鼻咽癌患者放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖及QT離散度和心率變異性改變的探討

張琴 張雅莉 何寧 陸錦龍 田曉芬 陳曉婕 吳潔 李玲 秦國偉

鼻咽癌患者放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖及QT離散度和心率變異性改變的探討

張琴 張雅莉 何寧 陸錦龍 田曉芬 陳曉婕 吳潔 李玲 秦國偉

目的 探討鼻咽癌患者放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖、QT離散度和心率變異性（HRV）的變化情況。方法 對(duì)40例鼻咽癌患者治療前及接受3個(gè)階段不同放射劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy）的放射治療后（每一個(gè)治療階段均行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)），觀察放射治療致心電圖及QT離散度（QTd）、校正后QT離散度（QTcd）和HRV時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)改變的情況。結(jié)果 鼻咽癌患者放療前和3個(gè)階段放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖各項(xiàng)指標(biāo)比較：（1）室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）QTd、QTcd指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）HRV分析比較，①時(shí)域指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②頻域指標(biāo)TP、LF、HF、LF／HF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩兩比較后，VLF在3個(gè)階段放射治療后顯著低于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 （1）室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率的變化趨勢(shì)相似，即放射劑量為15～25 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、55～65 Gy時(shí)呈明顯上升趨勢(shì)；（2）QTd、QTcd指標(biāo)在放射劑量為15～25 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)、55～65 Gy時(shí)恢復(fù)到治療前水平；（3）HRV指標(biāo)中，隨著放射劑量的增加，VLF的降低更加顯著，提示鼻咽癌患者放療后影響了體溫調(diào)節(jié)、腎素血管緊張素系統(tǒng)及體液因子等因素的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)，引起交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，影響交感－迷走神經(jīng)之間的均衡性，從而影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致心電圖異常。

鼻咽癌；放射治療；動(dòng)態(tài)心電圖；QT離散度；心率變異性

我國是頭頸腫瘤——鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）的高發(fā)地區(qū)，廣西又是我國鼻咽癌的高發(fā)區(qū)之一，目前放射治療仍是其主要的治療手段。在鼻咽癌常規(guī)放射治療方案中，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)和功能造成損傷而并發(fā)放射性腦病。另外，輻射對(duì)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響會(huì)導(dǎo)致腦源性心臟自主神經(jīng)功能紊亂，發(fā)生多種鼻咽癌放療后并發(fā)癥［1］。本研究擬通過應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖觀察鼻咽癌患者放療前及接受不同劑量（15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）的放射治療后心律失常，ST-T改變的發(fā)生率及QTd，QTcd和HRV時(shí)域指標(biāo)、頻域指標(biāo)的變化，探討QTd、QTcd和HRV指標(biāo)在鼻咽癌患者放療后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2012年12月我院收治需行放射治療的鼻咽癌患者40例，年齡30～63歲，平均（46.25±9.23）歲，其中男30例，女10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為鼻咽部低分化鱗癌，初次診斷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遺傳病史者，如高血壓、糖尿病以及急性腦血管病者，或有其他臟器嚴(yán)重疾病史者；②已經(jīng)接受過鼻咽癌放化療者；③有頭頸部外傷史者；④有心律失常者；⑤存在其他可影響心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能因素者。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 鼻咽癌常規(guī)放射治療劑量（55～65 Gy）：面頸聯(lián)合野＋耳前野＋頸部切線野；使用西門子直線加速器6-MVX進(jìn)行照射；分3個(gè)治療階段，放射劑量逐步為15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy，常規(guī)放射治療總劑量為55～65 Gy。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 鼻咽癌患者放射治療前、放射治療中、放射治療后及腦部顳葉放射劑量在15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy范圍時(shí)，分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)。檢測(cè)設(shè)備采用美國世紀(jì)3000動(dòng)態(tài)心電（12導(dǎo)聯(lián)）分析系統(tǒng)記錄24 h（受試者在此期間正常生活）。通過計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換分析，觀察（1）心律失常和ST-T改變發(fā)生率；（2）QTd、QTcd分析指標(biāo)按Bezzt公式計(jì)算和校正QT間期（QTd），校正后的QT離散度（QTcd）［2－3］；（3）HRV分析指標(biāo)參照歐洲心臟病協(xié)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)專家委員會(huì)以及《中華心血管病雜志》編委會(huì)心率變異性對(duì)策專題組先后提出的推薦選用指標(biāo)［4－5］，選用24 h長(zhǎng)時(shí)程分析指標(biāo)，即①時(shí)域指標(biāo)：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）是衡量整體HRV大小最直觀的指標(biāo)；NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）反映HRV中慢變化成分；相鄰NN間期均值的均方根（rMSSD）反映HRV中快變化成分；NN相鄰間期差值超過50 ms的心搏數(shù)所占百分比（pNN50）。②頻域指標(biāo)：總功率（TP）反映所有NN間期總的變異；超低頻功率（ULF）；極低頻功率（VLF）；低頻功率（LF）；高頻功率（HF）；低頻功率與高頻功率的比值（LF／HF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不同放射劑量間的比較采用重復(fù)測(cè)量的F檢驗(yàn)，用S-N-K法進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心律失常（室上性、室性）和ST-T改變比較

鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治療后，動(dòng)態(tài)心電圖中室上性心律失常（室上性早搏、室上性心動(dòng)過速）、室性心律失常（室性早搏、室性心動(dòng)過速）和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1和圖1。

表1 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后心律失常、ST-T改變發(fā)生率的比較n（%）Tab.1 Com parison of the incidences of arrhythm ias and ST-T changes in NPC patients before radiotherapy and after being exposed to radiation w ith d ifferent doses

2.2 QTd、QTcd指標(biāo)比較

鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治療后，動(dòng)態(tài)心電圖中QTd、QTcd指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2和圖2。

2.3 HRV各指標(biāo)比較

鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖中HRV各指標(biāo)的比較，（1）時(shí)域分析：SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。（2）頻域分析：TP、LF、HF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩兩比較后，VLF在3個(gè)階段放療后均低于放療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

圖1 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后心律失常、ST-T改變發(fā)生率的變化趨勢(shì)Fig.1 T rends of the incidences of arrhythm ias and ST-T changes in NPC patients before radiotherapy and after being exposed to radiation with different doses

表2 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后QTd、QTcd的比較Tab.2 Com parison of QTd and QTcd in NPC patients before radiotherapy and after being exposed to radiation with different doses

圖2 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后QTd、QTcd的變化趨勢(shì)Fig.2 Trends of QTd and QTcd in NPC patients before radiotherapy and after being exposed to rad iation w ith different doses

表3 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后24 h時(shí)域指標(biāo)比較Tab.3 Com parison of HRV indices of 24 h time dom ain in NPC patients before radiotherapy and after being exposed to radiation with different doses

表4 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量治療后24 h頻域指標(biāo)比較Tab.4 Com parison of HRV indices of 24 h frequency domain in NPC patien ts before radiotherapy and after being exposed to radiation with different doses

3 討論

本研究對(duì)鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量的放射治療后心律失常和ST-T改變發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示室上性心律失常（室上性早搏、室上性心動(dòng)過速）、室性心律失常（室性早搏、室性心動(dòng)過速）和ST-T改變的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率的變化趨勢(shì)相似（圖1）。

本研究對(duì)鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量的放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖中QTd、QTcd指標(biāo)進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但QTd、QTcd在放射劑量為15～25 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)，55～65 Gy時(shí)又恢復(fù)到治療前的水平，呈“下降→上升→下降”的變化趨勢(shì)（圖2），其可能與鼻咽癌患者初次接受放射治療后引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變，導(dǎo)致心臟局部電位變化和傳導(dǎo)異常有關(guān)［6］。隨著放射劑量增至35～45 Gy，QTd、QTcd亦先縮短后延長(zhǎng)，提示鼻咽癌患者接受初次放療后，心肌可能正處于適應(yīng)期或代償期。有研究表明，心室不同部位興奮恢復(fù)的離散程度可反映相應(yīng)心肌興奮性恢復(fù)的差異［7－8］。本研究顯示，放射劑量在55～65 Gy時(shí)心肌已進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)QTd亦回到治療前水平。這表明在交感神經(jīng)調(diào)節(jié)完成后，心肌細(xì)胞的興奮性逐漸降低，心率減慢和動(dòng)作電位復(fù)極相的鉀離子外流，并延長(zhǎng)心肌細(xì)胞復(fù)極化間期，使心肌復(fù)極化進(jìn)程趨于統(tǒng)一或穩(wěn)定［9］。此外，本研究還比較了鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量（增量）的放射治療后心律失常和ST-T改變的發(fā)生率，得出如下結(jié)論：①心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率趨勢(shì)相似（圖1），其表現(xiàn)為放射劑量在15～25 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、55～65 Gy時(shí)呈明顯上升趨勢(shì)，即呈“上升→下降→明顯上升”的變化趨勢(shì)（圖1）；②放射劑量為55～65 Gy時(shí)，QTd、QTcd已恢復(fù)到治療前的水平，此時(shí)，其室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率卻開始升高（圖1和圖2）。據(jù)文獻(xiàn)［10］報(bào)道，當(dāng)鼻咽癌患者頸部的放射治療劑量從30 Gy遞增至55 Gy時(shí)，其血管損傷的發(fā)生率亦隨之上升。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大腦島葉皮質(zhì)下中樞損傷也將導(dǎo)致腦源性心臟自主神經(jīng)功能紊亂。在正常情況下，大腦通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌機(jī)制對(duì)心血管和自主神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，其中自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)作用在于影響細(xì)胞膜的離子通道，從而影響心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位、改變心肌的電生理特性及影響心臟的電活動(dòng)，引起嚴(yán)重的心律失常。據(jù)楊寶平等［11］報(bào)道，QT間期受自主神經(jīng)的重要調(diào)節(jié)；切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和興奮迷走神經(jīng)能使QT間期延長(zhǎng)，表明QT間期在某種程度上可作為自主神經(jīng)興奮性、室性心律失常和猝死危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因子。QT間期主要反映中層心?。∕細(xì)胞）的激動(dòng)時(shí)間［12］，QTd則反映M細(xì)胞復(fù)極的空間異質(zhì)性，評(píng)價(jià)心室復(fù)極的局部差異［13］。心室肌復(fù)極不均一程度的加深會(huì)引起QTd增大，使得相鄰心肌復(fù)極時(shí)間差異增大、心肌細(xì)胞不應(yīng)期差距顯著，形成大小不同的折返徑路，是引起室性快速心律失常的最重要因素；心電的不穩(wěn)定區(qū)域的增加為折返的形成提供了重要條件，心室內(nèi)折返時(shí)間和折返徑路的多變性往往可誘發(fā)室性心動(dòng)過速等惡性心律失常。

目前認(rèn)為HRV分析作為評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活性、均衡性及其相關(guān)的病理狀態(tài)的無創(chuàng)檢測(cè)方法，其應(yīng)用價(jià)值已在自主神經(jīng)活動(dòng)與多種心血管疾病和非心血管疾病之間的關(guān)系評(píng)價(jià)中得到肯定［5］。本研究對(duì)鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量的放射治療后動(dòng)態(tài)心電圖24 h HRV時(shí)域、頻域指標(biāo)進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示時(shí)域各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頻域指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)中VLF在3個(gè)階段放療后均顯著低于放療前（P＜0.05），提示鼻咽癌患者放療后可能影響了體溫調(diào)節(jié)、腎素血管緊張素系統(tǒng)及體液因子等因素的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)，引起交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，影響交感－迷走神經(jīng)之間的均衡性，從而影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)。本研究還發(fā)現(xiàn)隨著放射劑量的逐漸增加，VLF的降低更加顯著，提示心臟自主神經(jīng)活性的改變與放療照射劑量有關(guān)。可能的原因是鼻咽癌患者在放射治療期間，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免地對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)和功能造成損傷［14］，因此，有可能直接累及丘腦及丘腦下部或間接刺激下丘腦和腦干以下自主神經(jīng)中樞，導(dǎo)致垂體、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)、兒茶酚胺分泌增加等，從而使心臟自主神經(jīng)功能紊亂［15］。

綜上所述，鼻咽癌患者在放射治療中，隨著放射劑量的增加，HRV分析中頻域指標(biāo)VLF顯著降低，提示與血管壓力感受性反射而引起的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)，其導(dǎo)致自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力下降，影響交感－迷走神經(jīng)平衡，從而使交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，增加了發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。另外，QTd、QTcd指標(biāo)及心律失常（室上性、室性）、ST-T改變的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因已在前期論文［16］中給予了說明。但依觀察所見，QTd、QTcd指標(biāo)在放射劑量為15～25 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)、55～65 Gy時(shí)恢復(fù)到治療前水平。室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率走勢(shì)相似，即放射劑量為15～25 Gy時(shí)呈上升趨勢(shì)、35～45 Gy時(shí)呈下降趨勢(shì)、55～65 Gy時(shí)呈明顯上升趨勢(shì)。這提示患者在受到低劑量及高劑量放療后亦出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能異常，并影響心肌的復(fù)極，造成室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率升高。因此，對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行HRV、QTd分析均能了解放射所致的心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變，并間接評(píng)價(jià)放射性心臟自主神經(jīng)功能，為臨床治療提供重要依據(jù)。

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Changes of ambulatory electrocardiography，QT dispersion，and heart rate variability in naso- pharyngeal carcinom a patients after radiotherapy

Zhang qin1，Zhang yali1，He ning2，Lu jinlong2，Tian xiaofen1，Chen xiaojie1，Wu jie1，Li ling1，Qin guowei1
（1.Department of Electrocardiogram，2.Department of Otolaryngology head and neck，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning Guangxi530021，China）

Objective To investigate the changes of ambulatory electrocardiography（AECG），QT dispersion（QTd），and heart rate variability（HRV）in patients with nasopharyngeal carcinoma（NPC）after radiotherapy.M ethods Before and after 3 stages of radiotherapy with different doses（15－25 Gy，35－45 Gy，and 55－65 Gy，respectively），40 cases with NPC underwent AECG monitoring and were observed the changes of AECG，QTd，corrected QT dispersion（QTcd），and HRV indices of time domain and frequency domain caused by radiotherapy.Results By comparingeach index of AECG before and after 3 stages of radiotherapy in NPC patients，we found that：（i）therewas no statistically significant difference in the incidences of supraventricular arrhythmia，ventricular arrhythmia，and ST-T changes（P＞0.05）；between QTd and QTcd，there was no statistically significant difference（P＞0.05）；in the HRV analysis，there was no statistically significant difference either in time domain indices of SDNN，rMSSD，and pNN50 or frequency domain indices of TP，LF，HF and LF／HF（P＞0.05）.Paired-comparison implied that VLF value after the 3 stages of radiotherapy was significantly lower than that before the treatment，and the differencewas statistically significant（P＜0.05）.Conclusion （i）The trend of the incidence ventricular arrhythmia was similar to thatof ST-T changes，which showed an uptrend at a radiation dose of15－25 Gy，a downtrend at a radiation dose of 35－45 Gy，and a strong uptrend ata radiation dose of 55－65 Gy.（ii）The indices of QTd and QTcd exhibited a downtrend at a radiation dose of 15－25 Gy，an uptrend ata radiation dose of35－45 Gy，and recovered to pretherapeutic level at a radiation dose of 55－65 Gy.（iii）Among the HRV indices，the higher the radiation dosewas，themore significantly VLF decreased.It hints that radiotherapy on NPC patients affects long-term regulating of body temperature，renin-angiotensin system and humoral factors，enhances sympathetic nerve activity，influences sympathetic nerve-vagus equilibrium，and thus impacts the regulating of autonomic nerve and results in abnormal ECG.

nasopharyngeal carcinoma；radiotherapy；ambulatory electrocardiography；QT dispersion；heart rate variability

R739.6；R540.41

A

1008－0740（2014）04－0236－05

2014－07－20）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.003

廣西衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題（桂衛(wèi)重2011117）；廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（Z2011428）；廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（桂科自0728085）

530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科（張琴，張雅莉，田曉芬，陳曉婕，吳潔，李玲，秦國偉），耳鼻咽喉頭頸腫瘤科（何寧，陸錦龍）

張琴，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事放射性損傷與心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的研究，E-mail：zhangqin82324＠163.com