125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療累及硬膜囊脊椎轉(zhuǎn)移瘤

肖全平，吳春根，王濤，李明華，程永德

·非血管介入Non-vascular intervention·

125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療累及硬膜囊脊椎轉(zhuǎn)移瘤

肖全平，吳春根，王濤，李明華，程永德

目的探討125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療累及硬膜囊的脊椎轉(zhuǎn)移瘤臨床療效。方法回顧性分析2012年6月—2013年6月行125I粒子植入及PVP累及硬膜囊的脊椎轉(zhuǎn)移瘤20例患者38節(jié)病變椎體。采用視覺模擬評分（VAS）、體力狀況評分（KPS）和腫瘤病灶大?。╩m3）3方面評價其療效。分別記錄術(shù)前VAS、KPS評分；術(shù)后24 h，1、3和6個月VAS及KPS評分；利用圖像處理軟件計算出術(shù)前腫瘤病灶大小、測量術(shù)后1、3和6個月殘余腫瘤病灶大小，觀察腫瘤有無增大。結(jié)果20例患者手術(shù)均成功，每個椎體骨水泥平均注射量為（3.8±1.6）m l，每節(jié)椎體粒子平均植入量為（35±5）粒。隨訪6個月～1年，平均8個月。術(shù)前VAS平均得分為7.41±0.79；術(shù)后24 h，1、3和6個月VAS平均得分分別降為5.68±0.83、3.91±0.86、3.50±0.90和2.86±0.83；術(shù)前KPS平均得分為53.64±11.66；術(shù)后24 h，1、3和6個月KPS平均得分分別為59.32±7.19、80.33±4.32、84.55±5.09和82.05±6.06。術(shù)前腫瘤病灶平均大小為（650±10）mm3，術(shù)后1、3和6個月殘余腫瘤病灶大小分別為（305±9）、（138±10）和（115±7）mm3，術(shù)后1、3和6個月腫瘤控制有效率達到70.0%、70.0%和88.9%。結(jié)論125I粒子植入聯(lián)合PVP治療累及硬膜囊脊椎轉(zhuǎn)移瘤在技術(shù)上可行，可有效控制病灶累及脊髓，保護脊髓神經(jīng)功能健全。

125I粒子；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；累及硬膜囊；脊椎轉(zhuǎn)移瘤

近年來，隨著腫瘤患者生存期延長，脊椎轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率明顯增高［1-2］。據(jù)統(tǒng)計，超過1/3的癌癥患者不同程度出現(xiàn)脊椎轉(zhuǎn)移；受累椎體中胸椎占68%～70%、腰椎占16%～22%、頸椎占8%～15%［3］。大部分脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，失去外科手術(shù)治療機會。累及硬膜囊者除引起難以忍受背部放射性疼痛外，還可導致病變平面以下癱瘓。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）可迅速緩解疼痛，已成為單純椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的重要治療方法［4］。而125I粒子植入能有效控制腫瘤生長，延緩或阻止腫瘤侵犯脊髓，保護脊髓神經(jīng)功能完整。本文回顧性分析2012年6月—2013年6月我科利用125I粒子植入聯(lián)合PVP治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤伴椎旁腫塊20例。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料脊椎轉(zhuǎn)移瘤伴椎旁腫塊20例38節(jié)椎體，男12例，女8例，年齡47～70歲，中位年齡58歲。病變椎體包括胸椎22節(jié)，腰椎16節(jié)。脊椎外原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理證實，分別為肝癌3例；肺癌7例，扁桃體鱗癌1例，甲狀腺癌2例，食管癌3例，乳腺癌4例。入選20例患者均滿足以下標準:①均有累及脊柱硬膜囊相應神經(jīng)癥狀及體征；②經(jīng)放療后癥狀改善不明顯或加重；③PVP術(shù)前CT及MRI均提示硬膜囊或脊髓受壓。所有患者均行脊椎MRI及CT證實病變部位且硬膜囊明顯受壓。

1.1.2 器械及設(shè)備三維治療系統(tǒng):治療計劃系統(tǒng)（TPS）（北京飛天兆業(yè)有限公司）；18 G粒子植入針及植入器（北京飛天兆業(yè)有限公司）；125I粒子大小為0.8 mm×4.5 mm，鈦合金包殼，活度0.8 mCi，半衰期60.2 d（上海欣科醫(yī)藥有限公司）；PVP成套手術(shù)器械201型（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司），骨水泥（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，SA），DSA（Simmens biplannar Artiz，Germany），3.0 T MRI（signal HDXT GE美國）和64排CT（Toshiba Aquilion）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者取俯臥位，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，透視下局部麻醉穿刺通道，將13 G骨穿針通過椎弓根途徑穿入病變椎體。植入粒子之前，先向病變椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥（PMMA），對骨水泥無法達到椎體腫瘤區(qū)域和椎旁軟組織腫塊內(nèi)，有計劃地植入125I粒子。粒子植入過程，我們借助13 G骨穿針，在DSA引導下將骨穿針退到接近椎體后緣腫瘤部位，將與粒子配套植入針通過13 G骨穿針送達腫瘤組織內(nèi)，用植入槍將粒子植入配套植入針芯，用植入針緩慢地將粒子推入病灶，使其按TPS分布在病灶區(qū)域，粒子與脊髓間的距離保持＞1 cm。對于椎體周圍軟組織腫塊，我們采用巴德鞘穿刺腫瘤腫塊，然后在透視下植入125I粒子。

1.2.2 療效評價腫瘤變化大小采用WHO實體腫瘤評價標準:完全緩解（CR），指腫瘤完全消失；部分緩解（PR），指腫瘤縮小50%以上；穩(wěn)定（SR），指腫瘤增大小于25%，縮小小于50%；進展（PR），指腫瘤增大大于25%。局部有效率為CR和PR所占比率。于術(shù)前、術(shù)后1、3和6個月分別復查MRI，采用圖像處理軟件計算出腫瘤病灶大小（mm3），由放射科2名副主任專家準確評估，觀察腫瘤有無進展，脊髓有無放射學損傷改變，患者疼痛緩解程度采用視覺模擬評分（VAS）；體力狀況采用KPS評分，于術(shù)前、術(shù)后24 h，術(shù)后7 d，1、3和6個月分別評分。1.3統(tǒng)計學方法

各組數(shù)字采用均數(shù)±標準差表示。采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件行組間配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

20例患者中2例原發(fā)病變?yōu)楦伟┗颊?，術(shù)后3個月死亡；2例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)截癱；14例患者，隨訪6個月，殘留腫瘤病灶縮小，無放射性脊髓炎、脊髓損傷等神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。7例患者（包含發(fā)生截癱2例）術(shù)后24 h出現(xiàn)大小便失禁，留置導尿，術(shù)后經(jīng)積極脫水及營養(yǎng)神經(jīng)，5例患者感覺恢復，可拔除導尿管。每節(jié)椎體骨水泥平均注射量為（3.8± 1.6）ml，粒子植入量為（35±5）粒。20例患者VAS評分術(shù)前平均7.41±0.79，隨訪6個月降至2.86± 0.83；疼痛緩解率達到90.0%（18/20），KPS評分由術(shù)前53.64±11.66升高至術(shù)后6個月82.05±6.06。術(shù)前VAS、KPS評分與術(shù)后各隨訪階段評分比較（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)前病灶平均大?。?50±10）mm3；術(shù)后1個月（305±9）mm3、3個月（138±10）mm3、6個月殘留病灶大?。?15±7）mm3，術(shù)前與術(shù)后比較（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后1、3和6個月腫瘤局部控制有效率分別達到70.0%、70.0%和80.0%。

生存的18例患者術(shù)后1、3和6個月評價療效，PR分別為14、16和16例；穩(wěn)定為4、2、0例和進展分別為2、2和2例。

圖1 T2椎體轉(zhuǎn)移治療前后圖像

3 討論

椎弓根破壞及周圍軟組織腫塊形成是脊椎轉(zhuǎn)移瘤一種常見表現(xiàn)，易侵犯硬膜囊，如不及早控制，很容易損傷脊髓，造成患者病變水平以下感覺及運動功能喪失、大小便失禁以及生活無法自理。因此，對這類患者，保護脊髓神經(jīng)功能完整非常重要。臨床常采用的治療方法有外科椎板切除減壓、放療、化療或者是多種治療方法聯(lián)合。每種治療方法各有優(yōu)缺點，對于累及硬膜囊且表現(xiàn)出神經(jīng)癥狀患者，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、出血多、易感染，術(shù)后約5%～12%患者神經(jīng)癥狀會惡化［3］。化療對于局部轉(zhuǎn)移腫塊效果并不明顯，且不良反應大。立體定向放療（EBRT）是一種有效的緩解患者疼痛，控制腫瘤生長的治療方式，據(jù)報道，EBRT能使70%～90%患者疼痛緩解［5］。然而，EBRT需要較大放射劑量，脊髓對大劑量放射的耐受性差，阻止了這種治療方式抑制腫瘤生長可能，長期高劑量不良反應易導致脊髓炎，脊髓變性，引起患者截癱［6］。手術(shù)和外放化療均難以取得令人滿意效果［7］。

作為一種短距離內(nèi)放射治療方法，近20年來，125I粒子植入治療實體腫瘤取得較好臨床效果。由于125I粒子半衰期為60.2 d夠放射較低能量γ射線，具備持續(xù)性、低能量、隨著距離而衰竭，不易對周圍正常結(jié)構(gòu)造成損傷的特點，所以，125I粒子具備了對生長緩慢的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤長時間治療的條件。PVP作為一種微創(chuàng)治療方法，可以加固破壞的椎體，但控制脊椎腫瘤生長作用有限，而125I放射性粒子植入可有效彌補PVP的不足。此外，PVP和125I放射性粒子聯(lián)合還具有重復性，對于腫瘤局部復發(fā)進行局部修補。

我們對20例患者38節(jié)椎體轉(zhuǎn)移瘤伴周圍軟組織腫塊患者行PVP聯(lián)合125I放射性粒子植入，植入粒子數(shù)量及分布依據(jù)術(shù)前TPS。隨訪6～12個月，2例患者2個月后死于原發(fā)病變，死亡時脊髓神經(jīng)功能保持完整；2例3個月后出現(xiàn)截癱，其余16例術(shù)后脊髓神經(jīng)功能基本保持完整，除5例有輕微患處疼痛及下肢不適外，無放射性脊髓炎、脊髓損傷等神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3和6個月腫瘤控制有效率分別達到70%（14/20）、70%（14/20）、80%（16/20），術(shù)后6個月患者疼痛緩解率達到90%（18/20），體力狀況評分由術(shù)前53.64±11.66變?yōu)樾g(shù)后6個月82.05±6.06。Yang等［8］報道1例肺癌T5轉(zhuǎn)移壓迫脊髓，采用PVP聯(lián)合125I放射性粒子植入聯(lián)合治療，隨訪2年，T5椎體腫瘤明顯縮小。柳晨等［9］在CT引導下植入粒子治療14例脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者，平均隨訪1年，神經(jīng)功能保留率及恢復率達到92.9%（13/14）和71.4%（10/14），鎮(zhèn)痛有效率及疼痛緩解率達到78.6%（11/14）和64.3%（9/14）。王俊杰等［10］對19例椎體及椎旁腫瘤（15例為轉(zhuǎn)移瘤）粒子置入患者進行隨訪，1、2、3和5年局部控制率分別為63%、47%、31%、3%。

對于累及硬膜囊的脊椎轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后脊髓可能受壓，因此，術(shù)后24 h積極應用激素、脫水消腫，營養(yǎng)神經(jīng)非常關(guān)鍵，有助于水腫消退，緩解脊髓壓力，促進神經(jīng)功能恢復。術(shù)后24 h內(nèi)KPS評分并未明顯改善，可能與這個時期術(shù)后水腫高峰有關(guān)。本組20例患者中有5例（5/20）術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)短時間尿潴留，需留置導尿，7例（7/20）出現(xiàn)一過性神經(jīng)癥狀加重，經(jīng)上述方法積極對癥處理后，大部分神經(jīng)功能逐步恢復。隨訪過程中2例患者3個月后出現(xiàn)截癱，復查MRI顯示腫瘤病灶進展，侵犯脊髓明顯。對于累及硬膜囊的脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)中應避免過多刺激，比如乙醇消融、RFA等，以免加重水腫。對于累及硬膜囊的脊椎轉(zhuǎn)移瘤，最好由脊椎外科及介入科專家合作，先進行充分減壓，可有效避免125I放射性粒子植入后產(chǎn)生的放射性水腫壓迫脊髓。Rogers等［11］報道了13例脊髓壓迫患者行椎板切除術(shù)及125I粒子輔助治療，2年及3年腫瘤實際局部控制率為87.4%、72.9%。Missenard等［12］認為將開放手術(shù)及激素治療或局部化療相結(jié)合，有利于降低轉(zhuǎn)移瘤的局部復發(fā)率。治療后腫瘤病灶大小如何評估，目前并無統(tǒng)一標準。我們通常采用MRI-T2WI及增強掃描來評價腫瘤滅活情況，但有時不易鑒別腫瘤復發(fā)還是壞死水腫。PET有較高靈敏度，但是價格昂貴，不適宜普及。有學者認為ECT檢查具有靈敏度高，費用相對低廉的優(yōu)勢，雖然成像較模糊，對于判斷復發(fā)也具有一定的參考意義［13］。

總之，125I放射性粒子植入聯(lián)合PVP治療累及硬膜囊脊椎轉(zhuǎn)移瘤是一種臨床上可采用的方法，可有效控制腫瘤生長，延緩或防止腫瘤侵犯脊髓，保護脊髓神經(jīng)功能完整性。

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125I seed im p lantation and percutaneous ver tebrop lasty for the treatm ent of spinalmetastasis involving dural sac

XIAO Quan-ping，WU Chun-gen，WANG-Tao，LIMing-hua，CHENG Yong-de.Department of Radiology，the Affiliated Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200233，China

WU Chun-gen，E-mail:chungen.wu@gmail.com

ObjectiveTo assess the efficacy of125I seed imp lantation together with percutaneous vertebroplasty in treating spinalmetastasis involving dural sac.M ethods During the period from June 2012 to June 2013 at authors’hospital，125I seed implantation combined with percutaneous vertebroplasty（PVP）was carried out in 20 patientswith spinalmetastasis involving dural sac，and a total of 38 diseased vertebrae were detected.VAS，KPS and tumor size were determined to evaluate the therapeutic efficacy.VAS and KPS were calculated before the operation aswell as 24 hours，1，3 and 6months after the operation.Using image processing software，the tumor size was estimated before as well as at 1，3 and 6 months after the operation.The resultswere analyzed.Results The operation was successfully accomplished in all the 20 patients.The mean amount of bone cement used for each diseased vertebral body was（3.8±1.6）m l.Themean amount of125Iseeds used for each diseased vertebral body was（35±5）particles.The patientswere followed up for 6-12monthswith amean of 8months.Before operation themean VASwas 7.41±0.79，which was reduced to 5.68±0.83，3.91±0.86，3.50±0.90 and 2.86±0.83 at 24 hours，one，3 and 6 months after the operation respectively.The preoperativemean KPSwas 53.64±11.66，and the postoperativemean KPS at 24 hours，1，3 and 6 months after the operation was 59.32±7.19，80.33±4.32，84.55±5.09 and 82.05±6.06 respectively.The preoperativemean size of the tumorwas（650±10）mm3，and themean size of the residual tumor at 1，3 and 6 months after the operation was（305±9）mm3，（138±10）mm3，（115±7）mm3respectively.After the treatment，the 1-，3-and 6-month tumor control rate was up to 70%，70%and88.9%respectively.Conclusion For the treatment of spinal metastasis with affected dural sac，125I seed implantation combined with PVP is technically feasible.This therapy can effectively control the involvement of the spinal cord and protect the spinal nerve functioning as well.（J Intervent Radiol，2014，23:1052-1055）

125Iseed；percutaneous vertebroplasty；involvementof dural sac；spinalmetastasis

R736.2

A

1008-794X（2014）-12-1052-04

2014-02-20）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.008

200233上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院放射科

吳春根E-mail:chungen.wu＠gmail.com