球囊擴(kuò)張成形術(shù)在小兒食管狹窄中的應(yīng)用

尹傳高，汪松，王昶，李旭，王悅

·臨床研究Clinical research·

球囊擴(kuò)張成形術(shù)在小兒食管狹窄中的應(yīng)用

尹傳高，汪松，王昶，李旭，王悅

目的總結(jié)球囊擴(kuò)張成形術(shù)在小兒食管狹窄治療中的應(yīng)用，評(píng)價(jià)其安全性、有效性和影響療效的因素。方法回顧性分析30例小兒食管狹窄行球囊擴(kuò)張成形術(shù)的臨床資料，其中先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄20例，先天性食管下段狹窄5例，誤服強(qiáng)堿食管腐蝕傷后狹窄5例。按擴(kuò)張次數(shù)將患兒分為3組，A組18例，行1次球囊擴(kuò)張，均為先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒；B組7例，行2～3次球囊擴(kuò)張，主要為先天性食管狹窄和先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒；C組5例，行4～6次球囊擴(kuò)張，為食管化學(xué)性燒灼傷患兒。擴(kuò)張前行上消化道造影檢查，明確病灶部位及狹窄程度，分別使用不同規(guī)格球囊進(jìn)行擴(kuò)張；擴(kuò)張后復(fù)查造影進(jìn)行對(duì)照分析了解擴(kuò)張效果，分析各組間病因、食管狹窄長(zhǎng)度和狹窄食管直徑對(duì)擴(kuò)張效果的影響。結(jié)果30例患兒共接受62次擴(kuò)張，平均每例擴(kuò)張2.1次（1～6次）。27例患兒擴(kuò)張后嘔吐癥狀明顯改善，體重明顯增加；3例化學(xué)性燒灼傷患兒療效不佳，轉(zhuǎn)而進(jìn)行手術(shù)治療，全部患兒未發(fā)生穿孔、嘔血或黑便等并發(fā)癥。A、B、C 3組患兒食管擴(kuò)張前狹窄段平均直徑分別為:4.0 mm（3.0～5.0），4.3mm（2.5～6.0）和4.4mm（4.0～5.0），平均狹窄段長(zhǎng)度分別為（1.18±0.59）cm，（1.53±0.49）cm和（7.50±2.89）cm。3組擴(kuò)張成功率分別為18/18、7/7和2/5。C組患兒食管狹窄段長(zhǎng)度顯著大于其他兩組，P＜0.05。C組患兒擴(kuò)張有效率顯著低于A、B組（P＜0.01）。結(jié)論球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療小兒食管狹窄操作簡(jiǎn)便，安全有效，可以有效地解除患兒的食管狹窄癥狀，是治療小兒食管狹窄的首選方法。食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄和先天性食管狹窄患兒擴(kuò)張有效率高；化學(xué)性燒灼傷患兒需要反復(fù)多次擴(kuò)張和再手術(shù)。

兒童；食管狹窄；球囊擴(kuò)張成形術(shù)

小兒食管狹窄以良性疾病為主，其病因主要包括先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄、先天性食管狹窄、化學(xué)燒灼傷后引起的食管狹窄等。球囊擴(kuò)張成形術(shù)是小兒食管良性狹窄的首選治療手段。本文總結(jié)我院自2005年以來(lái)30例球囊擴(kuò)張治療食管狹窄患兒的經(jīng)驗(yàn)，分析球囊擴(kuò)張成形術(shù)的療效及影響因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2005年1月—2013年7月行球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療食管狹窄患兒30例，其中男23例，女7例。年齡1個(gè)月～12歲，平均14個(gè)月，其中6月齡以下24例，6個(gè)月和以上6例。先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄20例，先天性食管下段狹窄5例，誤服強(qiáng)堿食管腐蝕傷后狹窄5例。30例患兒臨床表現(xiàn)為進(jìn)食硬物困難伴反復(fù)嘔吐，嘔吐物不含膽汁；其中5例誤服工業(yè)堿，2周后出現(xiàn)吞咽困難，并進(jìn)行性加重。30例患兒共接受了62次擴(kuò)張，平均每例擴(kuò)張2.1次（1～6次）。按擴(kuò)張次數(shù)將患兒分為3組，A組18例，行1次球囊擴(kuò)張成形術(shù)；均為先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒；B組7例，行2～3次球囊擴(kuò)張成形術(shù)，主要為先天性食管狹窄和先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒；C組5例，行3次以上球囊擴(kuò)張成形術(shù)，為食管化學(xué)性燒灼傷患兒。擴(kuò)張前行上消化道造影檢查，明確病灶部位及狹窄程度，分別使用不同規(guī)格球囊進(jìn)行擴(kuò)張。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備做好血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、X線胸片、肝腎功能及心電圖等檢查。術(shù)前禁食禁水4 h，做好與患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的溝通，讓患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人了解此項(xiàng)技術(shù)的臨床價(jià)值及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。嬰幼兒不能配合的需在全麻氣管插管下進(jìn)行的，應(yīng)備好氧氣，吸引器，監(jiān)護(hù)儀和各種急救器材、藥品等。30例患兒術(shù)前均行上消化道造影檢查，明確狹窄段的部位、形態(tài)和長(zhǎng)度以及狹窄段后方食管寬度（一般球囊直徑約為狹窄段后方食管最大寬度的1.2倍，4歲以下兒童球囊直徑一般不超過(guò)18mm［1］）。選擇直徑6 mm×30mm～20mm×40mm球囊導(dǎo)管中的1支，5 F直型導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管1支，直徑0.035英寸超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲（長(zhǎng)150 cm）及超滑超硬交換導(dǎo)絲（長(zhǎng)180 cm）各1支，三通管一只。

1.2.2 球囊擴(kuò)張方法患兒取仰臥位，頭偏向右側(cè)不能配合的小兒在靜吸復(fù)合全麻氣管插管后，在透視下經(jīng)口腔（嬰幼兒可經(jīng)鼻腔）送入5 F直型導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲，越過(guò)狹窄段后，將導(dǎo)管固定，應(yīng)用導(dǎo)絲交換技術(shù)送入超滑超硬交換導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管固定好交換導(dǎo)絲，再送入球囊導(dǎo)管，通過(guò)狹窄段，并將球囊中部置于病變最狹窄處，用20 ml注射針筒向球囊內(nèi)注入對(duì)比劑，透視下根據(jù)狹窄程度，適當(dāng)加壓，開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)球囊中部呈“啞鈴”狀狹窄，加壓使球囊逐漸擴(kuò)張，狹窄段逐漸變淺直至消失。用三通管維持壓力5～10 min后，抽出球囊內(nèi)對(duì)比劑，減壓3～5min后再注入對(duì)比劑；連續(xù)重復(fù)前面擴(kuò)張步驟3次，整個(gè)操作過(guò)程約30 min。確認(rèn)無(wú)其他部位狹窄后，抽出球囊內(nèi)對(duì)比劑，將球囊退至狹窄段近端，經(jīng)導(dǎo)管注入適量對(duì)比劑觀察狹窄段擴(kuò)張效果，同時(shí)了解有無(wú)消化道穿孔等并發(fā)癥，隨后退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲。待患兒麻醉蘇醒后送至病房。擴(kuò)張后禁食水24 h，24 h后半流質(zhì)飲食，48 h后常規(guī)飲食。在擴(kuò)張1周后行上消化道造影，根據(jù)狹窄段情況決定是否需要再次擴(kuò)張治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

30例患兒術(shù)前均行上消化道造影檢查，明確病灶部位，測(cè)量狹窄段的直徑及長(zhǎng)度，擴(kuò)張后1周再行上消化道造影，測(cè)量狹窄段的直徑及長(zhǎng)度。術(shù)后均行6個(gè)月～2年的隨訪，本組結(jié)果評(píng)價(jià)以患兒隨訪期間能進(jìn)食半流質(zhì)或固體飲食、連續(xù)3個(gè)月不需要再擴(kuò)張為擴(kuò)張有效。A及B組共25例，主要為先天性食管狹窄（見(jiàn)圖1）和先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄（見(jiàn)圖2）患兒，行1～3次球囊擴(kuò)張后效果滿意，有效率為100%，C組5例，均為食管化學(xué)性燒灼傷（見(jiàn)圖3）患兒，僅2例球囊擴(kuò)張后效果滿意，另3例經(jīng)多次球囊擴(kuò)張后，仍不能正常進(jìn)食，后轉(zhuǎn)外科行結(jié)腸代食管手術(shù)治愈。

比較3組患兒球囊擴(kuò)張治療情況，3組患兒平均狹窄段直徑無(wú)顯著性差異；3組患兒平均擴(kuò)張次數(shù)顯著不同。3組患兒中，以C組患兒（均為化學(xué)性燒灼傷病例）擴(kuò)張次數(shù)最多，效果不理想。平均狹窄段長(zhǎng)度A、B兩組間無(wú)顯著差異，與C組比較，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=53.48，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患兒擴(kuò)張有效率比較，A和B組有效率顯著高于C組，χ2=16.67，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

圖1 食管先天狹窄球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)成形術(shù)前、術(shù)后圖像

圖2 食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)成形術(shù)前、術(shù)后圖像

圖3 化學(xué)燒灼傷食管狹窄球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)成形術(shù)前與術(shù)后圖像

3 討論

小兒食管良性狹窄是小兒外科較常見(jiàn)疾病，尤其是先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為50%［2-3］，治療上過(guò)去常采用外科手術(shù)的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，體質(zhì)虛弱患兒不能耐受［4］；而球囊擴(kuò)張治療因其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便，可多次重復(fù)，且效果明顯等特點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸代替外科手術(shù)治療成為首選的治療方法。

對(duì)于先天性食管肌性狹窄患兒，診斷明確后即可進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療；對(duì)于先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄及化學(xué)性燒灼傷的患兒，球囊擴(kuò)張的時(shí)間以手術(shù)后3～4周為宜。過(guò)早擴(kuò)張由于初期瘢痕組織脆弱，易發(fā)生穿孔；過(guò)晚則由于瘢痕組織老化，不易擴(kuò)開(kāi)。對(duì)于1次擴(kuò)張效果欠佳者，可行多次擴(kuò)張治療，其間隔時(shí)間最初為1～2周，以后可根據(jù)患兒癥狀的改善，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間［5-6］。用于小兒食管狹窄治療的球囊直徑一般為6～20 mm。對(duì)于首次治療的嬰幼兒，球囊直徑不能太大，以6～12 mm為宜。球囊直徑太小，擴(kuò)張后由于瘢痕組織回縮，效果往往不佳；球囊直徑太大，則容易損傷消化道黏膜，引起出血甚至穿孔。

表1 3組患兒食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)成形術(shù)情況比較

球囊擴(kuò)張治療前，要充分了解患兒病情，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，根據(jù)造影檢查情況選擇合適直徑和長(zhǎng)度的球囊；術(shù)中起始?jí)毫Σ灰?，?.5個(gè)大氣壓為宜，后逐漸加壓，直至球囊完全擴(kuò)張；動(dòng)作要輕柔，避免損傷消化道黏膜，注意控制好球囊位置，將球囊固定在病變最狹窄處，如球囊有移位，需將球囊內(nèi)對(duì)比劑抽出，重新將球囊置于最狹窄處再行擴(kuò)張。同時(shí)應(yīng)密切注意患兒呼吸情況，若有呼吸困難，應(yīng)立即釋放球囊壓力，去除氣道受壓，必要時(shí)可給予吸氧和短暫休息［5］。喬中偉等［7］報(bào)道在45次球囊擴(kuò)張中有5次因在擴(kuò)張中出現(xiàn)呼吸困難而失敗。我們吸取了他們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不能配合的患兒尤其是嬰幼兒必須在全麻下進(jìn)行，插好氣管插管，未出現(xiàn)因呼吸困難而治療失敗的病例。

不同病因引起的食管狹窄，其擴(kuò)張的效果不盡相同［8］。單純先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄患兒只有在進(jìn)食困難、造影證實(shí)有吻合口狹窄（直徑小于5mm）的情況下才進(jìn)行擴(kuò)張，不需做常規(guī)術(shù)后預(yù)防性擴(kuò)張治療［9］；且一般在擴(kuò)張1～2次后癥狀明顯改善或消失。其擴(kuò)張效果較好，本組20例有效率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)一致。先天性食管狹窄的患兒術(shù)前可行CT或MR檢查，了解狹窄部位是肌性狹窄還是軟骨狹窄，如是軟骨性狹窄，擴(kuò)張無(wú)效，需要手術(shù)切除；如是肌性狹窄，可進(jìn)行擴(kuò)張治療，但因狹窄部位的纖維索條較吻合口瘢痕組織堅(jiān)硬，需要循序漸進(jìn)的擴(kuò)張，才可能獲得滿意的效果，本組5例術(shù)前診斷均為肌性狹窄，擴(kuò)張2～3次后效果均滿意?；瘜W(xué)性燒灼傷引起的食管狹窄擴(kuò)張效果較差，與病變長(zhǎng)度密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道食管狹窄段小于80 mm者，其擴(kuò)張有效率為88%，食管狹窄段大于80mm者，其擴(kuò)張有效率為25%左右。本組病例中，化學(xué)性燒灼傷患兒5例，2例病變長(zhǎng)度小于80mm，通過(guò)多次擴(kuò)張后恢復(fù)正常飲食；而另3例病變長(zhǎng)度達(dá)均大于80 mm，經(jīng)連續(xù)多次擴(kuò)張，癥狀仍不能得到緩解，后經(jīng)結(jié)腸代食管手術(shù)治愈，與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同［10］。

本組患兒未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。由于是在透視下直接操作，可以很清楚地觀察到整個(gè)食管的情況，不容易出現(xiàn)胃鏡直視下球囊擴(kuò)張時(shí)誤將穿孔部位當(dāng)作狹窄口進(jìn)行擴(kuò)張的情況［11-12］。隨著擴(kuò)張技術(shù)的日臻完善，透視下操作時(shí)間大大縮短，患兒接受X線劑量越來(lái)越少。總之，透視下球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療小兒食管良性狹窄是一種可靠、有效、安全的治療方法，目前已經(jīng)成為治療小兒食管良性狹窄的首選方法。

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The app lication of balloon esophagop lasty in treating esophageal stenosis in pediatric patien ts

YIN Chuan-gao，WANG Song，WANG Chang，LIXu，WANG Yue.Medical Imaging Center，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei，Anhui Province 230051，China

YIN Chuan-gao，Email:y_chuangao@aliyun.com

ObjectiveTo summarize the application of balloon esophagop lasty in treating pediatric esophageal stenosis，to assess its safety and effectiveness，and to discuss the factors influencing the therapeutic results.M ethods A total of 30 pediatric patients with esophageal stenosis were enrolled in this study.Balloon esophagoplasty treatmentwas carried out in the 30 cases.The clinical data were retrospectively analyzed.The causes of esophageal stenosis included esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia（n=20），congenital lower esophageal stricture（n=5）and esophageal stricture due to strong alkali corrosion（n=5）.According to the performed times of the procedure，the patients were divided into three groups.Group A（n=18）:balloon esophagoplasty was employed only once and all patients suffered from esophagealanastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia.Group B（n= 7）:2-3 times of balloon esophagoplasty were performed and the patients suffered from congenital esophageal stricture or from esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia.Group C（n=5）:4-6 times of balloon esophagoplasty had to be carried out and the patients suffered from esophageal chemical injury.Before balloon dilatation barium meal examination of upper digestive tract was conducted to clarify the location and extent of the stricture，based on which suitable balloon was selected for the esophagoplasty procedure.After the balloon esophagoplasty，esophageal barium examination was repeated to check the therapeutic efficacy.The results were compared between each other of the three groups.Results A total of 62 times of balloon esophagoplasty procedurewere carried out in the 30 patients，with amean of 2.1 times（range 1-6 times）.After the treatment obvious improvement of vom iting and an increase of body weight were observed in 27 patients.The therapeutic results were poor in three children who had esophageal stricture caused by chemical injury，and surgery had to be carried out in them.No severe complications such as esophageal perforation，hematemesis or tarry stool occurred.The preoperative esophageal diameters of group A，B and Cwere 4.0mm（3.0-5.0mm），4.3mm（2.5-6.0mm）and 4.4mm（4.0-5.0mm）respectively，and themean lengths of the stenotic segment in group A，B and C were（1.18± 0.59）cm，（1.53±0.49）cm and（7.50±2.89）cm respectively.The success rates of esophageal dilatation of group A，B and C were 100%（18/18），100%（7/7）and 40%（2/5）respectively.The length of the stricture segment in group C was significantly longer than that in group A and group B（P＜0.05），and the success rates of esophageal dilatation ofgroup Cwas significantly lower than that in group A and group B（P＜0.01）.Conclusion For the treatmentof esophageal stenosis in pediatric patients，balloon esophagoplasty is simple，safe and effective.This technique can quickly and effectively relieve the clinical symptoms of esophageal stenosis.Therefore，it should be recommended as the treatment of first choice.This therapy carries higher success rate for congenital esophageal stricture and esophageal anastomotic stenosis following surgery for congenital esophageal atresia，although many times of procedure or even surgery may be needed for the pediatric patientswho have suffered from esophageal stricture caused by chemical injury.（JIntervent Radiol，2014，23:1083-1088）

child；esophageal stenosis；balloon esophagoplasty

R571

B

1008-794X（2014）-12-1083-06

2014-03-19）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.016

230051合肥安徽省兒童醫(yī)院影像中心

尹傳高E-mail:y_chuangao＠aliyun.com