Wallstent雙支架重疊技術(shù)治療復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤五例

任建莊，張萌帆，張凱，黃郭灝，段旭華，李騰飛，韓新巍

·血管介入Vascular intervention·

Wallstent雙支架重疊技術(shù)治療復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤五例

任建莊，張萌帆，張凱，黃郭灝，段旭華，李騰飛，韓新巍

目的初步評(píng)價(jià)Wallstent雙支架重疊技術(shù)治療復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的安全性和療效。方法回顧性分析2012年3月至2013年11月連續(xù)收治的5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者，包括1例脾動(dòng)脈起始部梭形動(dòng)脈瘤、1例脾動(dòng)脈中段囊狀動(dòng)脈瘤、1例腹腔干囊狀動(dòng)脈瘤、1例肝總動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤、1例腸系膜上動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤。瘤體平均直徑（23.0±8.7）mm。5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均行Wallstent雙支架重疊植入治療，術(shù)后給予抗血小板藥物治療，術(shù)后6個(gè)月、1年、2年行CTA（computed tomographic angiography）檢查，觀察動(dòng)脈瘤閉塞情況，支架、載瘤動(dòng)脈和側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈通暢情況。結(jié)果5例患者支架均成功植入，術(shù)后30 d內(nèi)1例腹腔干動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)輕微腹痛，給予止痛、擴(kuò)血管藥物等對(duì)癥處理后1周后癥狀消失，余患者無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。5例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均13個(gè)月），動(dòng)脈瘤均較前均縮小或消失。其中1例肝總動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤患者術(shù)后6個(gè)月CTA顯示支架內(nèi)輕度狹窄（狹窄＜25%）同時(shí)合并部分穿支動(dòng)脈閉塞，但無(wú)明顯臨床癥狀，余患者支架、側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈均通暢。結(jié)論Wallstent雙支架重疊技術(shù)植入治療復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤具有較好的技術(shù)成功率和療效，側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢率較高。

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；Wallstent；介入放射學(xué)

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（visceral artery aneurysms）在腹內(nèi)動(dòng)脈瘤中發(fā)病率次于主、髂動(dòng)脈瘤，居第3位，常發(fā)生于腹腔干、腸系膜上、腸系膜下動(dòng)脈及其分支。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的臨床意義主要與其破裂風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，其破裂率約25%，破裂后患者病死率可達(dá)20%～75%［1-2］。近年來(lái)，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的治療中也越來(lái)越多地得到應(yīng)用并逐漸成為主要的治療方式。其中，彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞由于具有較好的療效已廣泛應(yīng)用。但對(duì)于部分復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，例如梭形或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，由于操作技術(shù)難度較高以及較高的瘤頸再通率限制了其遠(yuǎn)期療效［2］。近年來(lái)，多種密網(wǎng)孔支架逐步研發(fā)，因其網(wǎng)孔直徑較小，金屬覆蓋率較普通金屬裸支架高，能夠有效地改變載瘤動(dòng)脈和瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)因素，在封閉動(dòng)脈瘤和重建載瘤動(dòng)脈、保持側(cè)支血管的開(kāi)通方面展現(xiàn)出極大的優(yōu)越性［3-4］，國(guó)外文獻(xiàn)已報(bào)道并得到初步的應(yīng)用。采取雙自膨式金屬裸支架重疊置入能最大限度增加支架的金屬覆蓋率，進(jìn)而縮小支架網(wǎng)眼，或可最大限度地模擬密網(wǎng)支架［5］。我科自2012年3月至2013年11月連續(xù)收治了5例復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)用Wallstent雙支架重疊技術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科自2012年3月至2013年11月連續(xù)收治的5例復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者的臨床和影像學(xué)資料?；颊吣?例，女2例，年齡39～73歲。動(dòng)脈瘤平均直徑（23.0±8.7）mm。5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中，2例脾動(dòng)脈瘤（1例脾動(dòng)脈起始部梭形動(dòng)脈瘤、1例脾動(dòng)脈中段囊狀動(dòng)脈瘤），1例腹腔干囊狀動(dòng)脈瘤，1例肝總動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤，1例腸系膜上動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤。5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲和CTA檢查證實(shí)并明確動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。1.2方法

1.2.1 操作技術(shù)5例患者經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)絲配合下RH導(dǎo)管（Cook，USA）或Croba導(dǎo)管（Cook，USA）超選至載瘤動(dòng)脈造影并進(jìn)一步證實(shí)動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸、載瘤動(dòng)脈直徑及二者位置關(guān)系。而后交換7 F或8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（Cook，USA）超選至載瘤動(dòng)脈開(kāi)口處，椎動(dòng)脈導(dǎo)管（Codis，USA）或Croba導(dǎo)管（Cook，USA）配合260 cm泥鰍加硬導(dǎo)絲（Cook，USA）經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管跨越瘤頸至遠(yuǎn)端正常血管。根據(jù)血管直徑、動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)短、及長(zhǎng)度選擇合適的Wallstent（Boston Scientific Corporation，USA）支架。沿導(dǎo)絲送入支架輸送器及支架，使得支架成功跨越動(dòng)脈瘤兩端。再次經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管證實(shí)無(wú)誤后釋放。同樣方法跨越第1枚支架放置第2枚支架。5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤共置入10枚支架，術(shù)中即刻造影顯示支架管腔通暢、動(dòng)脈瘤顯影淺淡或基本不顯影、穿支動(dòng)脈未受累及（臨床資料見(jiàn)表1）。

所有患者術(shù)前服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，3 d；術(shù)中給予全身肝素化術(shù)后均給予低分子肝素40 mg，每12小時(shí)1次皮下注射至少72 h；術(shù)后繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物6個(gè)月。

表1 動(dòng)脈瘤發(fā)生部位和造影表現(xiàn)

1.2.2 隨訪方法所有患者術(shù)后3、6個(gè)月，1年和1年后每年行CTA（computed tomographic angiograph）檢查，觀察動(dòng)脈瘤閉塞情況，支架和載瘤動(dòng)脈以及穿支動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 近期（30 d）療效

5例患者支架均成功植入，1例腹腔干動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹痛，給予止痛、擴(kuò)血管藥物等對(duì)癥處理后1周后消失，無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后2周行CTA檢查，無(wú)支架移位、夾層、無(wú)支架內(nèi)血栓形成。5例患者30 d內(nèi)無(wú)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂和死亡等并發(fā)癥。

2.2 中、遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥

5例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月（平均13個(gè)月），1例肝總動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤患者術(shù)后6個(gè)月CTA顯示支架內(nèi)輕度狹窄（狹窄＜25%）同時(shí)合并部分穿支動(dòng)脈閉塞，但無(wú)明顯臨床癥狀。余患者動(dòng)脈瘤較前均縮小或消失，支架、側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈均通暢（圖1、2）。所有患者隨訪過(guò)程中均未觀察到藥物相關(guān)出血并發(fā)癥。

圖1 腹腔干起始部動(dòng)脈瘤治療前后圖像

3 討論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān):動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁中膜退變/發(fā)育不良、腹部創(chuàng)傷、感染和炎性疾病、結(jié)締組織?。∕arfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等）和高流量狀態(tài)（門(mén)脈高壓和妊娠等）［1，6-7］。由于其破裂率和病死率較高，需要積極的干預(yù)治療。綜合文獻(xiàn)，適應(yīng)證包括:動(dòng)脈瘤破裂或患者有癥狀；動(dòng)脈瘤直徑大于20mm；動(dòng)脈瘤直徑每年至少增加5 mm；育齡期、妊娠以及接受原位肝移植患者；假性動(dòng)脈瘤則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極干預(yù)［6-8］。

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤介入治療方式包括彈簧圈栓塞、支架植入和“Onyx膠”或微粒填塞、注射凝血酶，以及多種方式的配合。這些方法因效果顯著又損傷較小而得到越來(lái)越多應(yīng)用，其中彈簧圈直接栓塞以及支架輔助彈簧圈栓塞在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中的治療較為常用［1，9-11］。彈簧圈直接栓塞動(dòng)脈瘤，特別是瘤頸較寬的動(dòng)脈瘤，部分病例遠(yuǎn)期可發(fā)生瘤頸再通；栓塞載瘤動(dòng)脈流入段和流出段，適用于寬頸或梭形動(dòng)脈瘤以及假性動(dòng)脈瘤，但部分患者存在終端臟器壞死風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。覆膜支架植入見(jiàn)于少量報(bào)道，理論上可以完全隔絕動(dòng)脈瘤，但多數(shù)覆膜支架柔順性較差，常受限于載瘤動(dòng)脈的解剖因素，此外當(dāng)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈存在重要的側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈時(shí)，不宜應(yīng)用［3，14-15］。

圖2 腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入治療前后圖像

近年來(lái)，一種新的裸支架——密網(wǎng)孔支架，由于具有較好的血流導(dǎo)向功能已在動(dòng)脈瘤的治療中得到初步的應(yīng)用。早期的金屬裸支架主要目的是為了穩(wěn)固彈簧圈，為提高支架的柔順性多采用低金屬覆蓋率的大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)。但Augsburger等［16］發(fā)現(xiàn)，高金屬覆蓋率的自膨式裸支架重疊植入后能將動(dòng)脈瘤內(nèi)血液流速降低48%～77%，進(jìn)而提高瘤腔內(nèi)血栓形成的概率。通過(guò)增加支架的金屬覆蓋率，縮小網(wǎng)眼，能夠改變載瘤動(dòng)脈和瘤腔血流動(dòng)力學(xué)，減弱瘤腔血流量、渦流和血管壁剪切力，同時(shí)支架的“柵欄”作用可促進(jìn)動(dòng)脈瘤的內(nèi)皮化，從而在修復(fù)和重建載瘤動(dòng)脈的同時(shí)保持側(cè)支血管的開(kāi)通［3-4］。我科收治的5例復(fù)雜內(nèi)臟動(dòng)脈瘤共植入10枚Wallstent支架，術(shù)后造影顯示動(dòng)脈瘤顯影淺淡或基本不顯影，同時(shí)穿支動(dòng)脈未受累及。1例腹腔干動(dòng)脈瘤患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹痛，可能與支架置入后的血管痙攣有關(guān)，給予止痛、擴(kuò)血管藥物等對(duì)癥處理后1周后消失。長(zhǎng)期隨訪中，僅1例肝總動(dòng)脈囊狀動(dòng)脈瘤患者術(shù)后6個(gè)月CTA顯示支架內(nèi)輕度狹窄（狹窄＜25%）同時(shí)合并部分穿支動(dòng)脈閉塞，但無(wú)明顯臨床癥狀，余患者無(wú)支架內(nèi)血栓、狹窄等并發(fā)癥，且隨訪中CTA圖像上動(dòng)脈瘤較前均縮小或消失，載瘤動(dòng)脈側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈都保持開(kāi)通，療效顯著。

本組病例均應(yīng)用閉環(huán)結(jié)構(gòu)的Wallstent支架，相較于開(kāi)環(huán)的Precise、Acculink等支架，Wallstent網(wǎng)眼較小但順應(yīng)性差，其優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)支架部分釋放時(shí)仍可回收并調(diào)整位置，且重疊植入后支架總體金屬覆蓋率較高，但其植入后膨脹過(guò)程中易縮短并撐直血管，可能導(dǎo)致遲發(fā)的動(dòng)脈狹窄，臨床應(yīng)用中選用的支架長(zhǎng)度至少應(yīng)覆蓋瘤頸兩端超過(guò)1 cm，且支架直徑應(yīng)稍大于載瘤動(dòng)脈內(nèi)徑，此外在成角或重度迂曲的載瘤動(dòng)脈應(yīng)用開(kāi)環(huán)結(jié)構(gòu)的支架或可減少操作技術(shù)難度［17-19］。盡管重疊的裸支架能夠模擬血流導(dǎo)向支架的療效，但Canton等［20］發(fā)現(xiàn)重疊植入的裸支架孔率（支架中網(wǎng)孔面積與總面積之比）的下降與血流動(dòng)力學(xué)改變效能并非呈簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，2枚以上金屬裸支架的重疊置入能否更有效地改變血流動(dòng)力學(xué)因素，尚無(wú)較多的證據(jù)支持。此外在急性動(dòng)脈瘤破裂、部分巨大型和梭形動(dòng)脈瘤中，應(yīng)用彈簧圈輔助支架成形術(shù)或許是更為穩(wěn)妥的選擇［21］。

結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，Wallstent雙支架重疊植入治療內(nèi)臟動(dòng)脈瘤具有較高的技術(shù)成功率，動(dòng)脈瘤血栓形成和治愈率以及側(cè)支血管和穿支動(dòng)脈的長(zhǎng)期開(kāi)通率也滿意。但由于樣本量較少，其結(jié)果尚需要更大樣本的研究證實(shí)。

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Safety and efficacy of dual-W allstent stenting in managing complicated visceral aneurysms:initial experience in 5 cases

REN Jian-zhuang，ZHANGMeng-fan，ZHANG Kai，HUANGGuo-hao，DUAN Xu- hua，LI Teng-fei，HAN Xin-wei.Department of Interventional Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

REN Jianzhuang，E-mail:rjzjrk@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of overlapped dual Wallstent stents technique in managing complicated visceral artery aneurysms.M ethods During the period from March 2012 to Nov.2013，5 patients with complicated visceral artery aneurysmswere admitted to authors’hospital.The lesions included fusiform aneurysm at the sp lenic arterial origin（n=1），sac-form aneurysm at themiddle segmentof splenic artery（n=1），sac-form aneurysm at celiac trunk artery（n=1），sac-form aneurysm at common hepatic artery（n=1）and wide-necked aneurysm of superiormesenteric artery（n=1）.The clinical data and the imagingmaterialswere retrospectively analyzed.Themean diameter of the aneurysmswas（23± 8.7）mm.Overlapping stenting with 2Wallstent stents was carried out in all patients，and postoperative antiplatelet therapy was employed.CT angiography was performed at 6 months，one year and 2 years after the treatment to evaluate the obstruction condition of the aneurysms，the patency situation of the parent arteries，side branches and perforator arteries，etc.Results Stent implantation was successfully accomplished in all 5 cases.One patient with aneurysm at celiac trunk artery developed m ild abdominal pain 30 days after the treatment，which was relieved by administration of vasodilators and analgesic in 1 week.No procedure-related complications occurred in other patients.All the patients were followed up for 6-24months（mean of 13 months）.Shrinkage or disappearance of aneurysms was observed in all the 5 cases.Asymptomaticmild in-stent stenosis（less than 25%）of parent artery and occlusion of several perforator arteries wereobserved in one patientwith sac-form aneurysm of common hepatic artery 6 months after the treatment.In the remaining patients the stents，side branches and perforator arteries remained patent.Conclusion For the treatment of complicated visceral artery aneurysms，overlapped dualWallstent stents technique has excellent efficacy and higher technical success rate，besides，long-term patency rate of side branches and perforator arteries is also very high.（J Intervent Radiol，2014，23:1036-1040）

visceral aneurysm；Wallstent；interventional radiology

R543.4

A

1008-794X（2014）-12-1036-05

2014-06-09）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.004

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科，鄭州大學(xué)介入研究所，河南省介入治療與臨床研究中心

任建莊E-mail:rjzjrk＠126.com