血管內(nèi)治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤23例臨床分析

邱教學，劉一之，倪才方，李波，陳瓏

·神經(jīng)介入Neurointervention·

血管內(nèi)治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤23例臨床分析

邱教學，劉一之，倪才方，李波，陳瓏

目的探討頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤血管內(nèi)治療的安全性和有效性。方法2008年7月—2013年8月收入眼動脈段動脈瘤患者23例，行血管內(nèi)栓塞治療。按臨床Hunt-Hess分級，Ⅰ級11例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例。動脈瘤直徑為2.2～19.9 mm，平均5.7 mm。術后采用DSA或MRA及改良Rankin量表評分進行影像和臨床隨訪。結果23例患者共有27枚動脈瘤，其中采用單純GDC彈簧圈栓塞15枚，Solitaire AB支架輔助栓塞12枚。動脈瘤即刻栓塞結果按Raymond分級Ⅰ級22枚，Ⅱ級4枚，Ⅲ級1枚。手術相關并發(fā)癥3例，1例術中瘤頸出現(xiàn)血栓形成，1例支架輔助栓塞術中1枚彈簧圈尾端突入支架內(nèi)，1例栓塞術后出現(xiàn)一過性失明。18例患者隨訪2～62個月，復查造影顯示動脈瘤完全栓塞15例（84%），次全栓塞3例，1例患者存在雙側動脈瘤，未處理側隨訪體積增大，并給予血管內(nèi)治療。臨床隨訪中，改良Rankin評分0～1分18例，均病情穩(wěn)定，無新發(fā)的神經(jīng)功能障礙及出血。結論血管內(nèi)栓塞治療眼動脈段動脈瘤具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，遠期療效和安全性仍需進一步研究。

眼動脈段動脈瘤；血管內(nèi)治療；Solitaire AB支架

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤位于眼動脈與后交通動脈之間，占顱內(nèi)動脈瘤的5%，呈多發(fā)性，女性多見［1］。該部位動脈瘤周圍存在眼動脈、視神經(jīng)、前床突等重要解剖結構，外科手術操作空間狹小，視野受限，暴露困難，對于動脈瘤夾閉仍是一種挑戰(zhàn)。近年來，隨著彈簧圈和支架輔助栓塞技術的發(fā)展，血管內(nèi)治療已逐漸成為眼動脈段動脈瘤治療首選。本文回顧性分析我院介入科采用血管內(nèi)栓塞治療眼動脈段動脈瘤的療效和體會。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

2008年7月—2013年8月收治眼動脈段動脈瘤23例，男8例，女15例，年齡27～76歲，平均50歲。23例患者共有27枚眼動脈段動脈瘤，雙側眼動脈瘤3例。經(jīng)Hunt-Hess分級評估，Ⅰ級11例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例。Fisher分級評估1級1例，2級2例，3級4例，4級3例。根據(jù)動脈瘤的最大徑分為微小動脈瘤（＜3 mm）11枚（40.7%），小型動脈瘤（3～＜10 mm）14枚（51.8%），大型動脈瘤（10～＜25mm）1枚（3.7%），巨大動脈瘤（≥25mm）1枚（3.7%）。動脈瘤瘤頸＞4mm或體頸比＜2，12枚。

23例患者中，體檢發(fā)現(xiàn)2例；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血12例；頭痛16例，多位于額顳及眼眶部；視力障礙6例，其中包括復視、視物不清2例，視力下降2例，偏盲和視野缺損2例。

所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，確認蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，所有患者栓塞前均行CTA（或MRA）、DSA及3D-DSA血管重建檢查，了解患者動脈瘤位置、大小、瘤頸、瘤體/頸比值、形態(tài)及毗鄰血管關系。

1.2 方法

1.2.1 治療方法23例患者在氣管插管全身麻醉下，用改良Seldinger技術成功穿刺股動脈，置入6 F導管鞘，將6 F導引導管置于患側頸內(nèi)動脈巖骨段，造影測量動脈瘤大小、瘤體/頸比值及瘤頸寬度，并確定栓塞工作位置，在路圖引導下導管導絲配合，將微導管置入動脈瘤腔近1/3處，再經(jīng)導引導管同軸引入Solitaire AB支架（美國EV3公司），成功釋放支架覆蓋動脈瘤瘤頸，使支架兩端至少超過動脈瘤頸各4 mm，暫不解脫支架，再經(jīng)微導管引入彈簧圈栓塞動脈瘤，將動脈瘤致密填塞，彈簧圈解脫前均行經(jīng)導引導管造影，確定栓塞情況后，再行解脫，動脈瘤致密填塞完成后，再次造影進一步確認填塞情況，最后撤出動脈瘤導管和電解脫Solitaire AB支架。術中患者均全身肝素化。

1.2.2 圍手術期處理①擇期支架輔助栓塞者，術前3 d每天口服阿司匹林300mg，氯吡格雷75mg，預防支架內(nèi)急性血栓形成。術后每天阿司匹林100 mg，終身服用，氯吡格雷75 mg，持續(xù)3個月。②急癥支架輔助栓塞者，肛塞阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術后用藥同擇期手術。③術畢中和肝素，股動脈穿刺點利用封堵器止血，并加壓包扎。術中微泵泵入尼莫地平2～5 m l/h，術后持續(xù)2～3 d。待肝素中和6～8 h后，低分子肝素每12 h 5 000 u皮下注射，持續(xù)3 d。

1.2.2 隨訪術后6～12個月，采用改良Rankin和GOS評分進行臨床隨訪，采用DSA和增強MRA進行影像學隨訪。

2 結果

2.1 栓塞效果

23例患者的27枚動脈瘤均行血管內(nèi)栓塞術，其中單純GDC彈簧圈栓塞15枚（圖1），Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞12枚（圖2）。支架和彈簧圈植入成功率100%，所有支架均準確釋放，無移位。按照改良的Raymond分級［2］，術后即刻造影顯示完全栓塞（瘤囊內(nèi)無對比劑顯影）22枚（81.5%）；瘤頸殘留（瘤頸部對比劑顯影）4枚（14.8%）；部分栓塞（瘤體內(nèi)仍有部分顯影）1枚（3.7%）。

2.2 并發(fā)癥

手術相關并發(fā)癥3例，其中1例單純彈簧圈栓塞術中動脈瘤導管脫出瘤腔，再次進入行彈簧圈栓塞時，瘤頸附近可見小塊狀充盈缺損影，考慮急性血栓形成，使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液8m l于3 min內(nèi)靜脈注入，將微導管置于急性血栓處，經(jīng)微導管3 min內(nèi)推注3 m l鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，再次造影見充盈缺損消失；1例支架輔助栓塞時1枚彈簧圈尾端突入支架內(nèi)；1例術后突然出現(xiàn)一過性患側失明。23例無致死、致殘等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 單純GDC彈簧圈栓塞過程

圖2 Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞過程

2.3 隨訪

18例患者隨訪2～62個月，復查造影顯示動脈瘤完全栓塞15例（84%），次全栓塞3例，1例患者同時存在雙側眼動脈段動脈瘤，體積較大側行支架輔助彈簧圈栓塞術，未處理側6個月復查時體積增大，并給予血管內(nèi)治療。隨訪中，改良Rankin評分0～1分18例，均病情穩(wěn)定，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙及出血，另5例失訪。

3 討論

根據(jù)經(jīng)典Bouthillier頸內(nèi)動脈分類法，將眼動脈與后交通動脈之間的動脈瘤定義為眼動脈段動脈瘤。眼動脈段動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的5%［1］，常合并其他顱內(nèi)動脈瘤，呈多發(fā)性，女性多見［3］；瘤體形態(tài)不規(guī)則，微小動脈瘤發(fā)生率較高［4］，破裂風險較其他顱內(nèi)動脈瘤?。?］。根據(jù)Day［6］分類方法，將眼動脈段動脈瘤分為眼動脈動脈瘤（Ⅰ型）和垂體上動脈動脈瘤（Ⅱ型），后者又分為床突旁型（Ⅱa型）和鞍隔上型（Ⅱb型），其中Ⅰ型動脈瘤多呈瘤體較大、寬頸和瘤體/頸比值多大于2，Ⅱ型者相反［4］。根據(jù)Barami等［7］分類方法，將眼動脈段動脈瘤分為4型（Ⅰ～Ⅳ），其中Ⅰa型為眼動脈型，Ⅰb型為頸內(nèi)動脈背側型；Ⅱ型為頸內(nèi)動脈腹側型；Ⅲa型為鞍隔上型，Ⅲb型為鞍隔下型；Ⅳ型為頸內(nèi)動脈床突段型。以上2種命名和分類基于動脈瘤夾閉術中所見，對于血管內(nèi)治療而言，動脈瘤是否與視神經(jīng)及前床突的關系并不十分重要，根據(jù)動脈瘤的幾何形態(tài)及微導管塑形形態(tài)，汪陽等［8］提出改良Day分類方法，將眼動脈動脈瘤進一步分為Ⅰa型和Ⅰb型，即Ⅰa型動脈瘤采用直形導管；Ⅰb型動脈瘤選擇“S”形導管；Ⅱa型動脈瘤應用“C”形導管（＜90°）；Ⅱb型動脈瘤使用大彎形導管（≥90°）。該方法是依據(jù)動脈瘤的幾何形態(tài)及微導管塑形形態(tài)進行分類，相對簡單，對于術前評價血管內(nèi)治療的可行性和微導管塑形具有較為明確的指導性，更適合血管內(nèi)治療。

眼動脈段動脈瘤易被前床突、硬膜環(huán)所阻擋，外科夾閉術中動脈瘤顯示均較困難，往往需要磨除前床突等周圍組織，以便暴露瘤頸，此過程操作容易導致動脈瘤破裂出血、損傷眼動脈和頸內(nèi)動脈，容易發(fā)生視力下降、視野缺損等并發(fā)癥［9］。1992年Roy等［10］首次將GDC應用于眼動脈段動脈瘤栓塞，完全栓塞50%、瘤頸殘留39%。隨著栓塞材料完善和支架輔助栓塞技術問世，目前越來越多眼動脈段動脈瘤選擇血管內(nèi)治療［11］。支架輔助彈簧圈栓塞技術的應用，使瘤頸＞4 mm或體頸比＜2的寬頸動脈瘤介入治療更加安全、低復發(fā)率和低破裂出血風險。支架輔助彈簧圈栓塞治療的主要機制：①改變動脈瘤腔內(nèi)血流動力學，降低瘤壁剪切力，使血流轉(zhuǎn)向，促進瘤腔內(nèi)血栓形成；②與球囊輔助彈簧圈栓塞相比，支架植入為血管內(nèi)皮細胞生長提供了結構基礎，促進動脈瘤愈合，降低瘤頸殘留和動脈瘤復發(fā)；③支架植入改變血管扭曲形態(tài)，降低動脈瘤復發(fā)誘發(fā)因素［12］。眼動脈段動脈瘤專用支架主要包括Solitaire AB支架、Enterprise、Neuroform和LEO支架。2003年，Henkes等［13］首次將SOLO支架（Solitaire AB支架前身）應用于顱內(nèi)動脈瘤治療。Solitaire AB是一種激光切割式顱內(nèi)自膨式支架，適用于直徑4～6 mm的載瘤動脈。通過我科多年應用Solitaire AB支架體會，其優(yōu)點有：①采用整體開環(huán)和閉合網(wǎng)孔的設計，同時具有閉環(huán)和開環(huán)的優(yōu)點，閉環(huán)設計增加了血管內(nèi)徑向支撐力，容易貼壁，開環(huán)設計使支架更容易通過頸內(nèi)動脈海綿竇及床突段，柔韌性好，對于扭曲的眼動脈段動脈瘤，更加適合；②Solitaire AB支架屬于電解脫支架，解脫前可以完全釋放和重新回收；③Solitaire AB支架網(wǎng)孔較大，微導管容易通過網(wǎng)眼進行栓塞；④支架具有完全釋放和回收特點，輔助栓塞可以使用半釋放術和支架外平行栓塞術；⑤Solitaire AB支架還具有動脈瘤栓塞術中急性血栓形成的血栓取出和彈簧圈脫入載瘤動脈的取出術［14-15］。然而，對與眼動脈段動脈瘤支架的選擇仍無法形成定論，仍需更多臨床試驗進行對比研究［16］。

本組患者均按改良的Raymond分級，術后即刻造影顯示完全栓塞22枚（81.5%）；瘤頸殘留4枚（14.8%）；部分栓塞1枚（3.7%）。Sherif等［17］報道采用支架輔助彈簧圈栓塞38例破裂的眼動脈段動脈瘤，完全栓塞率82.9%，短暫性并發(fā)癥10.5%，永久并發(fā)癥5.3%，死亡1例。本組手術相關并發(fā)癥3例，1例單純彈簧圈栓塞術中瘤頸出現(xiàn)急性血栓形成，考慮為導管再次進入動脈瘤腔和彈簧圈解脫時引起瘤頸內(nèi)皮細胞損傷，從而導致急性血栓形成，緊急給予溶栓處理；1例支架輔助栓塞時出現(xiàn)彈簧圈的尾端部分突入支架內(nèi)，給予隨訪觀察，未見血栓栓塞性事件發(fā)生；1例術后一過性患側失明，考慮彈簧圈填塞后占位效應。

眼動脈段動脈瘤血管內(nèi)栓塞的主要并發(fā)癥有：①急性血栓性事件。動脈瘤破裂患者存在易凝性，血栓事件發(fā)生率較高，導管、支架置入或解脫時，引起內(nèi)皮細胞損傷，術前或術中未充分抗血小板、肝素化，并且使用雙微導管技術，更容易引起血栓事件發(fā)生。②動脈瘤破裂出血。將微導管置于瘤體近1/3處，避免微導管頭端頂住動脈瘤壁，操作輕柔，避免導管過度擺動，選擇合適的彈簧圈，避免彈簧圈過大，過度填塞，如發(fā)生術中動脈瘤破裂出血，立即中和肝素，并繼續(xù)填塞動脈瘤。③血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者更易發(fā)生，由于眼動脈段動脈瘤血管異常扭曲，導管和支架輸送器對血管的機械性刺激加重血管痙攣。④視神經(jīng)受損。對于眼動脈動脈瘤和巨大動脈瘤栓塞較易發(fā)生，彈簧圈填塞后，引起占位效應或動脈瘤微破裂出血，壓迫視神經(jīng)，引起視力下降、視野缺損、視物模糊等。⑤支架移位或彈簧圈脫出。Solitaire AB支架發(fā)生移位時可完全回收后再釋放，但由于該支架網(wǎng)眼孔較大，支架網(wǎng)眼3 mm×4mm，如選擇成籃圈較小時，彈簧圈更容易經(jīng)網(wǎng)眼脫出至支架內(nèi)，因此應選擇較大的成籃3D圈，彈簧圈脫出較少時，可隨訪觀察。

綜上所述，對于眼動脈段動脈瘤的血管內(nèi)治療，選擇合適的動脈瘤分類方法、支架和避免過度栓塞至關重要，單獨彈簧圈或Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤可行，并安全有效。由于病例數(shù)較少，并且為單中心回顧性分析，其長期療效仍需要大樣本病例研究和長期隨訪觀察。

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Endovascular treatment for ophthalm ic segment aneurysm s of internal carotid：clinical analysis of 23 patients

QIU Jiao-xue，LIU Yi-zhi，NICai-fang，LI Bo，CHEN Long.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou，Jiangsu Province 215006，China

LIU Yi-zhi，E-mail:liuyz-sz@163.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of endovascular embolization in treating ophthalmic segment aneurysms of internal carotid.Methods During the period from July 2008 to August 2013，a total of 23 patientswith ophthalmic segment aneurysms of internal carotid were admitted to authors’hospital to receive endovascular embolization.According to Hunt-Hess classification，grade I lesion was seen in 11 cases，gradeⅡin 10 cases and gradeⅢin 2 cases.The aneurysm diameter ranged from 2.2 mm to 19.9mm，with amean diameter of 5.7mm.After the treatment follow-up examinationswith DSA，MRA and modified Rankin scale were conducted to evaluate the therapeutic results.Resu lts A total of 27 ophthalmic segment aneurysms were detected in 23 patients.Endovascular embolization was performed with guglielmi detachable coils（n=15）or solitaire AB stent-assisted coil（n=12）.The therapeutic results immediately after the embolization were graded by Raymond classification.Complete obliteration（Grade I）was obtained in 22 aneurysms，residual neck（gradeⅡ）in 4 aneurysms and residual aneurysm（gradeⅢ）in one aneurysm.Procedure-related complications occurred in 3 patients，including thrombosis in the aneurysm neck（n=1），tail of the coil protruding into the stent（n=1）and transient blindness（n=1）.Eighteen patients were followed up for 2-62 months.Follow-up examinations with angiography showed that complete embolization of the aneurysm was obtained in 15 cases（84%）and subtotal embolization of the aneurysm was seen in 3 cases（16%）.In one patientwho had bilateral aneurysms，the aneurysm on the untreated side was enlarged with increasing time.During the follow-up period，18 patients had amodified Rankin score of 0-1，and all these patients had stable clinical condition with no newly-developed neurological dysfunction or re-bleeding.Conclusion For the treatment of ophthalmic segment aneurysmsof internal carotid，endovascular embolization is minimally-invasive，safe and effective，although its longterm effectand safety need to be further studied.（JIntervent Radiol，2014，23：376-380）

ophthalmic segment aneurysm；endovascular treatment；solitaire AB stents

R743.4

A

1008-794X（2014）-05-0376-05

2013-10-20）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.05.002

215006蘇州大學附屬第一醫(yī)院介入科

劉一之E-mail：liuyz-sz@163.com