頭頸部CT血管造影和ABCD2評分對短暫性腦缺血血管特征及介入療效評價(jià)

呂璐璐，徐鵬，胡春峰，韓曙光

·神經(jīng)介入Neurointervention·

頭頸部CT血管造影和ABCD2評分對短暫性腦缺血血管特征及介入療效評價(jià)

呂璐璐，徐鵬，胡春峰，韓曙光

目的探討頭頸部CT血管造影（CTA）及ABCD2評分對短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者血管特征及介入治療的意義。方法對2010年1月—2012年1月收治的64例臨床診斷TIA患者行ABCD2評分及頭頸部CTA檢查，分析患者頭頸部血管狹窄程度、分布及其與ABCD2評分的相關(guān)性。按動(dòng)脈狹窄程度將患者分為低和中高危組，中高危組中有22例患者行血管支架成形術(shù)治療，分別于術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果64例患者中，頭頸動(dòng)脈狹窄52例（81.25%），累及動(dòng)脈149段，其中顱內(nèi)動(dòng)脈81段（54.36%），顱外動(dòng)脈68段（45.64%）。低危組患者動(dòng)脈狹窄以輕、中度為主，中高危組患者以中、重度為主（χ2=10.126，P=0.018）。與血管支架成形術(shù)前的ABCD2評分（6.41±0.50）分相比，術(shù)后患者3、6和12個(gè)月評分明顯降低，分別為（2.88±0.69）、（2.82±0.63）和（3.00±0.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 86.657，P＜0.05）。結(jié)論頭頸部CTA聯(lián)合ABCD2評分能對TIA患者狹窄血管及介入療效進(jìn)行有效評價(jià)。

短暫性腦缺血；ABCD2評分；體層攝影術(shù)；支架成形術(shù)

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是臨床常見疾病，有研究報(bào)道患者發(fā)病后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率達(dá)8.0%～10.5%［1］。Johnston等［2］于2007年提出ABCD2評分法能預(yù)測TIA后早期腦卒中的發(fā)生，但對TIA患者頭頸動(dòng)脈血管特征及動(dòng)脈狹窄者介入治療前后ABCD2評分的研究還鮮有報(bào)道。本研究旨在應(yīng)用頭頸部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）及ABCD2評分聯(lián)合評估TIA患者頭頸部動(dòng)脈血管特征及狹窄血管介入治療療果，探討頭頸部CTA及ABCD2評分對TIA患者血管特征及介入治療的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2012年1月TIA患者64例，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并滿足以下條件：①發(fā)病時(shí)間明確，且為首次發(fā)??；②發(fā)病后24 h內(nèi)行頭頸聯(lián)合CTA檢查，并排除腦出血、動(dòng)脈瘤、煙霧病及其他血管畸形等病變。64例中，男34例，女30例，年齡35～78歲，中位年齡65歲。臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)單側(cè)肢體無力、突發(fā)意識喪失、頭暈及言語障礙等。

1.2 影像學(xué)檢查

頭頸部CTA檢查采用西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描儀，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，用高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注非離子型對比劑，濃度300 mgI/ml，劑量80～120m l，注入速率3.0～3.5ml/s。掃描參數(shù)：層厚0.625mm，管電壓120 kV，管電流330 mA；掃描延遲時(shí)間19～25 s；掃描視野25 cm。

1.3 圖像后處理與分析

將原始數(shù)據(jù)傳至GE AW4.5工作站，采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及曲面重建技術(shù)（curved planar reformation，CPR）對頭頸部動(dòng)脈進(jìn)行重建。由2名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科副主任醫(yī)師采用盲法處理圖像并進(jìn)行評估，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識。將頭頸部動(dòng)脈分為顱外及顱內(nèi)動(dòng)脈兩部分，其中顱外動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）起始段、椎動(dòng)脈（vertebra artery，VA）V1～V3段；顱內(nèi)動(dòng)脈包括VAV4段，基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）A1和A2段、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1和M2段、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA） P1及P2段，并將ICA巖段、海綿竇段、虹吸部及終末端劃分至顱內(nèi)動(dòng)脈。

頸部血管狹窄分級參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)［4］，將血管狹窄程度分為4級：輕度，狹窄率≤49%；中度，狹窄率50%～69%；重度，狹窄率70%～99%；血管閉塞，狹窄率100%。通過三維重建后圖像分析狹窄動(dòng)脈分布情況并計(jì)算狹窄程度。

1.4 ABCD2評分標(biāo)準(zhǔn)與分組

A：年齡≥60歲（1分）；B：TIA發(fā)作后首次收縮壓＞140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1分）；C：單側(cè)肢體無力（2分），言語障礙而無肢體無力（1分）；D：癥狀持續(xù)≥60min（2分），10～59min（1分），＜10 min（0分）；D：糖尿病（1分），總分7分。根據(jù)ABCD2評分將所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)層次分組：0～3分為低危組；4～5分為中危組；6～7分為高危組。

1.5 介入治療與隨訪

對于中重度顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率≥50%），經(jīng)家屬同意并簽字后行血管內(nèi)支架植入術(shù)。所有患者手術(shù)前3～5 d常規(guī)口服阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前造影確定狹窄程度、部位及有無潰瘍、斑塊等。所有患者均在局麻下手術(shù)，術(shù)中全身肝素化。以右側(cè)股動(dòng)脈入路，治療頸動(dòng)脈起始部病變用8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于CCA上段，在路圖引導(dǎo)下，放置遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘，予以球囊預(yù)擴(kuò)，然后植入自膨式支架（PROCISE支架，Cordis公司），若殘余狹窄≥30%，則予以后擴(kuò)。治療VA病變或顱內(nèi)病變，將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于狹窄病變近端或動(dòng)脈顱底段，將0.014英寸微導(dǎo)絲小心通過狹窄病變，沿導(dǎo)絲送入球擴(kuò)式支架到病變處，造影確定支架位置合適后釋放支架，選擇的支架稍大于或等于正常血管直徑。對于顱內(nèi)病變需要使用Wingspan支架者，采用微導(dǎo)絲交換技術(shù)，再予以球囊預(yù)擴(kuò)，球囊直徑為狹窄病變處正常血管直徑的80%，然后置入Wingspan支架。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓在140/90 mmHg以內(nèi)，予以口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75 mg/d 6個(gè)月。所有手術(shù)患者分別于術(shù)后3、6和12個(gè)月回院復(fù)診或電話隨訪，并記錄ABCD2值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭頸部狹窄動(dòng)脈分布及ABCD2評分相關(guān)性

64例TIA患者中頭頸動(dòng)脈狹窄52例（81.25%），共累及動(dòng)脈149段，其中累及顱內(nèi)動(dòng)脈81段（54.36%），顱外動(dòng)脈68段（45.64%），顱內(nèi)動(dòng)脈略多于顱外動(dòng)脈。顱內(nèi)動(dòng)脈以累及MCA為主，共29段（19.46%），顱外動(dòng)脈以ICA為主，共36段（24.16%），見表1。

表1 ABCD2評分與頭頸部血管狹窄程度相關(guān)性［段（%）］

TIA患者不同ABCD2評分與血管狹窄程度見表2。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，低危組25例患者動(dòng)脈狹窄以輕、中度為主（圖1），中高危組39例患者以中、重度為主，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 低、中高危組頭頸部狹窄血管分布情況（段）

圖1 低危組患者頭頸部CTA所見

2.2 中高危組患者介入治療療效

高危組39例中，22例行血管支架成形術(shù)（圖2），分別對術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診或隨訪患者行ABCD2評分，與術(shù)前（6.41±0.50）分相比，介入術(shù)后3、6、12個(gè)月評分明顯降低，分別為（2.88± 0.69）、（2.82±0.63）和（3.00±0.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=86.657，P＜0.05）。

圖2 TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)前、術(shù)后CTA所見

3 討論

TIA是由于局部腦組織短暫性缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能一過性障礙，為缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。對于TIA的發(fā)病原因，目前最主要的是血栓栓塞和低灌注學(xué)說，即為顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。動(dòng)脈粥樣硬化是TIA的病變基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化血管出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化素及纖維蛋白溶酶減少，纖維蛋白原增加，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化而引發(fā)缺血性腦卒中。

對于TIA的分層評價(jià)，近年來國內(nèi)外開展了大量研究，先后提出ABCD評分、ABCD2評分及ESSEN評分等，其中ABCD2評分目前應(yīng)用相對廣泛，此評分方式于2007年由Johnston等［2］提出。該評分體系包括年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間及糖尿病等TIA的主要危險(xiǎn)因素，但對于頭頸動(dòng)脈等血管因素未能納入，從而在一定程度上影響了ABCD2評分對TIA危險(xiǎn)性評估的準(zhǔn)確性，因此聯(lián)合ABCD2評分及動(dòng)脈血管分析能對TIA患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的全面評價(jià)。此后相關(guān)研究表明，頭頸部動(dòng)脈重度狹窄TIA患者更易于出現(xiàn)腦梗死，且其ABCD2評分相對較高［6-7］。對于臨床懷疑TIA的患者進(jìn)行快速診斷和治療能降低其腦卒中的發(fā)生率［8-10］。

頭頸部CTA成像可一次性完成頭顱、頸部動(dòng)脈血管成像，能短時(shí)、無創(chuàng)性完成對頭頸部血管狹窄程度的評價(jià)。本組64例TIA患者中52例（81.25%）存在不同程度頭頸部動(dòng)脈狹窄，狹窄率略高于孫靜華等［11］的研究結(jié)果，考慮可能與本組研究對象均為住院患者，病情相對嚴(yán)重有關(guān)。以往文獻(xiàn)報(bào)道TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈病變高于顱外頸部［12］，本研究通過對不同ABCD2評分TIA患者責(zé)任血管分布及狹窄程度的統(tǒng)計(jì)分析表明，中高危組和低危組的責(zé)任血管于顱內(nèi)主要為MCA和VA顱內(nèi)段，于顱外主要為ICA顱外段。高ABCD2評分的責(zé)任血管狹窄程度主要以中、重度狹窄為主（分別為38.9%、41.7%），而低危組ABCD2評分主要以輕、中度狹窄為主（分別為26.8%、53.7%），且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.126，P＜0.05）。因此，對于TIA患者早期行頭頸部CTA，確診是否存在狹窄動(dòng)脈，有助于治療方案的制訂及對預(yù)后的評價(jià)。

高紅華等［13］對84例TIA患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為責(zé)任血管狹窄率≥50%者TIA發(fā)作后2 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率高于狹窄率＜50%者，而在責(zé)任血管狹窄率≥50%者中，持續(xù)吸煙及ABCD2≥4分可增加TIA患者2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。本研究高危組（ABCD2評分為6～7分）中22例行責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，通過術(shù)后復(fù)診及隨訪表明介入術(shù)后其ABCD2評分顯著降低（P＜0.05），且在1年內(nèi)基本維持在較低水平。因此，對責(zé)任血管狹窄率≥50%，且ABCD2評分高的TIA患者，在符合介入治療指征時(shí)應(yīng)盡早治療，以防止TIA再次發(fā)作或腦卒中發(fā)生。

綜上所述，對TIA患者發(fā)病后應(yīng)盡早行頭頸部CTA檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在狹窄動(dòng)脈，判斷狹窄程度，并結(jié)合ABCD2評分及時(shí)制定治療方案，最大程度防止TIA的再發(fā)作及腦卒中發(fā)生。

［1］Albers GW.Rapid assessment and intervention at specialist outpatient clinics-time for a new standard in TIA care？［J］.Nat Clin Pract Neurol，2008，4：184-185.

［2］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2007，369：283-292.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.臨床薈萃，1988，29：367-368.

［4］Ferguson GG，Eliasziw M，Barr HW，et al.The North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：surgical results in 1 415 patients［J］.Stroke，1999，30：1751-1758.

［5］Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA［J］.JAMA，2000，284：2901-2906.

［6］Coutts SB，Eliasziw M，Hill MD，et al.An improved scoring system for identifying patients at high early risk of stroke and functional impairment after an acute transient ischemic attack or minor stroke［J］.Int JStroke，2008，3：3-10.

［7］Calvet D，TouzéE，Oppenheim C，et al.DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA［J］.Stroke，2009，40：187-192.

［8］Lavallée PC，Meseguer E，Abboud H，et al.A transient ischaemic attack clinicwith round-the-clock access（SOS-TIA）：feasibility and effects［J］.Lancet Neurol，2007，6：953-960.

［9］Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke（Express study）：a prospective populationbased sequential comparison［J］.Lancet，2007，370：1432-1442.

［10］Rothwell PM，Giles MF，F(xiàn)lossmann E，et al.A simp le score（ABCD）to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2005，366：29-36.

［11］孫靜華，劉海霞，付英杰，等.頭頸部CTA、DWI及ABCD2評分在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28：504-508.

［12］黃一寧，金征宇，徐蔚海，等.超早期腦梗死的血管造影分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36：252-255.

［13］高紅華，文佳媚.短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評分與責(zé)任血管狹窄相關(guān)性的初步研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：843-846.

Cephalocervical CT angiography and ABCD2score for the evaluation of arterial characteristics and in terventional curative effect in patientsw ith transient ischem ic attack

LüLu-lu，XU Peng，HU Chun- feng，HAN Shu-guang.Department of Radiology，A ffiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu Province 221000，China

HU Chun-feng，E-mail:727234523@qq.com

ObjectiveTo discuss the app lication of cephalocervical CT angiography（CTA）and ABCD2score in evaluating arterial characteristics and interventional curative effect for patients with transient ischem ic attack（TIA）.M ethods During the period from Jan.2010 to Jan.2012，a total of 64 patientswith clinically-diagnosed TIA were admitted to authors’hospital.ABCD2score evaluation and cephalocervical CTA exam ination were performed in all patients.The correlation of stenotic degree and distribution of the cephalocervical arteries with the ABCD2score was analyzed.According to the stenotic degree of the cephalocervical arteries，the patients were divided into low-risk group and m id-to-high-risk group.Twentytwo patients inmid-to-high-risk group

stenting angioplasty treatment.Follow-up wasmade at 3，6 and 12 months after the treatment.Results Of 64 TIA patients，cephalocervical artery stenosiswas found in 52（81.25%）A total of 149 arterial segmentswere involved，including intracranial segment（n=81，54.36%）and extracranial segment（n=68，45.64%）.Patients in low-risk group mainly suffered slight ormoderate arterial stenosis，while patients in m id-to-high-risk group had moderate or serious arterial stenosis（χ2= 10.126，P=0.018）.The preoperative ABCD2score was（6.41±0.50）.The ABCD2scores determined at3，6 and 12months after the treatment decreased to（2.88±0.69），（2.82±0.63）and（3.00±0.71），respectively.The differences were statistically significant（F=86.657，P＜0.05）.Conclusion Cephalocervical CT angiography and ABCD2score can reliably evaluate the arterial stenosis and interventional curative results in TIA patients.（JIntervent Radiol，2014，23：381-384）

transient ischemic attack；ABCD2score；tomography；stenting angioplasty

R743.3

A

1008-794X（2014）-05-0381-04

2013-10-23）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.003

221000江蘇徐州徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科

胡春峰E-mail：727234523@qq.com