超早期栓塞治療對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響

顧大群，張揚(yáng)，晁迎九，魏建軍，傅先明，牛朝詩(shī)，高歌，陳昱，余艦

·神經(jīng)介入Neurointervention·

超早期栓塞治療對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響

顧大群，張揚(yáng)，晁迎九，魏建軍，傅先明，牛朝詩(shī)，高歌，陳昱，余艦

目的分析超早期栓塞治療對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響。方法根據(jù)栓塞時(shí)間將270例患者分成2組:A組（動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)行栓塞治療）135例和B組（動(dòng)脈瘤破裂24 h后行栓塞治療）135例，對(duì)兩組患者的臨床特征進(jìn)行單因素和多因素分析，觀察超早期栓塞對(duì)臨床治療效果的影響。結(jié)果A、B兩組患者入院時(shí)具有相似的臨床及影像學(xué)特征。術(shù)后6個(gè)月臨床結(jié)果顯示，A組患者中預(yù)后良好（mRS 0～2分）122例（90.4%），而B(niǎo)組患者中預(yù)后良好110例（81.5%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。多因素Logistic回歸分析顯示，超早期栓塞治療（P=0.021；OR，2.536；95%CI:1.637～5.116）為患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立影響因素。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)進(jìn)行栓塞治療能夠改善患者的預(yù)后。

動(dòng)脈瘤；栓塞；時(shí)間；結(jié)果

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著栓塞技術(shù)的進(jìn)步和栓塞材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂治療的首選方式。研究顯示動(dòng)脈瘤栓塞治療與開(kāi)顱手術(shù)夾閉相比，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少住院日、縮短康復(fù)時(shí)間［1-2］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的最佳治療時(shí)間（血管內(nèi)栓塞或手術(shù)）一直見(jiàn)解不一。早期治療可以降低動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生率，但曾被認(rèn)為具有更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí)機(jī)一般分為早期（動(dòng)脈瘤破裂后1～3 d）、延遲期（4～10 d）、晚期（＞10 d），目前對(duì)超早期治療（動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)）的臨床效果鮮有報(bào)道。本研究的目的為分析破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤超早期栓塞對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

本研究回顧性分析了2007年7月—2013年6月就診于我科并行血管內(nèi)栓塞治療的破裂動(dòng)脈瘤患者臨床資料，排除顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤、梭性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、以及無(wú)術(shù)后隨訪資料的患者。根據(jù)栓塞治療距發(fā)病的時(shí)間將270例患者分為2組:A組（動(dòng)脈瘤破裂24 h內(nèi)行栓塞治療）135例和B組（動(dòng)脈瘤破裂24 h后行栓塞治療）135例，術(shù)后6個(gè)月采用mRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。采集的相關(guān)資料包括患者性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher CT分級(jí)、動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)特征、治療方式（單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞）、以及術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分等。

1.2 治療方法

所有患者在全麻下行血管內(nèi)栓塞術(shù)。CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，立即行DSA檢查，了解動(dòng)脈瘤的位置、大小、體/頸比，以及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等影像學(xué)資料。根據(jù)造影結(jié)果制定血管內(nèi)治療方案。治療原則是一旦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷明確，盡早行血管內(nèi)栓塞治療。股動(dòng)脈插管后即刻肝素化，靜脈首次注射劑量5 000 u，隨后每小時(shí)1 000 u，保持活化凝血時(shí)間（ACT）維持在2.0～2.5 s。如出現(xiàn)動(dòng)脈瘤術(shù)中再次破裂，立即快速完成動(dòng)脈瘤栓塞，同時(shí)予靜脈注射魚(yú)精蛋白（10 mg/1 000 u肝素鈉）中和肝素鈉逆轉(zhuǎn)抗凝。如出現(xiàn)血栓形成，肝素化延長(zhǎng)48～72 h。術(shù)中使用的彈簧圈（GDC Serials，Boston Scienti覱c；Matrixcoils，Boston Scienti覱c；EDC Serials EV3）為5型:①標(biāo)準(zhǔn)型；②柔軟型；③超柔軟型；④柔軟型聯(lián)合超柔軟型；⑤其他組合，例如標(biāo)準(zhǔn)型聯(lián)合柔軟型以及3D三者聯(lián)合使用等。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤單純彈簧圈栓塞困難的患者，采用支架輔助或球囊輔助彈簧圈栓塞。使用的支架包括Neuroform支架、Leo支架、Solitaire支架和Enterprise支架。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)資料用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的采用Student t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用Wilcoxon兩樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸法，變量入選標(biāo)準(zhǔn)基于單因素分析中顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、治療方案及術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分比較

共270例患者（伴有270個(gè)破裂動(dòng)脈瘤）納入本研究，其中男120例，女150例；年齡31～82歲，平均51.6歲。A組135例在動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)行栓塞治療，B組135例于24 h后行栓塞治療。B組栓塞治療時(shí)間為:動(dòng)脈瘤破裂3 d內(nèi)118例（87.4%）、4～10 d 9例（6.7%）、＞10 d 8例（5.9%）。A組動(dòng)脈瘤平均直徑為（6.7±3.6）mm，B組為（6.9± 3.5）mm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.644）。兩組患者的年齡、性別、既往病史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher CT分級(jí)、治療方案、以及動(dòng)脈瘤的部位等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析

表2列出了影響患者預(yù)后相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果，其中年齡、高血壓史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher CT分級(jí)、以及治療時(shí)間與患者預(yù)后顯著相關(guān)。術(shù)后6個(gè)月臨床結(jié)果不良（mRS 3～6分）患者的平均年齡為54歲，而良好（mRS 0～2分）患者的平均年齡為51歲（P=0.017）；無(wú)高血壓史患者預(yù)后明顯好于有高血壓史患者，預(yù)后良好率分別為84.4%和74.4%（P=0.018）；入院時(shí)Hunt-Hess 1～2級(jí)患者中預(yù)后良好為94.7%（179/189），3級(jí)患者中預(yù)后良好為79.6%（43/54），而4～5級(jí)中預(yù)后良好僅37.0%（10/27），各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）；Fisher CT分級(jí)1～2級(jí)患者的預(yù)后明顯好于Fisher CT分級(jí)3～4級(jí)患者，預(yù)后良好率分別為90.2%和79.4%（P=0.013）；發(fā)病24 h內(nèi)行栓塞治療的患者中有90.4%（122/135）的患者于術(shù)后6個(gè)月獲得良好的臨床結(jié)果（mRS 0～2分），而超過(guò)24 h治療的患者中有81.5%（110/135）的患者獲得良好的臨床結(jié)果，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。進(jìn)一步比較超早期（＜1 d）與早期（2～3 d）治療結(jié)果，結(jié)果顯示超早期治療效果優(yōu)于早期治療，預(yù)后良好率分別為90.4%和81.4%（P=0.038）。

表1 兩組患者一般資料、治療方案及術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分比較

2.3 預(yù)后相關(guān)因素的多因素分析

多因素非條件Logistic回歸分析顯示年齡（P= 0.007；OR，1.325；95%CI:1.176～1.834）、高血壓史（P=0.011；OR，1.312；95%CI:1.116～1.662）、Hunt-Hess分級(jí)（P=0.000；OR，3.217；95%CI:1.876～6.334）、治療時(shí)間（P=0.021；OR，2.536；95%CI: 1.637～5.116）是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。年輕、無(wú)高血壓史、低Hunt-Hess分級(jí)以及超早期栓塞治療可以改善患者的預(yù)后。

3 討論

血管內(nèi)治療目前已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤廣為接受的治療方法之一，此療法已被證實(shí)安全、有效。栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料的更新使此治療方法適合各種復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療［3-4］。與開(kāi)顱手術(shù)夾閉相比，血管內(nèi)治療具有更低的致殘、致死率和更好的臨床預(yù)后［5-6］。

對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論已持續(xù)多年。文獻(xiàn)報(bào)道的合適治療時(shí)間由先前的延遲期治療（發(fā)病10 d后）轉(zhuǎn)變到目前的早期治療（發(fā)病后1～3 d內(nèi)）［7］。超早期治療（發(fā)病后24 h內(nèi)）對(duì)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響報(bào)道較少。

表2 影響臨床預(yù)后（術(shù)后6個(gè)月）相關(guān)因素的單因素分析［例，比（%）］

表3 預(yù)后相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，再次破裂出血是最大的致殘和致死原因［8-9］。有證據(jù)顯示，動(dòng)脈瘤再次破裂的發(fā)生最常見(jiàn)于發(fā)病后24 h內(nèi)，發(fā)生率為4.1%～17.3%，病死率達(dá)65%～80%［10-12］。超早期栓塞可以減少動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前短期使用止血藥物可以降低動(dòng)脈瘤再次破裂、血管痙攣和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但使腦積水的發(fā)生率增加［13］。我們?cè)谥刖W(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)前給予止血藥物，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤行栓塞治療后立即停止使用，并給予擴(kuò)容及改善腦循環(huán)等治療，同時(shí)行腰大池置管引流，釋放出腦脊液中血液的分解產(chǎn)物及炎性介質(zhì)，減輕血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，防止蛛網(wǎng)膜粘連，減少腦積水的發(fā)生。

在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，血管痙攣是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其致死與致殘率高，其中癥狀性痙攣的發(fā)生率達(dá)30%左右。Dorhout等［14］總結(jié)分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)時(shí)機(jī)與延遲性腦缺血的關(guān)系，結(jié)果顯示2 d內(nèi)行栓塞治療患者的延遲性腦缺血發(fā)生率為21%，3～4 d治療者發(fā)生率為22%，5～10 d治療者為29%，10 d后發(fā)生率為20%，3組中5～10 d治療組發(fā)生延遲性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他各組。Vinuela等［15］認(rèn)為出血后2 d內(nèi)行血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥與延期栓塞無(wú)顯著差異，但在栓塞的同時(shí)可以對(duì)手術(shù)不能緩解的血管痙攣行球囊擴(kuò)張。早期治療意味著可以對(duì)腦血管痙攣和遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙進(jìn)行早期血管內(nèi)干預(yù)［16-17］。我們對(duì)于術(shù)中造影顯示腦血管明顯痙攣的患者，給予導(dǎo)管內(nèi)注入罌粟堿或（和）行球囊擴(kuò)張，多數(shù)患者血管痙攣能夠得到不同程度的改善。

本研究中，A組和B組入院時(shí)具有相似的臨床和影像學(xué)特征，而發(fā)病24 h內(nèi)治療組患者的預(yù)后明顯好于24 h后治療組。因此，對(duì)于破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早行血管內(nèi)栓塞治療，防止再出血，而且可以為后續(xù)的抗血管痙攣和預(yù)防腦積水等治療提供條件。

［1］Johnston SC，Wilson CB，Halbach VV，et al.Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms:Comparison of risks［J］.Ann Neurol，2000，48:11-19.

［2］Brunken M，Kehler U，F(xiàn)iehler J，et al.［Coiling vs.clipping: hospital stay and procedure time in intracranial aneurysm treatment］.［Article in German］［J］.Rofo，2009，181:989-995.

［3］王書(shū)祥，甄勇，呂朋華，等.支架輔助彈簧圈介入栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21:501-503.

［4］李冬冬，郭新賓，管生，等.多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤的臨床技術(shù)和療效探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23:277-280.

［5］Van RooijWJ，Sluzewski M.Proceduralmorbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms［J］.AJNR，2006，27:1678-1680.

［6］Park KY，Kim BM，Lim YC，et al.The role of endovascular treatment for ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms: comparison with microsurgical clipping［J］.J Neuroimaging，2013.

［7］Phillips TJ，Dowling RJ，Yan B，et al.Does treatment of ruptured intracranial aneurysmswithin 24 hours improve clinical outcome［J］.Stroke，2011，42:1936-1945.

［8］伍聰，賀民，游潮.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治方法［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27:1906-1909.

［9］郭烈美，周洪語(yǔ)，徐紀(jì)文，等.已破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤住院期間再出血的臨床分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2010，7:337-343.

［10］Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，etal.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62:410-416.

［11］Tanno Y，Homma M，Oinuma M，et al.Rebleeding from ruptured intracranial aneurysms in North Eastern Province of Japan.A cooperative study［J］.JNeurol Sci，2007，258:11-16.

［12］Cha KC，Kim JH，Kang HI，et al.Aneurysmal rebleeding: factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients［J］.JKorean Neurosurg Soc，2010，47:119-123.

［13］Harrigan MR，Rajneesh KF，Ardelt AA，et al.Short-term antifibrinolytic therapy before early aneurysm treatment in subarachnoid hemorrhage:effects on rehemorrhage，cerebral ischemia，and hydrocephalus［J］.Neurosurgery，2010，67:935-939.

［14］Dorhout Mees SM，Molyneux AJ，Kerr RS，et al.Timing of aneurysm treatment after subarachnoid hemorrhage:relationship with delayed cerebral ischemia and poor outcome［J］.Stroke，2012，43:2126-2129.

［15］Vi?uela F，Duckwiler G，Mawad M.Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm:perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients.1997［J］.J Neurosurg，2008，108:832-839.

［16］Eddleman CS，Hurley MC，Naidech AM，et al.Endovascular options in the treatment of delayed ischemic neurological deficits due to cerebral vasospasm［J］.Neurosurg Focus，2009，26:E6.

［17］Weyer GW，Nolan CP，Macdonald RL.Evidence-based cerebral vasospasm management［J］.Neurosurg Focus，2006，21:E8.

The im pact of ultra-early em bolization treatment for ruptured intracranial aneurysm s on patient’s prognosis

GU Da-Qun，ZHANG Yang，CHAO Ying-jiu，WEIJian-jun，F(xiàn)U Xian-ming，NIU Chao-shi， GAO Ge，CHEN Yu，YU Jian.Department of Neurosurgery，Affiliated Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province 230001，China

GU Da-qun，E-mail:gudaqun@126.com

ObjectiveTo discuss the impact of ultra-early embolization treatment on clinical outcome in patientswith ruptured intracranial aneurysms.Methods A total of 270 patientswith ruptured intracranial aneurysmswere enrolled in this study.According the time to perform embolization with coils the patients were divided into group A（coiling being performed within 24 hours after the onsetof rupture，n=135）and group B（coiling being performed 24 hours after the onset of rupture，n=135）.The effect of ultra-early coiling embolization on clinical outcome was analyzed by using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Results The patients of group A and group B had the sim ilar clinical and imaging features at the time of admission.Six months after the treatment，good results（mRS 0-2）were obtained in 122 cases（90.4%）of group A and in 110 cases（81.5%）of group B.The difference in prognosis between the two groups was statistically significant（P=0.036）.Multivariate logistic regression analysis showed that ultra-early embolization with coils（P=0.021；OR，2.536；95%CI，1.637-5.116）was an independent predictor indicating a better clinical outcome（mRS 0-2）.Conclusion Ultra-early（within 24 hours after the onset of rupture）coiling can improve clinical outcome in patientswith ruptured intracranial aneurysms.（J Intervent Radiol，2014，23:1029-1032）

aneurysm；embolization；time；outcome

R743.4

A

1008-794X（2014）-12-1029-04

2014-06-03）

（本文編輯:李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.002

230001合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，腦功能與腦疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽省腦立體定向神經(jīng)外科研究所

顧大群E-mail:gudaqun＠126.com