CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸細(xì)針活檢術(shù)診斷縱隔占位性病變40例

阮程華，倪才方，陳瓏，劉一之，金泳海，朱曉黎，鄒建偉，沈健，張帥

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸細(xì)針活檢術(shù)診斷縱隔占位性病變40例

阮程華，倪才方，陳瓏，劉一之，金泳海，朱曉黎，鄒建偉，沈健，張帥

目的評價CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸細(xì)針活檢術(shù)對縱隔占位性病變診斷的技術(shù)成功率、診斷正確率和安全性。方法在CT引導(dǎo)下采用18 G帶芯穿刺針穿刺40例縱隔占位性病變，然后經(jīng)18G穿刺針的外套針同軸引入20 G切割活檢細(xì)針對縱隔病變行經(jīng)皮同軸穿刺活檢。結(jié)果40例患者的縱隔占位性病變接受41次活檢，其中1例患者先后接受2次穿刺活檢。CT證實41次經(jīng)皮穿刺的穿刺針皆位于縱隔占位病灶內(nèi)，37次活檢病理結(jié)果與臨床最終診斷相一致。本組資料穿刺技術(shù)成功率100%，穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率90.2%。2例出現(xiàn)少量氣胸，肺組織壓縮程度小于20%，隨訪過程中自行吸收，無其他穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸穿刺活檢術(shù)診斷縱隔占位性病變是安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的介入診斷技術(shù)。

縱隔；CT；同軸細(xì)針活檢

縱隔占位性病變的組織類型復(fù)雜，來源多樣，準(zhǔn)確的病理診斷直接關(guān)系到疾病治療方案的選擇和患者的預(yù)后［1］。手術(shù)切開活檢創(chuàng)傷大，而縱隔鏡或經(jīng)氣道穿刺活檢又對病灶位置有一定要求，并非所有縱隔病灶都適合類似方法活檢［2-3］。CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是經(jīng)典的縱隔病變活檢方法，但其仍可能并發(fā)需要治療的氣胸以及致命性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。因此，現(xiàn)認(rèn)為應(yīng)采用18 G或更細(xì)的穿刺針行縱隔病變穿刺活檢以提高活檢安全性［5-6］。但是伴隨活檢針管徑變細(xì)，每次穿刺活檢的取材量也隨之減少，為獲取足夠的病理標(biāo)本以明確診斷，則需增加取材次數(shù)。而增加取材次數(shù)即意味著增加經(jīng)皮穿刺次數(shù)，同樣有增加創(chuàng)傷的潛在風(fēng)險。同軸活檢可降低經(jīng)皮穿刺次數(shù)，但目前常用的同軸活檢套針又多為17 G或更大的粗針，容易增加創(chuàng)傷［7-8］。本研究以18 G普通帶芯血管穿刺針配以20 G切割活檢細(xì)針對40例縱隔占位性病變行經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，以評估經(jīng)皮同軸穿刺活檢術(shù)在縱隔病變診斷中的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2006年11月—2013年5月間共對40例縱隔占位性病變行41次穿刺活檢，其中男26例，女14例，平均年齡51.4歲（17～76歲）。40個縱隔病變的病灶大小為2.8 cm×1.6 cm～10.8 cm×7.3 cm；病灶位于前縱隔或前、中縱隔36例，位于后縱隔4例（圖1）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備胸部CT增強(qiáng)掃描明確縱隔病灶與心臟、大血管之間的位置關(guān)系，活檢前行血常規(guī)、血凝常規(guī)檢查，訓(xùn)練患者配合呼吸，患者禁食4 h。患者如有嚴(yán)重的凝血功能異常，穿刺點(diǎn)局部皮膚感染或穿刺途徑上有無法避開的大血管等重要臟器，則被視為穿刺禁忌證排除于本研究中。

1.2.2 穿刺步驟根據(jù)縱隔病變的位置，患者取仰臥位或俯臥位，CT平掃定位穿刺路徑（歡悅，德國西門子公司），穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 m l局部麻醉穿刺點(diǎn)，將18 G常規(guī)帶芯穿刺針（COOK，美國）按預(yù)定穿刺途徑穿刺至靶病灶邊緣，CT掃描確認(rèn)穿刺針尖位于病變內(nèi)，然后退出穿刺針內(nèi)芯，沿外套針同軸引入20 G切割式活檢細(xì)針（Angiotech，美國），對縱隔病變行同軸穿刺活檢，在病灶內(nèi)沿不同方向取材2～5次。若活檢過程中無明顯出血，則取材結(jié)束后，直接拔出穿刺針壓迫止血；若活檢取材過程中出血較多，則經(jīng)外套針注入少量生物蛋白膠以局部止血，然后再拔出穿刺針，壓迫止血?；顧z結(jié)束后，復(fù)查CT掃描，了解有無氣胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥（圖1）。對穿刺標(biāo)本行常規(guī)HE染色以明確病理診斷，必要時行免疫組化或細(xì)菌學(xué)檢查。

圖1 縱隔占位性病變CT定位下同軸穿刺活檢過程

1.2.3 穿刺后處理患者術(shù)后予禁食、平臥、多功能監(jiān)護(hù)4 h，注意觀察患者呼吸情況，必要時復(fù)查X線胸片，排除遲發(fā)氣胸可能。

2 結(jié)果

本組40個病例行41次穿刺，采用前入路穿刺37次，背側(cè)入路4次。40例患者中累及前縱隔或前、中縱隔36例，病灶位于后縱隔4例?；顧z過程中，CT顯示穿刺針全部位于病灶內(nèi)，穿刺成功率100%，平均每次活檢獲取標(biāo)本3.4條（2～5條）。所有患者的穿刺活檢結(jié)果均與最終的手術(shù)病理及臨床最終診斷結(jié)果相對照。結(jié)果40例最后確診為胸腺瘤16例，淋巴瘤9例，肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，縱隔型肺癌4例，軟組織肉瘤1例，異位甲狀腺1例，結(jié)核1例。

41次穿刺活檢中，37次活檢病理結(jié)果與最終診斷結(jié)果相符合，活檢診斷準(zhǔn)確率為90.2%（37/ 41），無假陽性結(jié)果。4次活檢結(jié)果出現(xiàn)假陰性，其中1例患者2次活檢病理都提示僅見大量壞死及炎性細(xì)胞，最后骨穿刺結(jié)果證實為T細(xì)胞淋巴瘤；2例活檢結(jié)果陰性的患者，則經(jīng)開胸手術(shù)活檢病理證實1例為淋巴瘤、1例為惡性胸腺瘤。

5例患者活檢術(shù)中穿刺套針內(nèi)出血較多，活檢取材結(jié)束后經(jīng)穿刺套針內(nèi)注射生物蛋白膠以協(xié)助止血及封閉穿刺通道，術(shù)后CT掃描未見氣胸或縱隔血腫，此5例患者活檢后恢復(fù)良好?；顧z后CT掃描，有2例患者出現(xiàn)少量氣胸，肺組織壓縮率小于20%，患者無明顯不適，隨訪1周后氣胸自行吸收。無其他縱隔血腫、血胸等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

縱隔解剖位置復(fù)雜，內(nèi)含心臟、大血管等重要臟器，周圍環(huán)繞肺組織，穿刺風(fēng)險相對較大，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，甚至有穿刺活檢后直接發(fā)生致命性大出血的報道［6］。據(jù)報道，針對縱隔病變的穿刺活檢器械在16～20 G［9-11］。而使用相對粗大的穿刺針有增加縱隔活檢并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險，因此國際上推薦使用18 G及更細(xì)管徑的穿刺針行縱隔病變的經(jīng)皮穿刺活檢［4，6］。但使用較細(xì)管徑的活檢針取材，需要增加穿刺取材次數(shù)以獲取足夠的組織標(biāo)本，甚至有文獻(xiàn)報道對縱隔病變行扇形多次穿刺以獲取足夠的病理標(biāo)本［9］。然而，反復(fù)穿刺難以保證每次穿刺時活檢針都能準(zhǔn)確進(jìn)入病變組織；同時，反復(fù)穿刺必然會帶來更大的組織創(chuàng)傷，也增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。同軸活檢是近年來較多采用的活檢技術(shù)，可避免反復(fù)穿刺引起的組織損傷［8］。但目前用于同軸活檢的外套針多為17 G或管徑更為粗大的穿刺針［7-8］，對組織創(chuàng)傷相對較大。我們對上述技術(shù)進(jìn)行改良，采用18 G的普通血管穿刺針為工作套管針穿刺縱隔病變，同時使用20 G的細(xì)針進(jìn)行同軸活檢。這樣既降低了同軸活檢套針的管徑，降低了穿刺風(fēng)險，又能使用20 G細(xì)針在病灶內(nèi)部進(jìn)行多次取材，做到了一次穿刺，多次取材，在保證活檢準(zhǔn)確性的同時提高了活檢的安全性。

文獻(xiàn)報道CT引導(dǎo)下的縱隔穿刺活檢準(zhǔn)確率70.8%～94.2%［6，8-12］，本組資料的活檢病理準(zhǔn)確率為90.2%。我們的經(jīng)驗是在確保安全的前提下，為了獲得明確的病理診斷結(jié)果還是應(yīng)該獲取較多的病理標(biāo)本，以保證活檢的準(zhǔn)確性，同時應(yīng)盡量多角度，多方向取材，以避免取到腫瘤壞死組織，影響診斷的準(zhǔn)確性。同軸活檢提供了穿刺工作通道，不增加穿刺風(fēng)險，又能準(zhǔn)確定位取材范圍，只要確保首次穿刺時穿刺針位于病灶內(nèi)，就可以在病灶內(nèi)多方向重復(fù)取材，避免了反復(fù)穿刺可能引起的穿刺不準(zhǔn)確，確保每次取材都在病灶內(nèi)進(jìn)行，可有效提高活檢診斷的準(zhǔn)確性。

文獻(xiàn)報道縱隔病變穿刺活檢的并發(fā)癥主要包括縱隔血腫、氣胸、血?dú)庑氐?，發(fā)生率在5.5%～34%，其中氣胸的發(fā)生率是最高的［6，8-12］。除了選擇合適的穿刺途徑以有效避開重要臟器外，選擇合適的穿刺方法也能有效降低并發(fā)癥。本研究中除2例患者發(fā)生少量無癥狀的氣胸外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明經(jīng)皮穿刺同軸細(xì)針活檢術(shù)在縱隔占位性病變診斷中CT引導(dǎo)的安全性。本組5例患者活檢取材過程中出血較多，后經(jīng)外套針內(nèi)注射生物蛋白膠都成功止血。

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CT-guided percutaneous coaxial fine need le biopsy for the diagnosis of mediastinal space-occupying lesions:initial experience in 40 cases

RUAN Cheng-hua，NICai-fang，CHEN Long，LIU Yi-zhi，JIN Yong-hai，ZHU Xiao-li，ZOU Jian-wei，SHEN Jian，ZHANG Shuai.Department of Interventional Radiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215006，China

CHEN Long，E-mail:lchen76@163.com

ObjectiveTo assess the technical success rate，diagnostic accuracy and clinical safety of CT-guided percutaneous coaxial fine needle biopsy for the diagnosis of space-occupying lesions of the mediastinum.MethodsDuring the period from Nov.2006 to May 2013，CT-guided percutaneous coaxial fine needle biopsy was carried out in 40 patients with mediastinal space-occupying lesions.Using an 18 G trocar needle themediastinum lesion was punctured，then through its cannula a 20 G fine biopsy need le was coaxially inserted into the lesion tomake the biopsy.The pathological findings and the clinical results were analyzed.ResultsA total of 41 percutaneous coaxial needle biopsies were performed in 40 patients with space-occupying lesions of the mediastinum.One patient

twice puncture procedure.CT scanning proved that the biopsy needle was right within the mediastinal lesion in all the 41 biopsy procedures.The pathologic findings were consistentwith the final clinical diagnosis in 37 needle biopsies.Technical success rate in this serieswas 100%.The diagnostic accuracy was 90.2%.No severe puncture-related complications occurred except for two patients who developed mild pneumothorax after the biopsy，with the lung being compressed less than 20%，which was spontaneously absorbed during the follow-up time.ConclusionFor the diagnosis of space-occupying lesions of the mediastinum CT-guided percutaneous coaxial fine needle biopsy is a safe，proper and minimally-invasive interventional technique.（J Intervent Radiol，2014，23: 1056-1058）

mediastinum；CT-guidance；coaxial fine needle biopsy

R564

A

1008-794X（2014）-12-1056-03

2014-04-01）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.009

江蘇省社會發(fā)展項目（B12012049）

215006蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科

陳瓏E-mail:lchen76@163.com