲測得缺損大小為39mm×25mm，術(shù)中選擇44mm封堵器成功進行封堵；1例患者術(shù)中經(jīng)右心導管檢查測得肺動脈壓為72/28（42）mmHg，試封堵后肺動脈壓下降至63/22（39）mmHg，建議患者封堵后口服降肺動脈壓藥物并密切隨診觀察。所有患者術(shù)后1 d均行心電圖、X線胸片、超聲心動圖檢查并建議術(shù)后1、3、6和12個月進行復查。術(shù)后均建議患者服華法林抗凝治療，部分患者接受華法林治療，使凝血酶原時間（PT）國際正?；戎担↖NR）維持在2.0～2.5；部分患者拒絕華法林治療，故建議按阿司匹林3～5mg·kg-1·d-1劑量治療6個月，半年后改為阿司匹林100 mg/d。所有患者均針對AF情況進行電話隨訪或來院隨訪。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分比表示，計量資料比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

所有患者均成功行ASD封堵術(shù)，其中3例術(shù)前有少量心包積液，封堵術(shù)后給予強心利尿治療3個月后2例心包積液消失，1例減為微量。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖測量缺損直徑10～39mm，平均（24.75± 7.49）mm，選擇封堵器大小18～44mm，平均（32.58± 8.18）mm，術(shù)中右心導管檢查測得肺動脈收縮壓20～72mmHg，平均（43.67±13.95）mmHg，肺動脈壓12～42mmHg，平均（24.25±7.49）mmHg。從表1可見，術(shù)前X線胸片顯示心胸比為0.60±0.08，術(shù)后1 d心胸比為0.58±0.07，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。封堵術(shù)后1 d左房內(nèi)徑無明顯變化，左室容積有顯著增加，右室容積顯著減少，左室射血分數(shù)（LVEF）有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 術(shù)前及術(shù)后1 d超聲心動圖主要測量指標對比

2.2 隨訪

所有患者均進行電話隨訪或來院隨訪，隨訪時間6～40個月，平均（18.6±9.3）個月。24例患者的AF心律均未轉(zhuǎn)為竇性心律，其中1例AF心律轉(zhuǎn)為心房撲動；1例術(shù)前4個月時曾于我院行AF導管消融治療，消融方式為環(huán)肺靜脈消融及冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)的峽部行線性消融，消融術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律，隨訪結(jié)果為封堵術(shù)后25個月時竇性心律轉(zhuǎn)為AF。1例患者ASD封堵術(shù)后一直口服華法林抗凝治療，隨訪至37個月時因胃出血，自行停藥3 d后發(fā)生腦梗死死亡。隨訪中，未服抗凝藥者5例（20.8%），口服阿司匹林者7例（29.2%），口服華法林者11例（45.8%）。

3討論

ASD患者AF的發(fā)生主要源于ASD引起容量負荷增加繼之的心房增大和間質(zhì)纖維化。ASD的閉合通過糾正容量負荷增加，一定程度上可逆轉(zhuǎn)心房結(jié)構(gòu)和電生理方面的重塑。對于ASD合并AF患者，如果不閉合ASD，很少可以實現(xiàn)心律控制［2-4］。本研究顯示ASD合并AF患者介入封堵術(shù)后AF自行轉(zhuǎn)復率低，導管消融術(shù)轉(zhuǎn)復為竇性心律的患者行介入封堵術(shù)后仍有潛在轉(zhuǎn)為AF心律的風險，而術(shù)后華法林抗凝藥物使用率低。

本文回顧性分析24例ASD合并AF患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)所有AF患者術(shù)后均未轉(zhuǎn)為竇性心律，即術(shù)前出現(xiàn)的AF術(shù)后很少可實現(xiàn)完全逆轉(zhuǎn)［5］。李保軍等［6］報道ASD修補術(shù)后房撲發(fā)生率較前明顯降低，但單純手術(shù)治療卻不能消除AF。一項薈萃分析顯示經(jīng)導管介入封堵或ASD外科修補后，總體上降低了房性心律紊亂的發(fā)生，但是在之后隨訪中仍具有較高的AF發(fā)生率，且不能遏制ASD合并AF患者AF的進一步發(fā)展［7-8］。張蕾等［9］報道ASD合并AF患者介入封堵術(shù)后AF轉(zhuǎn)為竇性心律者為24.2%，考慮這與兩組患者隨訪時間及術(shù)后抗凝藥物管理等的差異有關(guān)。以往研究認為左房內(nèi)徑、左房壓力、平均肺動脈壓力為AF能否轉(zhuǎn)為并維持竇性心律的重要因素［9-10］。本研究及張蕾等［9］的研究分別顯示左房內(nèi)徑近、中期無顯著性變化，而這與封堵術(shù)后AF的高維持率一致。

目前，ASD合并AF行介入封堵治療的安全性和療效已得到證實，本研究顯示封堵術(shù)后華法林的使用率僅為45.8%，高達1/5患者未使用任何抗凝藥物，考慮這與華法林藥物的安全有效治療窗窄、頻繁實驗室監(jiān)測、存在出血風險、與藥物及食物的相互作用、患者藥物依從性差等有關(guān)，而使這部分患者具有較高的血栓形成風險。目前，已有報道對于ASD外科修補術(shù)后或封堵術(shù)后導管射頻消融術(shù)的可行性報道［11-12］，并取得了較為理想的效果。但是，ASD封堵器的放置對于行導管射頻消融時房間隔穿刺帶來操作上相當大的難度，并且該治療方式的遠期結(jié)果仍有待觀察。

總之，對于ASD合并AF行介入封堵患者的治療策略仍有待優(yōu)化，而介入封堵術(shù)后抗凝治療亦需要進一步規(guī)范和管理，ASD封堵術(shù)與AF導管消融術(shù)或華法林等藥物治療或與左心耳封堵術(shù)聯(lián)合治療的優(yōu)劣比較可能是未來ASD合并AF患者研究的方向。

［1］Attie F，Rosas M，Granados N，et al.Surgical treatment for secundum atrial septal defects in patients＞40 years old.A randomized clinical trial［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38：2035-2042.

［2］Webb G，GatzoulisMA.Atrial septal defects in the adult：recent progress and overview［J］.Circulation，2006，114：1645-1653.

［3］中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識一、房間隔缺損介入治療［J］.介入放射學雜志，2011，20：3-9.

［4］Berger F，Vogel M，Kramer A，et al.Incidence of atrial flutter/ fibrilla tion in adults with atrial septal defect before and after surgery［J］.Ann Thorac Surg，1999，68：75-78.

［5］Roberts-Thomson KC，John B，Worthley SG，et al.Left atrial remodeling in patients with atrial septal defects［J］.Heart Rhythm，2009，6：1000-1006.

［6］李保軍，王志農(nóng)，張寶仁，等.成人繼發(fā)孔ASD手術(shù)前后AF和房撲發(fā)生率［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2001，26：369-370.

［7］Vecht JA，Saso S，Rao C，et al.Atrial septal defect closure is associated with a reduced prevalence of atrial tachyarrhythmia in the short tomedium term：a systematic review and meta-analysis［J］.Heart，2010，96：1789-1797.

［8］Santangeli P，Biase LD，Burkhardt JD，et al.Progression of atrial fibrillation after transcatheter closure of atrial septal defects：successful treatment with radiofrequency catheter ablation［J］.JAm Coll Cardiol，2012，59：E837.

［9］張蕾，周達新，管麗華，等.繼發(fā)孔型ASD合并心AF動經(jīng)導管封堵的療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19：122-125.

［10］Van De Bruaene A，Delcroix M，Pasquet A，et al.The importance of pulmonary artery pressures on late atrial arrhythmia in transcatheter and surgically closed ASD type secundum［J］.Int JCardiol，2011，152：192-195.

［11］Yamada T，Mcelderry HT，Muto M，et al.Pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation after direct suture closure of congenital atrial septal defect［J］.Circ J，2007，71：1989-1992.

［12］Lakkireddy D，Rangisetty U，Prasad S，et al.Intracardiac echoguided radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in patients with atrial septal defect or patent foramen ovale repair：a feasibility，safety，and efficacy study［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：1137-1142.

Transcatheter closure treatment for patientswith atrial septal defect com plicated by atrial fibrillation： a postoperative follow-up study

YANG Yan-kun，ZHENG Hong，XU Zheng-ming，SUN Xin，JIANG Shi-liang，XU Zhong-ying，ZHAO Shi-hua，ZHANG Ge-jun，HU Hai-bo，JIN Jing-lin，LV Jian-hua，LAN Tian，YANG Fan.Departmentof Radiology，Cardiovascular Institute and FuwaiHospital，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

ZHENG Hong，E-mail:zheng_hung@126.com

ObjectiveTo explore the prognosis andmanagementof atrial fibrillation（AF）in patients with atrial septal defect（ASD）accompanied by AF after transcatheter closure of ASD.MethodsDuring the period from July 2010 to May 2013，a total of 24 patients with ASD accompanied by AF were admitted to authors’hospital to receive transcatheter closure of ASD.Electrocardiogram（ECG），chest X-ray film and transthoracic echocardiography（TTE）were performed before and one day after the operation.Follow-up information was obtained through telephone or atout-patient clinic interview.ResultsSuccessful occlusion of ASD was obtained in all patients，and in no patient the AF rhythm turned to sinus rhythm after the procedure. In one patient preoperative AF turned to postoperative atrial flutter，and AF recurred in one case who had

transcatheter ablation of AF before the procedure.One female patient developed gastric bleeding during the course of orally taking warfarin，and she died of cerebral infarction at three days after ceasing the use of warfarin.Of the 24 patients，no anticoagulant drug was used in 5（20.8%），oral adm inistration of aspirin was given in 7（29.2%），and oral medication of warfarin was employed only in 11（45.8%）. Conclusion The spontaneous conversion rate of AF is very low in patientswith ASD complicated by AF after transcatheter closure of ASD.Postoperativemedication of anticoagulation should be strictly standardized and carefully managed.（J Intervent Radiol，2014，23：385-387）

atrial septal defect；atrial fibrillation；interventional closure；warfarin

R541.5

A

1008-794X（2014）-05-0385-03

2013-11-25）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.004

100037北京中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院放射科（楊延坤、鄭宏、蔣世良、徐仲英、趙世華、張戈軍、胡海波、金敬琳、呂建華、蘭天、楊帆）；解放軍海軍總醫(yī)院心臟中心（徐爭鳴）；空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院胸心外科（孫鑫）

鄭宏E-mail：zheng_hung@126.com